Гормон роста (соматотропный гормон, СТГ) принадлежит к категории гормонов гипофиза. Анализ на гормон роста — необходим при диагностике множества заболеваний, а также для подтверждения первоначального диагноза.
Нажмите, чтобы записаться на прием, УЗИ или анализы
ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОБ АНАЛИЗЕ на ГОРМОН РОСТА СТГ
Данное вещество производится в передней доле гипофиза, название объясняется тем, что этот элемент отвечает за участки роста в костях у подростков и детей.
Соматотропный гормон не только оказывает непосредственное влияние на человеческий рост, но также:
- оказывает анаболическое воздействие (увеличивает образование, замедляет распад белков);
- производит ускорение распада жиров (это дает возможность повышать соотношение жировой ткани и мышечной массы);
- контролирует углеводный обмен (увеличивает концентрацию в крови человека глюкозы);
- обеспечивает захват костной тканью кальция.
ГИПОФИЗ – главная эндокринная железа
Один из первых вопросов, всегда меня спрашивают, что такое гипофиз.
Гипофиз — это естественно, главная эндокринная железа, которая располагается на основании мозга и поэтому хирурги, когда оперируют трансназально, не затрагивают мозг. Они подходят непосредственно к гипофизу.
Сам по себе гипофиз состоит из двух частей: это передняя доля и аденогипофиз, где секретируются основные гормоны, и задняя доля, которая является резервуаром для хранения такого гормона, как изопресин. И недостаток которого приводит к появлению жажды и частому мочеиспусканию.
Рисунок 1. МРТ Гипофиза в норме
Вот на слайде представлено МРТ гипофиза в норме, это фастный снимок, вот зеленым выделен гипофиз. Мы сверху видим тоненькую полоску — это зрительные нервы, это ножка гипофиза, а вокруг рядом с гипофизом с одной и с другой стороны — вот темные окружности — это сонные артерии, внутренние сонные артерии, самые крупные артерии, которые питают головной мозг.
Кому и с какой целью назначается анализ
Уровень соматотропного гормона отражает работоспособность гипофиза, а также помогает выявить причину различного рода нарушений.
- Одним из возможных вариантов назначения данного анализа, как вы уже поняли, является оценка функционирования гипофиза.
- Также уровень гормона в крови позволяет подтвердить или опровергнуть патологию недостатка или избытка соматотропина. Чаще всего патология проявляется у детей, которым крайне необходим гормон роста. Поэтому этот показатель является важной частью общего процесса диагностики.
- Дополнительно с анализом на соматотропин назначается исследование инсулиноподобного фактора роста, который более точно отражает концентрацию СТГ в крови.
СТГ (соматотропный гормон, гормон роста)
СТГ или гормон роста — это все синонимы одного названия.
Вырабатываются в передней доле гипофиза соматотропными клетками.
Мы прекрасно знаем, что основное действие этого гормона у детей — вызывает ускорение роста.
У детей и подростков вызывает ускорение линейного (в длину) роста
, в основном за счет роста длинных трубчатых костей конечностей.
Но и у взрослых этот гормон играет важную роль
:
- он участвует в метаболизме костной ткани,
- улучшает усвояемость кальция костями,
- способствует сжиганию жира,
- улучшению мышечной массы.
Это такой мощной анаболический гормон, который спортсмены любят использовать для повышения мышечной массы, и, в общем-то, повышения мышечной силы.
Мы знаем, прекрасно видим проявления акромегалии, гигантизма у спортсменов
. Когда заболевание манифестируют у людей в молодом возрасте, когда зоны роста еще не закрыты, это обеспечивает высокий рост, хорошую мышечную массу. И вот первый симптом акромегалии способствует, что эти люди добиваются высоких достижений в спорте. Но, естественно, если не лечить это заболевание, то в дальнейшем все это приводит к поражению суставов, сердечнососудистой системы и инвалидизации пациентов.
