Печень является ключевым органом в метаболизме меди, в гепатоците синтезируются медьсодержащие и медьтранспортные белки. Печень является для меди и основным экскреторным органом, и очевидно, что заболевания печени вызывают нарушения метаболизма.
Нарушения метаболизма меди имеют как генетическую, что лежит в основе болезни Менкеса, Вильсона-Коновалова (БВК), так и приобретенную природу.
Однако число данных литературы, касающихся изменения уровня меди при хронических заболеваниях печени, ограничено. Проблема нарушения обмена меди у больных хроническими заболеваниями печени, и в первую очередь циррозами, может представлять значительный научный и практический интерес. По данным морфологических исследований [1], гранулы меди определяются при хроническом активном гепатите в 17,2%, алкогольном фиброзе с дольковой дезорганизацией в 22%, небилиарном циррозе печени в 28%, лекарственно-индуцированном холестазе в 15% случаев. Японские исследователи выявили прямую достоверную корреляционную взаимосвязь содержания меди в ткани печени и степени фиброза при хроническом вирусном гепатите С [2]. Накопление меди в ткани печени выявляется при хронических заболеваниях печени, сопровождающихся холестазом: первичном билиарном циррозе (ПБЦ), первичном склерозирующем холангите (ПСХ) [3]. По мнению E. Sumithran и соавт. [4], выявление гранул меди в ткани печени помогает отличить хронические билиарные заболевания печени от острых воспалительных, в том числе сопровождающихся холестазом, ПБЦ от хронического активного гепатита, первичные опухоли печени от метастазирования в печени опухолей других локализаций. Показано, что уровень меди и церулоплазмина в сыворотке крови выше [5] при развитии гепатоцеллюлярной карциномы по сравнению с циррозами печени и может использоваться как маркер гепатоцеллюлярной карциномы, особенно когда опухоль не удается выявить при помощи исследования альфа-фетопротеина. Одним из наиболее распространенных заболеваний, ассоциированных с накоплением в печени меди, является алкогольное поражение печени [6]. Уровень меди коррелирует с фиброзом печени (по морфометрическим данным), по мнению F. Rodriguez-Moreno и соавт. [7], повышенная экскреция меди с мочой ассоциируется с тяжестью цирроза, плохим прогнозом на выживаемость больных и может служить независимым фактором риска смертности при алкогольном циррозе печени.
В связи с этим целью нашей работы было изучение распространенности нарушений обмена меди среди больных с хроническими заболеваниями печени.
Материалы и методы
В исследование были включены больные с хроническими заболеваниями печени, находившиеся на лечении в 1-м и 2-м гепатологических отделениях ЦНИИГ в период с 2006 по 2008 г. Исследование содержания меди в крови и моче было проведено у 162 больных.
Распределение больных по этиологическому фактору, явившемуся причиной хронического заболевания печени, представлено на рисунке
.
Из 162 больных, включенных в исследование, у 67 (42%) причиной хронического заболевания печени было злоупотребление алкоголем. У 42% из них развился хронический алкогольный гепатит (АГ), у 58% — алкогольный цирроз печени (АЦП).
У 54 (33%) больных хроническое заболевание печени развилось в результате вирусной инфекции (вирус гепатита С и/или вирус гепатита В). У 61% из них был диагностирован хронический вирусный гепатит (ХВГ) и у 39% — цирроз печени вирусной этиологии (ЦПВ). У 21 (12%) больного на основании данных клинического, лабораторного и инструментального обследований установлен ПБЦ и у 21 (13%) больных — БВК (гепатолентикулярная дистрофия).
Клиническая и гендерная характеристика обследованной группы больных представлена в табл. 1
.
Средний возраст обследованных больных составил 46,5 года, в обследованных подгруппах средний возраст больных колебался от 39,3 года в группе больных с БВК до 57 лет в группе больных с ПБЦ, больные этой группы были достоверно старше (р
<0,05), чем больные с АГ и БВК. Между другими подгруппами достоверной разницы в возрасте не было.
