Современные методы диагностики рака предстательной железы

Одно из самых частых онкологических заболеваний у мужчин в зрелом возрасте — рак простаты. Поводом обратиться в медицинское учреждение за помощью считают следующие симптомы:

• проблемы с мочеиспусканием (примеси крови, боль, жжение, ощущение неполного опорожнения, недержание и пр.);
• частые позывы сходить в туалет в ночное время;
• нарушение эрекции, изменение внешнего вида эякулята и т.д

Первым делом специалист проведет пальцевое ректальное исследование, назначит анализ крови на ПСА (простатический специфический антиген). Повышенный уровень данного биохимического маркера свидетельствует о возможном онкологическом заболевании или доброкачественном новообразовании (аденоме), воспалительном процессе (простатите) в предстательной железе. Важную роль в эффективном лечении играет ранняя диагностика. МРТ при раке простаты помогает провести дифференциацию патологии и других нарушений. Процедура способна подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз, поставленный врачом.

Может ли МРТ определить рак простаты?

Во время магнитно-резонансной томографии делают послойные снимки органа малого таза. В результате получают изображение интересующей области в разных плоскостях. МРТ при раке предстательной железы помогает своевременно:

• определить наличие опухолей, метастазов;
• оценить тяжесть поражения;
• проследить вовлеченность уретры, семенных пузырьков, мочевого пузыря, лимфатических узлов, стенки прямой кишки и окружающих тканей в патологический процесс.

Процедуру выполняют с контрастным веществом, что позволяет повысить точность визуализации органа. Благодаря использованию индикатора проводят дифференциацию рака и других патологий органов малого таза мужчин. Если новообразование находится в переднем отделе периферической зоны железы, то рассмотреть его возможно только при магнитно-резонансной томографии.

Стадии ДГПЖ

ДГПЖ 1 – стадия компенсации — предстательная железа 30 и более см3 в объёме, симптомы со стороны мочевого пузыря отсутствует или минимально выражены. Из-за небольшого сдавления мочеиспускательного канала мышца-детрузор в стенке мочевого пузыря гипертрофирована, но полностью справляется с его опорожнением.

ДГПЖ 2 – стадия субкомпенсации — простата увеличивается, сдавление уретры нарастает, мышечная стенка мочевого пузыря перестаёт справляться с полным изгнанием мочи, её гипертрофия сменяется гипотрофией, истончением. Неполное мочеиспускание — в мочевом пузыре остаётся >80 мл остаточной мочи. Затруднение отведения мочи вызывает её застой и расширение вышестоящих отделов – мочеточников, чашечек и лоханок почек. Постепенно развивается почечная недостаточность.

ДГПЖ 3 – стадия декомпенсации – невозможность опорожнить переполненный мочевой пузырь, так как его растянутая мышца-детрузор уже не способна к сокращению. В то же время происходит капельное подтекание мочи. Она самопроизвольно выдавливается по каплям из мочевого пузыря в уретру за счёт постоянного поступления из почек. Возникает реальная угроза острой задержки мочи – невозможности опорожнения мочевого пузыря при непреодолимом желании помочиться. Эта ситуация требует экстренной хирургической помощи.

Что показывает МРТ при раке простаты?

Во время обследования наблюдают следующие патологические состояния простаты:

• симметричное разрастание органа, при котором контуры железы равномерно расширены (признаки доброкачественной гиперплазии);
• увеличение простаты с нечеткими границами (простатит);
• одиночное или множественные новообразования с точечной локализацией (опухолевый процесс).

Нормальное состояние мочеполовой системы мужчин характеризуется ровной капсулой предстательной железы и семенников, отсутствием явных признаков разрастаний окружающих тканей.

МРТ предстательной железы (простаты): как делается, что видно на снимках

ЧТО ТАКОЕ МРТ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Предстательная железа, или простата – мужской орган, расположенный под мочевым пузырем и окружающий мочеиспускательный канал (уретру). МРТ простаты – метод диагностики, выполняющийся с помощью магнитно-резонансного томографа и позволяющий получить детальные изображения предстательной железы. МРТ используется в первую очередь для оценки изменений простаты при раке и определения распространенности опухоли, а также для диагностики инфекций, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, кист и врожденных аномалий. Исследование может выполняться с эндоректальной катушкой, помещаемой в прямую кишку, а также с контрастным усилением, когда пациенту в вену вводится специальный препарат. При МРТ простаты отсутствует лучевая нагрузка.
Сообщите врачу о проблемах со здоровьем, ранее выполненных вмешательствах, аллергии. Магнитное поле безвредно, но может нарушить функционирование имплантатов; медицинский персонал необходимо предупредить о наличии любых имплантированных металлических тел.