Подавляющее большинство случаев акромегалии связаны с
аденомой гипофиза
, с доброкачественной опухолью гипофиза, которая продуцирует соматотропный гормон. В мире распространенность — это 40-60 случаев на миллион взрослого населения. В России — это только 30 случаев, что вероятно связано с низкой диагностикой этого заболевания в нашей стране.
Рисунок 2. Пациенты, у которых заболевание манифистировало в раннем возрасте
На Рисунке 2 мы видим молодых людей, у которых заболевание манифистировало в молодом возрасте — это сыновья с их отцами. И вот рядом со мной стоит пациент с акромегалией, у которого тоже заболевание манифистировало в молодом возрасте, но только в возрасте 50 лет ему был поставлен диагноз, к сожалению, тяжелый инвалид, с поражением суставов и сердечнососудистой системы.
Всем прекрасно известны внешние проявления акромегалии
:
- увеличение носа,
- отечность,
- крупные губы,
- увеличение языка, иногда язык не помещается у пациентов во рту,
- расхождение зубов,
- крупные кисти и стопы.
И иногда достаточно сложно определить когда эти изменения внешности появились. Пациент видит, что изменения происходят, но обычно он считает, что это уже возрастные изменения. Все люди вокруг, родственники, знакомые, они также воспринимают эти изменения как какие-то возрастные изменения. Поэтому достаточно сложно сказать, когда все-таки заболевание манифистирует.
Мы обычно задаем такой вопрос: носили обручальное кольцо, когда вы перестали его одевать на палец. Мне пациент говорит: «Я носил, а в 36 лет я его снял и уже одеть не смог». Или когда у вас появились первые промежутки между зубами.
Рисунок 3. Пациентка с акромегалией
Вот на Рисунке 3 наша пациентка, которая предоставила мне свои фотографии. И несмотря на то, что у молодых людей заболевание все-таки прогрессирует быстрее, достаточно сложно сказать. Девушке 7 лет, 12, 20 и в 26 лет мы видим уже проявления акромегалии, видим отечность, крупный нос.
Рисунок 4. Пациентка после операции
И вот через полтора месяца уже после удаления опухоли в нашем центре, мы видим улучшение состояния, уменьшение отечности.
По данным литературы среднее время от момента проявления первых признаков до диагностирования — это 8 лет
. С тех пор, когда у пациента появились первые симптомы, и когда ему поставили диагноз уже проходит 8 лет. Поэтому это достаточно большой срок, когда уже развиваются различные осложнения акромегалии.
Методы определения СТГ
Напрямую исследовать уровень соматотропного гормона в крови можно с помощью иммуноферментного анализа. Однако этот метод не позволяет достоверно определить следующее – имеется недостаток или избыток гормона?
Для более точной диагностики используются дополнительные тесты (пробы).
Проба с клофелином или инсулином
Оба этих вещества стимулируют секрецию соматотропного гормона. В соответствии с выбранным стимулирующим веществом забирают кровь через определённые промежутки времени. В норме после стимуляции концентрация соматотропина в крови будет более 10 нг/мл. Если же уровень гормона не увеличился – это говорит о недостаточности его в организме.
Соматомедин
Соматомедин С, или инсулиноподобный фактор роста, как уже упоминалось ранее, является показателем воздействия соматотропного гормона на клетки. Его концентрация в течение всего дня не изменяется, что позволяет с высокой точностью судить о секреции соматотропина. Низкая концентрация соматомедина говорит о нехватке гормона роста.
Уровень инсулиноподобного фактора роста в крови составляет 150 – 300 нг/мл. Зачастую этот показатель используется для мониторинга лечения карликовости и акромегалии.
Симптомы акромегалии
Рисунок 5. Симптомы акромегалии
Вот на Рисунке 5 мы видим, что это не только внешние изменения, о которых мы говорили.
Происходит изменение всех внутренних органов
, увеличивается сердце, увеличивается печень, увеличиваются почки. У пациентов появляются увеличения щитовидной железы, диффузный зоб или узловой зоб. У пациентов появляются нарушения уже дыхания, респираторная дисфункция, ночные остановки дыхания во сне. У пациента развивается артрит и все это приводит, к сожалению, к инвалидизации пациентов.