Среди обследованных больных соотношение женщин и мужчин было примерно равным, 47 и 53% соответственно. Достоверно чаще встречались женщины в подгруппе больных с ПБЦ (р
<0,001), а в подгруппе больных с ХВГ чаще встречались мужчины (
р
=0,004). В остальных подгруппах больных достоверной разницы в соотношении мужчин и женщин не отмечено.
Такие осложнения основного заболевания, как ВРВП, асцит, печеночная недостаточность (ПН), печеночная энцефалопатия (ПЭ), в основном наблюдали у больных с АЦП и ЦВП, у больных с ПБЦ и БВК они встречались реже, а у больных с вирусным гепатитом и АГ таких осложнений не отмечено. ВРВП достоверно чаще имели место у больных с АЦП и ЦПВ, чем у больных с ПБЦ и БВК (р
<0,05). Асцит у больных с АЦП встречался чаще, чем у больных с ЦПВ и ПБЦ, но достоверной разницы не было. Также больные с АЦП чаще, но не достоверно, имели более тяжелую степень ПН по Чайлд-Пью, чем больные ЦПВ (
р
=0,066). У больных с БВК и ПБЦ достоверно реже отмечена ПН по Чайлд-Пью класса В (
р
<0,05).
ПЭ диагностирована у 5% обследованных больных, чаще всего у больных с АЦП, но достоверной разницы с больными других подгрупп не было.
В план обследования включены оценка жалоб, анализ данных анамнеза, объективного статуса, лабораторные и инструментальные методы исследований. Приверженность к употреблению алкогольных напитков исследовали с помощью вопросника :AGE Европейской гастроэнтерологической ассоциации.
Всем больным проводили общеклинические и лабораторные исследования. Для верификации диагноза проводили опрос, осмотр с целью выявления больших и малых печеночных признаков (тремор, телеангиэктазии, гепато- и спленомегалия, расширение подкожных вен живота, асцит, периферические отеки и др.). Осуществляли клинический анализ крови (уровни гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и др.). Функциональное состояние печени оценивали по активности аланиновой (АлАТ) и аспарагиновой (АсАТ) аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (ЩФ), γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП), амилазы, содержанию билирубина, холестерина, глюкозы, общего белка, белковых фракций, креатинина, мочевины, протромбина сывороточного железа с помощью автоматического биохимического анализатора Olimpus и реактивов *.
В сыворотке крови у всех обследованных определяли маркеры гепатитов — HBsAg, H:VAb IgG, альфа-фетопротеин.
Для верификации ПБЦ все больные были обследованы на наличие антимитохондриальных антител, а при необходимости проводили биопсию печени. Для подтверждения диагноза БВК больные были обследованы у окулиста и невролога.
С целью уточнения степени поражения печени и выраженности портальной гипертензии проведены ультразвуковое исследование органов брюшной полости, допплерографическое исследование сосудов брюшной полости с помощью аппарата Sony RTX 200, эзофагогастродуоденоскопия (с помощью аппарата Fudjinon с оценкой степени варикозно-расширенных вен пищевода и желудка по классификации Шерцингера). Для оценки состояния обмена меди у больных с хроническими заболеваниями печени определяли уровень меди в крови и суточной моче и уровень церулоплазмина в крови. Для определения концентрации меди в сыворотке крови использовали коммерческие наборы реактивов , исследование проводили на автоматическом биохимическом анализаторе Olimpus.
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли при помощи прикладных статистических программ Statistica 6.0 и Биостат. Уровень значимости ошибки (вероятность ошибки I рода) считали достоверным при α≤0,05, при чувствительности (вероятности ошибки II рода) &Bgr;=0,8. Анализ разницы полученных результатов проводили для количественных параметров с помощью критерия t, для множественных сравнений — критерия t в модификации Ньюмена-Кейлса, достоверность разницы качественных показателей оценивали по c2 или критерию Фишера. Для выявления взаимосвязей проводили регрессионный анализ с расчетом коэффициента корреляции по Пирсону.