Сделать МРТ предстательной железы (простаты) в Санкт-Петербурге

ЗАЧЕМ ДЕЛАТЬ МРТ ПРОСТАТЫ?

Какие показания к МРТ предстательной железы (простаты)?

• Рак предстательной железы. МРТ в большинстве случаев позволяет не только увидеть раковую опухоль, но и оценить ее размеры, распространенность, вовлечение соседних органов. В настоящее время рентгенологами применяется описание МРТ простаты по PI-RADS – это стандартизированная система анализа снимков и формирования медицинского отчета. При этом необходимо иметь в виду, что окончательный диагноз «рак предстательной железы» ставится только на основании биопсии, когда железа пунктируется иглой для последующего микроскопического анализа ткани.
• Инфекции (простатит/абсцесс) МРТ выявляет острый или хронический простатит, помогает на ранней стадии обнаружить гнойные осложнения – абсцесс простаты, а также сопутствующий везикулит
• Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ) сама по себе не является прямым показанием к МРТ, но это исследование четко визуализирует узлы железистой и стромальной гиперплазии, сдавление уретры, размеры и форму простаты, а также позволяет исключить злокачественную трансформацию (рак)
• Врожденные аномалии предстательной железы
• Осложнения после операций на органах таза

ПОДГОТОВКА К МРТ ПРОСТАТЫ

• Исследование осуществляется натощак, с наполненным мочевым пузырем
• Накануне исследования нужно попить эспумизан для уменьшения количества газа в кишечнике, за полчаса до исследования — 2 таблетки но-шпы
• Снять все украшения, вынуть металлические и электронные предметы из карманов, снять часы и т.д.
• Предупредить персонал о наличии металлических протезов или электронных имплантатов в теле

КАК ДЕЛАЕТСЯ МРТ ПРОСТАТЫ

Исследование предстательной железы делается только на высокопольном томографе (напряженность поля 1,5-3 тесла). Обычный МР-томограф представляет сбой цилиндрическую трубу, располагающуюся внутри большого магнита. Вам нужно будет лечь на стол, который переместит вас в центр устройства, где нужно будет находиться во время исследования.

Перед исследованием на ваше тело поместят специальную радиочастотную катушку, которая считывает структуру тканей организма. Иногда специальная тонкая катушка помещается внутрь прямой кишки, хотя в России подобные катушки применяются редко.

Чаще всего исследование делается с внутривенным контрастированием, для этого в вену устанавливается тонкий катетер, по которому во время исследование вводится специальный препарат, содержащий гадолиний.

Сканирование производится в течение 30-60 минут. Все это время нужно сохранять неподвижность.

После этого данные обрабатываются врачом-рентгенологом, и вы получаете заключение с рекомендациями.

ОПИСАНИЕ МРТ ПРОСТАТЫ ПО PI-RADS

В настоящее время мало сделать МРТ предстательной железы на хорошем томографе. Современный стандарт обследования подразумевает формирование заключения рентгенолога, сделанного по специальному стандарту – это так называемый отчет по системе PI-RADS v2.0. Этот отчет необходим квалифицированному урологу и служит для правильного определения дальнейшей лечебной тактики. В зависимости от выставленных баллов по системе PI-RADS уролог принимает решение о том, делать биопсию или не делать, выбрать выжидательную тактику или назначить операцию.

Часто, даже сделав МРТ простаты на высококлассном МР-томографе, пациент не получает качественное описание по системе PI-RADS. Но даже в таком случае можно получить описание по PI-RADS в службе Национальной телерадиологической сети, достаточно отправить МРТ с диска через интернет на пересмотр, и получить качественное заключение, сделанное по современным стандартам. Получив подобное описание, уролог выберет более обоснованную тактику лечения.

КАКИЕ ОЩУЩЕНИЯ ПРИ МРТ ПРОСТАТЫ?

Во время исследования аппарат издает громкий шум, это нормально. Также вы можете почувствовать небольшое нагревание тела, это не представляет вреда для организма. Введение препарата в вену обычно не сопровождается никакими неприятными ощущениями.