Системные проявления акромегалии
Рисунок 6. Системные проявления акромегалии
На Рисунке 6 представлены системные проявления, самые частые — это поражения сердечнососудистой системы, это большое сердце, это диастолическая дисфункция. Это поражение суставов. Мы видим, что могут быть любые суставы поражены, преимущественно крупные суставы. Это риск различных образований, опухолей дополнительных, о чем я скажу позже. И нарушение углеводного обмена и развитие сахарного диабета. Кроме того, это снижение функции гипофиза, появление признаков гипопитуитарных признаков, это надпочечниковая недостаточность. Это снижение функции щитовидной железы. Это нарушение менструальной функции у женщин и эректильной функции у мужчин. И поражение легких в виде респираторной дисфункции и ночного апноэ.
Рисунок 7. Регуляция соматотропной функции гипофиза
На Рисунке 7 я кратко просто вам скажу о регуляции соматотропной функции. В аденоме гипофиза секретируется соматотропный гормон. Он влияет на печень, и в печени образуется инсулиноподобный ростовой фактор-1 или соматомилин-С, это тоже синоним этого фактора, который, в принципе, обуславливает основной эффект, основные эффекты акромегалии.
К кому обращаться за помощью
Пациента на исследование обычно посылает врач, имея на это какие-либо причины. Поэтому с ответами лучше обращаться к тому специалисту, кто вас и направил. Это может быть эндокринолог, онколог, терапевт или педиатр.
Если же вы сами решили обратиться в платную клинику за определением уровня соматотропного гормона в крови, то, в случае выявлении отклонений от нормы, вам следует обратиться к терапевту или педиатру (если пациент – ребёнок).
Диагностика акромегалии
В настоящее время диагностика акромегалии основывается на определении инсулиноподобного фактора роста-1 и исследования гормона роста, в ходе глюкозы, берутся 5 точек до приема 75 грамм глюкозы и в течение 2 часов каждые полчаса. И вот эти два теста являются таким золотым стандартом акромегалии во всем мире.
И если у пациента сахарный диабет, то мы не можем проводить им эту пробу, но этому пациенту может взять 5 точек, также в течение 2 часов с интервалом в 30 минут. И своя собственная гипергликемия, повышение сахара, она является аналогом этой пробы.
Почему мы не используем уровень СТГ в качестве маркера.
Рисунок 8 Секреция гормона роста
И вот на Рисунке 8, я надеюсь, что видно, зеленый график — это секреция гормона роста у здорового человека, а красным — у пациента с акромегалией. И мы видим циркадный ритм и у здорового человека и у пациента с акромегалией. И мы можем, действительно взять кровь и увидеть высокий уровень гормона роста у здорового человека и более низкий уровень у пациента с акромегалией. Поэтому мы не можем только на основании базального уровня СТГ поставить диагноз.
Преимущества ИРФ-1 как диагностического маркера в сравнении с СТГ
Инсулиноподобный ростовой фактор в отличие от соматотропного гормона, он не подвержен таким циркадным колебаниям.
Это постоянная величина.
И даже незначительное повышение гормона роста, может сопровождаться высоким уровнем ИФР-1.
Кроме того, это исследование может проводиться в любое время, не зависимо от приема пищи. То есть мы можем взять кровь у пациента и после еды, и утром, и днем, и вечером. Обычно все-таки в утреннее время. И это не отразиться на результате.
Этот показатель является самым главным и надежным маркером, как для диагностики, так и мониторинга лечения акромегалии.
Причины «ложного» снижения ИРФ-1
Может ли быть ложное снижение? Да ложное снижение ИФР-1 может быть.
- Это некомпенсированный сахарный диабет. Высокие очень сахара. В этих случаях исследование нужно повторить после достижения компенсации углеводного обмена.
- Кроме того, применение женщинами оральных эстрогенов, это могут быть конрацептивы, это может быть заместительная терапия, которая включает в себя женские половые гормоны, эстрагены, может приводить к некоторому снижению уровня ИФР. Но обычно это у тех пациентов, у которых изначально не высокий уровень этого ИФР.