АНАЛИЗ НА МИКРОЭЛЕМЕНТЫ И ВИТАМИНЫ
Анализы на содержание микроэлементов и витаминов: показания к назначению, норма и причины отклонений
Витамины и микроэлементы — это вещества, обеспечивают все без исключения процессы жизнедеятельности в организме. Микроэлементы — биологически значимые неорганические элементы, содержащиеся во всех живых организмах в минимальных количествах — 0,001% от массы тела. Эти вещества часто путают с витаминами. Однако последние относятся к органическим веществам, хотя по значимости для организма они не менее важны. Микроэлементы и витамины в совокупности участвуют во всех процессах жизнеобеспечения, а их недостаток или чрезмерный избыток приводит к опасным патологическим изменениям. Чтобы вовремя выявить дефицит тех или иных биологически активных веществ, необходимо сдать специальный анализ на витамины и микроэлементы.
Нередко можно заметить, как организм, посредством желания употребить определенные продукты, регулирует внутренний баланс необходимых ему веществ. Но, чтобы с большей достоверностью узнать о внутреннем состоянии, можно сделать анализ крови на витамины и микроэлементы.
МИКРОЭЛЕМЕНТЫ И ВИТАМИНЫ
Микроэлементы причисляются к неорганическим веществам, содержание которых в организме составляет около 4% от всей массы человеческого тела. Микроэлементы разделяются на металлы и неметаллы (галогены). Поступают они в организм с пищей, водой, воздухом, а некоторые органы обеспечены собственными запасами этих биологически значимых веществ.
Витаминами называются низкомолекулярные органические вещества. Многие из этих органических соединений имеют отношение к коферментам либо их предшественникам. Организм получает витамины из пищи и окружающей среды. Ежедневная потребность в витаминах мала, но поступление этих веществ должно быть регулярным. Потому как практически все необходимые для жизнеобеспечения витамины не синтезируются организмом, а поступают извне.
Дефицит витаминов и микроэлементов особенно опасен в период формирования эмбриона и для растущего организма, потому что это приводит к недоразвитию органов и систем. Для взрослого человека, у которого все структуры организма сформированы, недостаточность какого-либо витамина и минерала не так критична. Но со временем, систематическое отсутствие какого-либо вещества, приводит к разбалансировке некоторых процессов жизнедеятельности. А если не восстановить вовремя нехватку определенных витаминов и микроэлементов, требующихся организму, то со временем это может привести и к развитию патологий.
Каких витаминов не хватает в крови легко можно установить, проведя лабораторные исследования. В анализах на витамины и микроэлементы, проанализированных лечащим врачом, будет указан перечень значений каждого исследуемого вещества. Что даст полномасштабную картину витаминно-минерального баланса в организме
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ
Для определения содержания витаминов и минеральных веществ в организме назначаются различные исследования.
В качестве биоматериала может использоваться цельная кровь или ее сыворотка, волосы, ногти, моча. Тест на витамины, занимает 1 рабочий день, а вот комплексный анализ на микроэлементы — до 6 рабочих дней. Если исследование предполагает взятие крови, то на прием в лабораторию стоит прийти утром и натощак (после 8-часового ночного голодания). Для предоставления к исследованию волос и ногтей необходимо ознакомиться со специальными инструкциями (их обычно предоставляют в лаборатории перед сдачей анализа), так как процесс их сбора требует соблюдения многих нюансов.
В КАКИХ СЛУЧАЯХ НЕОБХОДИМ АНАЛИЗ КРОВИ
Комплексный анализ крови на витамины и минеральные вещества сдавать нужно в следующих ситуациях:
- В период планирования, вынашивания и кормления грудью ребенка.
- Женщине после завершения процесса вскармливания грудью ребенка.
- Представительницам слабого пола, склонным к обильным менструациям.
- Детям в фазе активного роста.
- Подросткам во время полового созревания.
- Лицам, придерживающихся строгих диет.
- Людям, занятым на тяжелых и вредных производствах.
- Всем кто проживает в экологически не благоприятной зоне.
- Тем, кто подвержен хроническими патологиям.