ЧТО ПОКАЗЫВАЕТ МРТ ПРОСТАТЫ

Как выглядит рак простаты на МРТ

Рак предстательной железы выглядит очаг в ее структуре, с нечеткими контурами, гипоинтенсивный в режиме Т2-ВИ. Если он находится в периферической зоне, для него характерно ограничение диффузии на картах ИКД (ADC). При введении контраста рак характеризуется его ранним накоплением. Можно ли не увидеть на МРТ рак простаты? МРТ выявляет опухоли размером не менее 5 мм, диагностика более мелких опухолей является недостоверной.

МРТ рака простаты. На аксиальной и сагиттальной томограммах определяется объемное образование предстательной железы с низкой интенсивностью сигнала, неправильной формы, с бугристыми краями, обуславливающее обструкцию правого мочеточника (гиперинтенсивный сигнал на томограмме слева), – карцинома. https://radiopaedia.org/cases/locally-progressive-prostate-cancer

Простатит на МРТ

Диагноз простатита обычно выставляется клинически и по лабораторным тестам, МРТ чаще выполняется для обнаружения абсцессов. Выделяют фокальную и диффузную форму простатита. Фокальный простатит выглядит как линейный или треугольный гипоинтенсивный участок с плохо очерченными краями. Диффузная форма: гиподенсный сигнал в периферической зоне, снижение значений ADC на диффузионно-взвешенных томограммах. Абсцесс предстательной железы: объемное образование, содержащее гной, с ободком, накапливающим контраст.

На аксиальной Т2 ВИ томограмме у пациента с простатитом определяется диффузное снижение интенсивности периферической зоны (из книги DI: Genitourinary, 2021 г).

МРТ при ДГПЖ

Доброкачественная гиперплазия: увеличение предстательной железы вследствие стромальной и железистой гиперплазии. МР-признаки: увеличение простаты, расширение переходной зоны, множественные узлы, гиперинтенсивный сигнал (железистая гиперплазия), гипоинтенсивный сигнал (стромальная гиперплазия) с наличием округлых или вытянутых узелков.

На МРТ (Т2 ВИ) определяется выраженное диффузное увеличение простаты с наличием в структуре многочисленных узлов с разной интенсивностью сигнала (из книги DI: Genitourinary, 2021 г).

Кисты простаты на МРТ

Дегенеративные (на фоне гиперплазии), кисты Мюллерова протока, простатической маточки, эякуляторного протока, ретенционные кисты. На Т1 ВИ большинство кист гипоинтенсивны (интенсивность сигнала повышается при инфицировании/кровоизлиянии), на Т2 ВИ гиперинтенсивны. Более подробно про кисты простаты можно почитать здесь.

На сагиттальной МРТ (Т2 ВИ) визуализируется гиперинтенсивное кистозное образование за мочевым пузырем (киста семявыбрасывающего протока). https://radiopaedia.org/cases/ejaculatory-duct-cyst

Сделать МРТ предстательной железы (простаты) в Санкт-Петербурге

Василий Вишняков, врач-радиолог

Читать подробнее о Втором мнении

Читать подробнее о телемедицине

Павел Попов

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов

Как делают МРТ при раке предстательной железы?

Чтобы исключить влияние перистальтики кишечника на результаты МРТ, перед предстоящей процедурой нужно подготовиться: рекомендовано за пару дней убрать из рациона продукты, которые вызывают повышенное газообразование (бобовые, черный хлеб, газированные напитки и пр.). Утром перед сканированием нельзя принимать пищу в течение минимум 4 часов до обследования. МРТ предстательной железы проводят с наполненным мочевым пузырем, поэтому нужно пить воду за 1 час перед процедурой и не посещать туалет.

Необходимо заранее прибыть в медицинский центр, пройти предварительную консультацию. Перед тем, как приступить к диагностике, рекомендуют снять все украшения, часы, переодеться в одежду без металлических предметов. Вышеперечисленное может исказить работу томографа.

Процедура проходит в отдельной комнате. Пациент размещается на стол аппарата, медработник помогает принять правильное положение больному. Во время обследования лаборант находится в соседней комнате, наблюдает за процессом через стекло. На мониторе программа выдает посрезовые снимки предстательной железы, реконструированные в результате фиксации откликов клеток пациента на действие магнитного поля.

Продолжительность сканирования не превышает 30 минут, включая внутривенное введение контраста.

По завершении исследования пациент ожидает результат и заключение эксперта около часа.