- И, конечно, рекомендуется проводить исследования в одной лаборатории, потому что мы сталкивались и с тем, что разные результаты, разные лаборатории, очень сложно оценивать, особенно, когда мы назначаем какое-то лечение, видим ИРФ до лечения в одной лабратории и совершенно другой уже в другой лаборатории. Очень сложно оценивать эти результаты. Поэтому, конечно, хотелось бы, чтобы это все было водной и той же сертифицированной лаборатории.
Последние российские и международные рекомендации, опубликованные в 2014г.
И в этом году готовятся новые рекомендации российские. Я надеюсь они будут опубликованы по диагностике и лечению акромегалии, т.е. это документ для врачей, на котором мы все основываемся при диагностике и лечении наших пациентов.
В настоящее время, еще раз повторюсь, инсулиноподобный ростовой фактор необходимо исследовать всем пациентам, у которых выявили опухоль
, даже если у них нет никаких типичный проявлений акромегалии. А мы сейчас часто сталкиваемся с такой ситуацией. МРТ стало общедоступно и сами пациенты, у которых есть головные боли, обращаются в центры, МРТ-центры. Делается МРТ, находиться опухоль гипофиза и, естественно, они уже после этого обращаются к врачам-эндокринологам. Такому пациенту необходимо провести исследование ИФР-1. Естественно, если у пациента есть типичные клинические проявления акромегалии. И если нет внешних проявлений, но есть сочетание нескольких симптомов. Это либо синдром ночного апноэ, либо сахарный диабет, либо это карпальный синдром, т.е. боль и онемение пальцев кистей. Это повышенная потливость, повышение артериального давления, боли в суставах, сочетание нескольких симптомов является для врача обязательным показанием для проведения, для исключения акромегалии.
Еще раз, СТГ не следует смотреть рутинно всем пациентам
, мы только смотрим СТГ в ходе пробы.
Что включает в себя подготовка
Подготовка к сдаче анализа крови на гормон роста очень проста, от пациента требуется всего лишь скрупулезное соблюдение следующих несложных правил. Итак, перед анализами
необходимо выполнить следующие требования.
- Если приблизительно за 3-5 суток до анализа крови пациент подвергался рентгенологическому или ультразвуковому исследованию, сканированию, другим медицинским манипуляциям, обязательно нужно поставить лечащего врача в известность об этом.
- Перед проведением исследования нужно внимательнее относиться к своему ежедневному меню. В частности приблизительно за 5 суток до проведения анализов на гормон роста
желательно не употреблять жареную, жирную еду. - Крайне желателен также отказ от всех лечебных препаратов, которые могут привести к искажению результатов расшифровки анализа
. Разумеется, это возможно не всегда, но тогда нужно уведомить доктора об этом. Исключением является ситуация, когда исследование проводится для проверки эффективности лечения. В этом случае прекратить прием назначенных врачом препаратов нужно в день анализа. Увеличение концентрации в крови соматотропного вещества вполне может стать итогом приема таких препаратов как бромкриптин, глюканом, клонидин, эстроген, инсулин, адренокортикотропный гормон, оральные контрацептивы и так далее. В идеале любой препарат, если его прием невозможно приостановить, следует обсудить с врачом. - За трое суток до проведения анализа крови на гормоны
категорически запрещается употреблять спиртные напитки. От сигарет желательно отказаться хотя бы в день проведения исследования (чем раньше, тем лучше). - За 12 часов до процедуры сдачи анализакрови
можно употреблять исключительно чистую воду, так как манипуляция должна осуществляться натощак. Также запрещено употребление любых других напитков – чая, кофе, минеральной воды, сока. - Снизить качество результатов анализов могут также и чрезмерные физические нагрузки. Примерно за три дня до проведения сдачи крови на исследования лучше начать воздерживаться от физических упражнений, занятий любыми видами спорта.