- Пациентам после химиотерапии.
- Индивидуумам, подверженным постоянным стрессам.
- В весенние и зимние месяцы.
- Пожилым людям.
Анализ крови на микроэлементы и витамины требует определенной подготовки:
- Потребуется прийти в лабораторию заранее, чтобы привести в порядок эмоциональное (отдохнуть после дороги) и физическое (успокоить пульс, давление) состояние.
- С момента последнего приема пищи должно пройти не менее восьми часов.
- С утра разрешается пить воду, немного и обязательно только чистую безо всяких добавок.
- В течение примерно недели запрещается прием любых содержащих спирт напитков, это касается как алкогольной, так и аптечной продукции.
- В день сдачи анализа крови на минералы и витамины желательно воздерживаться от курения.
- Чтобы сдать анализ крови правильно и получить достоверный результат, нельзя совмещать дни посещения лаборатории и физиотерапевтических (аппаратных) процедур.
- Лаборанта или лечащего доктора необходимо оповестить, если проводится медикаментозная терапия. Скорей всего прием лекарств потребуется приостановить на время забора крови для исследования уровня витаминов и минералов в организме.
Получить искаженные результаты обследования реально, если человек находится в состоянии сильных эмоциональных переживаний. Интенсивные физические нагрузки также не самым благоприятным образом сказываются на составе крови. Это касается не только людей, занимающихся тяжелым физическим трудом, но также и спортсменов.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Современной медицине достоверно известен перечень, состоящий из 13 витаминов (водо- и жирорастворимые) и 16 микроэлементов. Из числа микроэлементов девять веществ имеют статус незаменимых. К жизненно важным микроэлементам относятся: I (йод), Fe (железо), Mn (марганец), Co (кобальт), Mo (молибден), Cr (хром), Se (селен), Zn (цинк), Cu (медь). В крови норма каждого из веществ должна присутствовать постоянно. При сбое нормальных показателей витаминов или минералов в сторону уменьшения либо увеличения, начинают развиваться патологии в тех органах и системах, за которые ответственны те или иные полезные частицы.
Патологии при недостатке витаминов и микроэлементов:
- Дисбактериоз;
- Склонность к малокровию, различные виды анемии;
- Слабость иммунной системы;
- Лишний вес;
- Развитие диабета;
- Потеря волосяного покрова на голове;
- Заболевания кожных покровов;
- Расстройство процесса пищеварения;.
- Патологии костей и суставов;
- Сердечно-сосудистые заболевания;
- Нарушение нервной системы (центральной и периферической) ;
- Заторможенное развитие у детей;
- Ослабление половой и репродуктивной функции.
Это лишь не полный перечень патологий, возникающих в результате дефицита полезных веществ. Особенно выражена клиническая картина недостаточности витаминов и минералов, если у человека наблюдается склонность к кровотечениям, а также после химиотерапии. Эта процедура, направленная на уничтожение злокачественных клеток, наносит огромный урон и всему организму. Поэтому после химиотерапии для восстановления баланса витаминов и микроэлементов потребуется прием специальных комплексов и вдобавок фруктов и овощей. Но не только для восстановления после химиотерапии рекомендован усиленный прием минерально-витаминных комплексов. Диета, а также прием препаратов, с определенным содержанием витаминов и микроэлементов, в зависимости от конкретной потребности того или иного вещества, показан во многих случаях.
Зачастую врачи и сами пациенты не связывают заболевания с нехваткой каких-либо элементов, а ведь подобную проблему достаточно легко устранить, всего лишь изменив диету или назначив соответствующие витаминно-минеральные комплексы. Однако прежде чем бежать в аптеку, следует сдать анализ на витамины и микроэлементы и отправиться с его результатами к лечащему врачу, который сможет квалифицированно подобрать те или иные витаминно-минеральные добавки либо назначить правильную диету.