Лечение ДГПЖ

Консервативное

• улучшение оттока мочи за счёт расслабления шейки мочевого пузыря, уретры,
• уменьшение размеров железы,
• улучшение состояния мышцы-детрузора мочевого пузыря.

Используется комбинированная фармакотерапия, которая подбирается индивидуально и корректируется по ходу лечения наблюдающим пациента урологом.

Хирургическое

При неэффективности консервативной терапии, прогрессировании ДГПЖ, выраженных расстройствах мочевыделения, нарастании объёма остаточной мочи, развитии осложнений (камнеобразования, гематурии – эритроцитов в моче, почечной недостаточности и др.) необходима операция.

В Клиническом госпитале на Яузе практикуется современный метод хирургического лечения аденомы предстательной железы – эндоскопическая лазерная вапоризация, при которой доступ к предстательной железе осуществляется через уретру, а избыточная ткань железы выпаривается лазером.

Роботизированная биопсия под контролем МРТ позволяет точнее ставить диагноз

Для того, чтобы установить диагноз «рак» и определить злокачественность образования всегда необходима биопсия.

При обычной, традиционной биопсии проводится случайный забор образцов из 12 разных участков предстательной железы. Как правило после такой биопсии у пациента появляются осложнения: воспаление, боли и кровотечение. Клиника Дократес начала проводить новый метод биопсии – роботизированную биопсию под контролем МРТ. Данный метод позволяет брать материал точно из образования под контролем МРТ. И для такой биопсии достаточно только 2-3 образцов (вместо 12). Данный метод точнее Фьюжн-биопсии. Роботизированная биопсия под контролем МРТ выполняется под местной анестезией и безболезненна для пациента.

Существует также классификация РПЖ по стадиям:

Подготовка к магнитной томографии предстательной железы

Перед тем, как провести МРТ простаты, пациенту назначается определенная диета, состоящих из продуктов, которые не вызывают газообразование. Дело в том, ряд блюд и напитков может послужить причиной искажения результатов обследования. Необходимо исключить из рациона:

• газировку;
• алкоголь;
• жирную пищу;
• сладости.

Подготовка к МРТ сопровождается очистительной клизмой. Она обязательна в том случае, если специалист назначает пациенту диагностику с применением ректальной катушки, которая вводится в прямую кишку. При этом всем наполнение мочевого пузыря жидкостью обязательно.

Лечение

1. Динамическое наблюдение (отсроченное лечение)

   показания к проведению динамического наблюдения:

   • Локализованный РПЖ (Т1а — Т2b N0M0)

   Ожидаемая продолжительность жизни больного менее 10 лет

2. Высокодифференцированная опухоль
3. Тяжёлые сопутствующие заболевания

4. Хирургическое лечение

   Хирургическое вмешательство (радикальная простат-эктомия) — наиболее радикальный метод лечения и рассматривается как метод выбора при лечении локализованного РПЖ.

5. Лучевая терапия

6. Криотерапия

7. Брахитерапия (внутритканевая лучевая терапия)

8. Гормональная терапия

Цель гормональной терапии РПЖ — увеличение показателей выживаемости и улучшение качества жизни больных. Гормональную терапию как самостоятельный вариант проводят с паллиативной целью, но её можно использовать в сочетании с радикальным оперативным или лучевым лечением как комбинированную противоопухолевую терапию.

Методы гормональной терапии:

1. Двусторонняя орхидэктомия.
2. Терапия агонистами ЛГ рилизинг-гормона
3. Терапия антагонистами ЛГ рилизинг-гормона
4. Эстрогенотерапия
5. Максимальная (комбинированная) андрогенная блокада
6. Монотерапия антиандрогенами

Двусторонняя орхидэктомия

Двустороння орхидэктомия (хирургическая кастрация) — основной способ (золотой стандарт) гормональной терапии РПЖ.

Агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона

Агонисты ЛГ рилизинг-гормона — синтетические аналоги нативного гипоталамического ЛГ рилизинг-гормона. после введения этих препаратов отмечается кратковременное повышение концентрации тестостерона на 3-5 день (синдром вспышки) с последующим снижением её до посткастрационного уровня на 21-28-й день. для профилактики синдроам вспышки у больных с метастатическим РПЖ перед введением агониста ЛГ рилизинг-гормона и в течение1-й недели терапии назначают антиандрогены.