Если анализ крови на гормон роста проводится повторно, желательно сдавать его в той же лаборатории, приблизительно в то же время. Откуда берут анализы на гормоны? Ответ на данный вопрос – из вены пациента. Срок готовности анализов зависит от конкретной лаборатории.
Критерии акромегалии
В настоящее время во всем мире используется следующие критерии акромегалии
:
- повышение гормона роста более 1 нг/мл в ходе пробы с глюкозой
- повышение уровня ИФР-1 для данного пола и возраста.
То есть самый минимальный уровень в этой пробе любая из точек должна быть больше 1 гн/мл.
Какие гормоны еще исследуют пациентам с акромегалией:
- пролактин,
- гормоны щитовидной железы и надпочечников,
- половые гормоны (у женщин — эстрадиол и тестостерон у мужчин)
Показания к анализу крови на гормон роста
Содержание статьи
Анализ крови на гормон роста
может назначаться пациенту в следующих ситуациях:
- признаки карликовости;
- симптомы ускоренных темпов роста;
- чрезмерное выделение пота;
- нарушение роста волос;
- остеопороз;
- мышечная слабость;
- сокращение в крови уровня глюкозы (к примеру, после приема спиртного);
- порфирии.
Если пациент приходит на первичную консультацию к специалисту с уже готовыми результатами исследования, ему непременно следует уточнить срок годности гормональных анализов.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ АНАЛИЗЫ И УСЛУГИ
Лечение акромегалии
В настоящее время цели лечения акромегалии заключаются в следующем:
Конечно, нам необходимо нормализовать гормоны.
Конечно, нам необходимо контролировать размеры опухоли.
Но кроме этого нам необходимо устранять те симптомы акромегалии, которые можно устранить, которые обратимы. И, в первую очередь, это касается сердечнососудистых изменений, это касается сахарного диабета, ночного апноэ, суставных симптомов и полипов толстого кишечника.
В настоящее время целевыми значениями являются:
- снижение уровня СТГ менее 2,5 нг/мл
- минимальный уровень СТГ в ходе теста с глюкозой менее 1 нг/мл после аденомэктомии
- нормализация ИФР-1.
Существует три основных метода
лечения.
- На пъедестале стоит хирургия
, как основной метод лечения для пациентов с акромегалией. - Второе место занимает медикаментозный метод лечения
. - Третья место — лучевые методы лечения
, только при невозможности и неэффективности проведения первых двух.
СТГ (гормон): норма и отклонения
Каковы нормальные значения соматотропного гормона для человека? В разном возрасте различны показатели такого вещества, как СТГ (гормон). Норма у женщин также существенно отличается от нормальных значений для мужчин:
- Новорожденные дети до одних суток — 5-53 мкг/л.
- Новорожденные дети до одной недели — 5-27 мкг/л.
- Дети в возрасте от одного месяца до года — 2-10 мкг/л.
- Мужчины среднего возраста — 0-4 мкг/л.
- Женщины среднего возраста — 0-18 мкг/л.
- Мужчины старше 60-летнего возраста — 1-9 мкг/л.
- Женщины старше 60-летнего возраста — 1-16 мкг/л.
Хирургическое лечение аденомы гипофиза при акромегалии.
Я скажу несколько слов о хирургическом лечении.
В настоящее время преимущественно проводятся эндоскопические эндоназальные операци
и. Операции проводятся через нос. Наиболее эффективны они при тех опухолях, когда опухоль небольших размеров, опухоль локализуется эндо-супорсилярно и не врастает в кровеносные синусы, т.е. она не растет в бок. Потому что если она растет в бок, она может обрастать сонные артерии, может обрастать нервы. И в этих случаях, к сожалению, радикально удалить сложно, особенно если опухоль эта плотная.
Это однократная процедура. Если все прошло хорошо, опухоль соперировали, на следующий день у пациента уже отмечается снижение гормонов. Это оптимальный метод лечения.
И в настоящее время крайне низкая частота осложнений.