МИКРОЭЛЕМЕНТЫ В СЫВОРОТКЕ И ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ: СКРИНИНГ
Кобальт — компонент витамина B12, необходимого для синтеза ДНК, процессов кроветворения, функционирования нервной системы. Дефицит кобальта может привести к таким серьезным заболеваниям, как пернициозная анемия, фуникулярный миелоз, мегалобластная анемия. Определение кобальта играет важную роль при дифференциации В12-дефицитной анемии от фолиево-дефицитной. Избыток кобальта, наоборот, оказывает токсическое действие на организм и возникает, как правило, при работе на вредных производствах. Норма содержания кобальта в сыворотке крови 0,00045–0,001 мкг/мл.
Медь — металл, суточная потребность в котором составляет 2 мг в день. Метаболизм меди происходит, главным образом, в печени. Элемент является структурным компонентом многих ферментов и важных белков. Нехватка меди приводит к нарушению пигментации волос и кожи, анемии, остеопорозу, поражениям костей и суставов. При избытке меди возникает отравление, сопровождающееся тошнотой, рвотой, жидким стулом.
Норма присутствия меди в сыворотке крови:
- мужчины 0,75–1,5 мкг/мл;
- женщины 0,85–1,8 мкг/мл.
Молибден — данный микроэлемент входит в состав некоторых металлоферментов, которые участвуют в процессах метаболизма. Молибден попадает в организм с пищей — он содержится в орехах, бобовых и зерновых культурах. В организме концентрируется в основном в костях, почках и печени. Дефицит молибдена в медицинской практике описан только в условиях продолжительного искусственного парентерального питания. Отравления молибденом не описаны. Референсные значения содержания в крови 0,0004–0,0015 мкг/мл.
Селен — элемент, который особенно важен для тиреоидной функции (работы щитовидной железы). Он входит в состав йодтирониндейодиназы — фермента, который превращает неактивный гормон тироксин (Т4) в активный 3-йодотиронин (Т3). Кроме того, селен необходим для нормальной работы иммунной, репродуктивной, сердечно-сосудистой и нервной систем. Селен — природный антиоксидант, который применяется в косметических средствах. Дефицит селена может приводить к психическим нарушениям, способствовать увеличению вирулентности вирусов и снижению защиты организма от некоторых видов рака. В избыточных количествах селен токсичен. Избыток может быть связан с работой на вредном производстве и произвольным приемом препарата. Норма в сыворотке крови 0,07–0,12 мкг/мл.
Цинк — второй по распространенности элемент в организме после железа. Входит в состав более 300 металлоферментов, играет ключевую роль в синтезе белка и нуклеиновых кислот. В пище цинк в основном связан с белками, наиболее доступным считается в красном мясе и рыбе. Недостаток цинка является следствием рациона питания с низким содержанием животных белков. Кроме того, абсорбцию цинка могут снижать добавки железа. Симптомы дефицита цинка не являются специфичными, поэтому он диагностируется главным образом с помощью анализа на микроэлементы. Норма содержания цинка в крови 0,75–1,50 мкг/мл.
Марганец — элемент, который участвует в процессах образования соединительной ткани и костей. Связан с механизмами роста, репродуктивными функциями, метаболизмом углеводов и липидов. Как правило, марганец поступает в организм в небольших количествах, а его нехватка может привести к деминерализации костей. Низкий уровень марганца характерен для таких заболеваний, как рассеянный склероз, витилиго, сахарный диабет и пр. Избыток марганца проявляется невротическими синдромами, повышенной утомляемостью, рахитом, гипотиреозом. Хроническое отравление марганцем характерно для некоторых профессий — например, для литейщиков, сварщиков, минёров, рабочих некоторых специфических производств. Референсные значения в анализе (цельная кровь) на микроэлементы 0,007–0,015 мкг/мл.
На заметку
Отдельно в списке микроэлементов стоят такие микроэлементы, как йод и железо, о свойствах и важности которых большинство наших соотечественников знают не понаслышке, а потому мы не будем на них останавливаться подробно. Определение уровня железа в сыворотке входит в расширенный анализ на биохимию крови вместе с кальцием, калием, натрием и хлором. Для определения содержания йода используются волосы, моча и ногти.