В настоящее времядля лечения РПЖ применяют следующиеагонисты ЛГ рилизинг-гормона:

1. Гозерелин
2. Трипторелин
3. Бусерелин

Лечение агонистами ЛГ рилизинг-гормона проводят длительно.

Эстрогены

Исторически эстрогены были первой группой гормональных препаратов, которые стали применять для лечения РПЖ, однако из-за выраженных побочных эффектов в настоящее время в клинической практике применяются редко.

Антиандрогены

1. Стероидные антиандрогены:
   Ципротерон
2. Мегестрол
3. Хлормадинон
4. Нестероидные антиандрогены:
   Флутамид
5. Нилутамид
6. Бикалутамид

Препараты других классов

1. Кетоконазол — противогрибковый препарат, угнетающий синтез андрогенов надпочечниками. Кетокеназол — препарат второй линии.
2. Аминоглутетимид — также ингибирует продукцию андрогенов надпочечниками за счёт блокирования цитохрома Р-450.

Лечение гормонорефрактерного РПЖ

Гормонорефрактерным приянто считать стадию опухолевого процесса, при которой происходит прогрессирование (два последовательных повышения уровня ПСА на 50% выше минимального значения) на фоне посткастрационного уровня тестостерона.

Для лечения гормонорефрактерного РПЖ применяют моно- и полихимиотерапию в различных режимах. Применяют препарат Эстрамустин.

Дальнейшее ведение

1. Определение уровня ПСА, ПРИ и рутинное клиническое обследование каждые 3 мес. в течение 1 года, каждые 6 мес в течение2-го и 3-го года, далее ежегодно.
2. Повышение уровня ПСА после радикальной простаэктомии >0,2 нгмл свидетельствует о рецидиве заболевания.
3. Пальпируемый опухолевый узел и повышение уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии, определяют как рецидив заболевания.
4. Биопсия рецидивной опухоли под контрлем трансректального УЗИ показана при планировании II линии радикального лечения.
5. При болях в костях показана сцинтиграфия скелета (независимо от уровня ПСА).

Противопоказания для проведения МРТ простаты

• наличие в теле человека ферромагнитных имплантатов;
• присутствие в организме ИВР;
• эндопротезирование (исследование проводится только при наличии сертификата на эндопротез, в котором четко указан состав инородного тела и написано, что его наличие не запрещает проведение МРТ).

Стоимость диагностики, так же, как и МРТ других органов и тканей, зависит от величины исследуемой анатомической области и требуемой толщины срезов. МРТ простаты с контрастом стоит вдвое дороже, т.к. проводятся 2 исследования друг за другом. Перед вторым вводится в вену контрастное вещество.

Морфологическая классификация по шкале Глисзона

Согласно классификации Глизона (Gleason), степень дифференцировки опухоли оценивают по 5-ти бальной шкале:

• 1 балл — наиболее высокодифференцированная опухоль;
• 5 баллов — низкодифференцированная опухоль.

При опухоли с неоднородной морфологической структурой принято выделять наиболее распространённую гистологическую градацию (первичный балл) и следующую по частоте встречаемости градацию дифференцировки (вторичный балл). При сложении первичной и вторичной оценки получают сумму Глизона (от 2 до 10 баллов).

Классификация Глизона в настоящее время наиболее распространена и имеет важное прогностическое значение для предсказания патоморфологической стадии процесса и оценки результатов лечения РПЖ.

Показания к процедуре

В основном МРТ простаты проводится с целью диагностики такого серьезного заболевания, как рак. После биопсии (гистологического исследования), в случае положительного результата анализа, пациента отправляют на такую процедуру, как МРТ-диагностика предстательной железы с тем, чтобы определить границы распространения раковых клеток, выходят ли они за пределы данной области организма. Кроме этого, МРТ назначается, если существуют признаки наличия простатита (воспаление простаты), а также доброкачественной гиперплазии предстательной железы (аденомы предстательной железы).

При подозрении на распространение болезни, врачи могут назначить МРТ сканирование для выявления:

• поражения раковыми клетками лимфатических узлов;
• наличия опухолевых клеток в тазовых органах и костях;
• метастатического поражения мочевого пузыря.

МРТ предстательной железы рекомендуется каждому мужчине, независимо болезни, которую предполагают врачи. С помощью процедуры можно выявить не только сложные заболевания, которые требуют немедленного лечения, но и врожденные патологии, никак не проявляющиеся симптомами.