ВИТАМИНЫ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
О пользе витаминов большинству людей известно гораздо больше, чем о микроэлементах. Витамины обознаются буквами латинского алфавита. Некоторые из них являются самостоятельными веществами, а некоторые представляют собой целый комплекс веществ (витамины группы B). На данный момент самыми изученными считаются витамины A, B, C, D и E. Витамины C и B относятся к водорастворимым, витамины A, D, E называются липовитаминами, то есть являются жирорастворимыми.
Хронический недостаток указанных витаминов приводит к серьезным последствиям. Например, суточная потребность в витамине A составляет 900 мкг для взрослых, а его дефицит приводит к развитию «куриной слепоты». В то же время переизбыток этого биологически активного вещества опасен и может нарушить развитие плода, вызвать интоксикацию организма. Недостаток витаминов группы B связан со многими кожными заболеваниями, расстройствами психики, метаболическими нарушениями, ослаблением зрения и памяти, выпадением волос, болями в суставах и дисфункцией печени. Дефицит витамина C является причиной цинги, кровоточивости десен и носовых кровотечений. Недостаток витамина D приводит к развитию рахита и остеомаляции (размягчение костей). Нехватка витамина E является причиной нервно-мышечных нарушений, миопатии и анемии.
Самые распространенные анализы на витамины связаны с содержанием витаминов D, B12 (цианокобаламин) и B9 (фолиевая кислота). Для исследования используется сыворотка крови. Нормы содержания:
- D — 25–80 нг/мл;
- B12 — 187–883 нг/мл;
- B9 — 3,1–20,5 нг/мл.
Итак, анализы на микроэлементы могут быть комплексными или выполняться в качестве отдельных исследований. Комплексный анализ является более показательным, и рекомендован для регулярного проведения с целью профилактики дефицита определенного набора микроэлементов и витаминов. Исследования на отдельные элементы назначает врач для уточнения причин некоторых заболеваний. Помните, что такие распространенные явления, как усталость, сонливость, депрессия, нарушения сна, ломкость волос и ногтей могут быть следствием недостатка витаминов или минералов.
Результаты и обсуждение
Средний уровень меди в крови составлял 18,1±0,52 мкмоль/л. Среднее значение составляло 0,41±0,01 мкмоль/сут, медиана и значение содержания меди в моче на 16-й и 84-й процентили — 0,38 (0,29-0,47) мкмоль/сут. Среднее содержание церулоплазмина в крови больных обследованной группы составляло 47,3±1,44 мг/дл, медиана и значения церулоплазмина на 16-й и 84-й процентили — 48,2 (25-65) мг/дл.
Показатели содержания меди в крови и моче, церулоплазмина в крови у мужчин и женщин достоверно не отличались. Также не отмечено достоверной корреляции этих показателей с возрастом больных. Следовательно, ни возраст, ни пол больных не влияли на показатели меди и церулоплазмина. Значения меди в крови и моче и церулоплазмина в крови зависели от этиологии заболевания, что подтверждалось значениями данных показателей в зависимости от этиологической причины заболевания (табл. 2
).
Значительно и достоверно от всех групп больных отличалась подгруппа больных с БВК. В этой подгруппе отмечено самое большое снижение уровня меди в крови при самом низком содержании церулоплазмина и повышении более чем в 2 раза по сравнению с другими подгруппами выделения меди с мочой. Такие лабораторные показатели обмена меди в целом соответствуют состоянию обмена меди при данном заболевании. Только в данной подгруппе больных отмечены изменения средней концентрации меди в крови и моче и уровня церулоплазмина, отличные от нормальных значений.
Уровень меди в крови у остальных больных колебался от 17,0 мкмоль/л в группе больных с АГ до 24,5 мкмоль/л в группе больных с АЦП. Уровень меди в крови у больных с АЦП был достоверно выше, чем у больных остальных подгрупп, за исключением больных с ЦПВ. У больных с ЦПВ уровень меди в крови был достоверно выше, чем у больных с хроническим гепатитом вирусной или алкогольной этиологии и больных ПБЦ.
Содержание меди в моче достоверно не изменялось в зависимости от этиологии, за исключением больных с БВК.
Самая высокая концентрация церрулолазмина в крови отмечена у больных с ПБЦ, она была достоверно выше концентрации церулоплазмина у больных других подгрупп. Самая низкая концентрация церулоплазмина, как уже отмечалось, была характерна для больных с БВК. Содержание церулоплазмина в крови в остальных подгруппах больных достоверно не различалось.
Таким образом, выявленные нами различия в содержании исследуемых параметров у больных с различными нозологическими формами болезни печени, отсутствие нормального распределения меди в моче и церулоплазмина в крови позволяют предположить наличие разнонаправленных изменений в обмене меди у обследованной группы больных. В связи с этим был проведен анализ состояния обмена меди у больных в подгруппах в зависимости от этиологического фактора, вызвавшего хроническое заболевание печени.
Средний уровень меди у больных с хроническими заболеваниями печени (за исключением БВК) составил 19,1±0,45 мкмоль/л и был почти в 3 раза выше, чем у больных с БВК (р
=0,0007). Средние значения меди в крови были наиболее высокими у больных с циррозами печени и не зависели от этиологии, разница значений была достоверна. Значения уровня меди в крови выше нормальных физиологических показателей отмечены у 10 (14,9%) больных с АЦП, 5 (9,3%) больных с поражением печени вирусной этиологии и у 2 (10%) больных с ПБЦ, достоверной разницы во встречаемости гиперкупрумемии между группами не было.
Повышение уровня меди в плазме крови также отмечали и другие исследователи: при ХВГ [8, 9], при острых гепатитах [10], у больных с ПБЦ [11], ПСХ [3]. По мнению P. Berresford [6], алкогольный цирроз — наиболее типичное распространенное заболевание, ассоциированное с накоплением в печени меди. По их данным, накопление меди выявлялось в печени у больных циррозом печени и не выявлялось у больных алкогольной болезнью без поражения печени.
F. Rodriguez-Moreno и соавт. [7] установили также, что алкогольное повреждение печени влияет на содержание в печени железа, цинка, меди и марганца.
Снижение уровня меди в крови ниже нормы отмечено только у 1 больного с АГ. В группе больных с БВК только у 2 больных определено нормальное содержание меди, в остальных случаях у 90% больных оно было ниже нормы. Таким образом, именно снижение уровня меди в крови являлось одним из отличий в лабораторной картине изученных нами заболеваний по сравнению с показателями больных с БВК. Чувствительность и специфичность данного показателя для диагностики БВК составили 95 и 24% соответственно.
Следующим изученным показателем был уровень меди в моче. Ни у одного больного суточная экскреция меди в моче не выходила за границы нормальных значений, за исключением больных с БВК. Значения были выше нормы у 13 (62%) больных с БВК. Средний уровень меди в моче у больных хроническими заболеваниями печени составил 0,37±0,007 мкмоль/сут и был достоверно ниже, чем у больных БК (р=0,026).
У больных с АЦП (r
=-0,61;
p
=0,02) и БВК (
r
=-0,57;
p
=0,007) отмечена обратная корреляционная зависимость между уровнем меди в крови и моче. Такая тенденция свидетельствовала о том, что для больных с БВК уменьшение содержания меди в крови не связано с увеличением выделения меди с мочой. У больных с АЦП гиперкупрумемия не сопровождается увеличением выведения меди с мочой.
У больных с вирусными циррозами (r
=0,66;
p
=0,001), АГ (
r
=0,41;
p
=0,02) уровень меди в крови в прямую взаимосвязан с уровнем меди в моче. У больных с ПБЦ отмечена такая же тенденция, но при недостоверной значимости коэффициента корреляции (
r
=0,41;
p
=0,075).
Было также проанализировано диагностическое значение увеличения меди в моче для диагностики БВК. Специфичность и чувствительность превышения суточной экскреции меди с мочой составляет 61 и 50% соответственно.
Одним из важнейших компонентов обмена меди является переносящий его белок — церулоплазмин. Церулоплазмин является также белком острой фазы и повышается при воспалительных процессах различной этиологии. У больных с хроническими заболеваниями печени средний уровень церулоплазмина составил от 44,9 мг/дл у больных АГ до 65,5 мг/дл у больных с ПБЦ, и был достоверно ниже, чем у больных с БВК — 21,2 мг/дл. Только у 2 (10%) больных с этим заболеванием уровень церулоплазмина достигал нормы. Повышение уровня церулоплазмина выше нормы отмечено у 10 больных с алкогольным поражением печени, 9 больных с вирусным поражением печени и 14 больных с ПБЦ. Таким образом, повышение уровня церулоплазмина достоверно чаще наблюдали у больных с ПБЦ, чем у больных с алкогольным поражением печени (χ2=8,4; р
=0,004) и больных с вирусным поражением печени (χ2=4,32;
р
=0,032). Между уровнем церулоплазмина и меди в крови отмечена прямая и достоверная корреляционная зависимость только у больных с циррозом печени алкогольной (
r
=0,53;
р
=0,01) и вирусной (
r
=0,71;
р
=0,001) этиологии. У больных с ПБЦ не отмечено взаимосвязи церулоплазмина и меди, так что, наиболее вероятно, повышение церулоплазмина у больных с ПБЦ связано с выраженностью воспалительных изменений, а не с нарушениями в обмене меди.
Одним из показателей нарушения обмена меди является наличие прямой меди в крови. Прямая медь является неблагоприятным фактором, так как может вызывать внепеченочное повреждение тканей (нервной системы, почек, сердца, суставов), а при быстром высвобождении меди возникает ферментопенический гемолиз. Это наблюдается, например, при фульминантной форме болезни.
Прямая медь в крови отмечена достоверно чаще при БВК — 19 больных, чем при вирусном поражении печени — 6 больных (χ2=39,4; р
<0,001) и алкогольном поражении печени — 25 больных (χ2=16,1;
р
<0,001). Была рассчитана диагностическая значимость обнаружения прямой меди для диагностики БВК. Специфичность и чувствительность обнаружения прямой меди составили 27 и 17% соответственно.
Для увеличения диагностической ценности данного теста были введены дополнительные условия: диагностическую ценность прямой меди рассчитывали только у больных со снижением уровня меди в крови. У обследованных нами больных с хроническими заболеваниями печени не отмечено ни одного больного со сниженным уровнем меди в крови и наличием прямой меди. Такое сочетание наблюдали только у 19 больных с БВК. Таким образом, чувствительность и специфичность обнаружения прямой меди при гипокупрумемии составляет 100%.
СПЕКТРАЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ВОЛОС НА МИКРОЭЛЕМЕНТЫ
Весьма достоверную информацию о состоянии организма дают волосы – являясь накопительным материалом, они могут долгое время сохранять информацию о веществах. Также данный вид материала достаточно устойчив к влиянию случайных факторов.
В настоящее время в медицинской науке появился новый тип диагностики состояния организма – минералограмма (или спектральный анализ волос на микроэлементы). Он позволяет выявить соотношение около 40 необходимых для здоровья веществ, а также определить степень их избытка или дефицита для подбора наиболее подходящего способа коррекции дисбаланса. Производится анализ волос на микроэлементы по запатентованному методу А. В. Скального.
Общая комплексная оценка элементного состава по Профилю МЭ10:
Выводы
У больных с хроническими заболеваниями печени основным нарушением обмена меди в отличие от БВК является повышение уровня меди в крови. Оно встречается у 9,3% больных с вирусным поражением печени, 10% больных с ПБЦ и 14,9% больных с алкогольным поражением печени.
Увеличение содержания меди в крови у больных с хроническими заболеваниями печени в отличие от больных с БВК не сопровождается увеличением суточной экскреции меди с мочой выше нормальных значений.
Наибольшую диагностическую значимость для диагностики БВК имеет обнаружение прямой меди при снижении уровня меди в крови ниже нормы (гипокупрумемия).