«Успех» хирургического лечения зависит от:
- ОПЫТА ХИРУРГА (более 50 операции в год, современная эндоскопические установки) Естественно, успехи хирургии зависят
от опыта нейрохирурга. И, действительно, те нейрохирурги, которые оперируют аденомы гипофиза, в том числе пациентов с акромегалией, в общем-то ценятся на вес золота, потому что они имеют очень большой опыт и не каждый хирург, даже при наличии современного оборудования может удалить такую опухоль, потому что важен навык. Я считаю, с опытным хирургом, тот, который выполняет более 50 операций в год. Наши хирурги выполняют порядка 300-500 операций в год. - РАЗМЕРА ОПУХОЛИ Чем больше опухоль, тем сложнее ее удалить. Но в основном имеет значение характер опухоль. То есть опухоль может инвазивная, она может врастать куда-то, и вот такую опухоль очень сложно радикально удалить.
- ХАРАКТЕРА РОСТА (инвазии в кавернозный синус)
Если опухоль небольших размеров или микроаденома, или опухоль, которая не разрастается за пределы турецкого седла. Турецкое седло это та косточка, скажем так, которая находится гипофиз в норме. То вероятность радикального удаления крайне высока. Это порядка 80-90% случаев.
Если это большие опухоли или опухоли, которые уже врастают в кавернозные синусы, то, к сожалению, радикально удалить такую опухоль не представляется возможным. Только в 50-60% случаев мы получаем действительно радикальное удаление.
Но тем не менее, даже у тех пациентов, у которых нельзя удалить радикально, удаление большей части опухоли приводит к улучшению состояния пациентов и улучшает чувствительность их к терапии. Поэтому в настоящее время считается, если мы даже не можем удалить полностью опухоль, но уменьшить ее мы должны и это улучшит качество жизни нашим пациентам.
Вот такой пример удачного удаления.
Пациент 56 лет. Жалобы на головные боли, изменение внешности, потливость. Пациентке в течение 6 лет проявления акромегалии, изменения внешности, увеличение кистей, стоп. В течение 4х лет у нее повышается давление. Несколько лет назад был выявлен диффузный зоб. И вот только в 19-ом году был поставлен диагноз акромегалии. Отмечено повышение ИФР-1 до 630. и была проведена проба с глюкозой, где мы видим высокие уровни гормонов, нет подавления меньше 1 нг/мл. У такой пациентки небольших размеров опухоль, которая не врастает никуда. Пациентке была проведена эндоназальная аденомэктомия. И на третьи сутки после операции отмечена нормализация гормона роста. И через 3 месяца нормализация ИФР-1. Пациентка была выписана на 3 день после операции. Такой пациентке уже нужно динамическое наблюдение. Но никакого дополнительного лечения она уже не должна получать, потому что мы добились ремиссии акромегалии и радикально убрали опухоль.
В общем-то основным методом лечения акромегалии является хирургический метод не только в нашей стране, во всем мире.
Рисунок 9. Количество оперированных пациентов с акромегалией по данным национальных европейских регистров
Long-Term-Outcome in Patients with Acromegaly: Analysis of 1344 Patient from the German Acromegaly Register. 2012
Здесь представлены европейские страны, количество прооперированных пациентов. И мы видим, что основным методом лечения, как в Германии, Испании, в других странах, все-таки является хирургический метод лечения.
Лечение
Определение показаний к заместительной терапии
Целесообразность заместительной терапии СТГ-дефицита взрослых определяется предполагаемой пользой для каждого конкретного пациента. С наибольшей вероятностью пользу от лечения будут получать пациенты с выраженным СТГ-дефицитом, подтвержденным с помощью стимуляционных проб и низкой сывороточной концентрацией ИРФ-1. Клиническими проявлениями, указывающими на необходимость лечения, являются остеопения, повышенный сердечно-сосудистый риск, а также сниженное качество жизни, которое необходимо подтвердить валидизированными опросниками для данного заболевания [74].
Важной категорией являются пациенты, достигшие целевого роста на фоне заместительной терапии и переходящие под наблюдение взрослого эндокринолога. У таких пациентов полное созревание костной и мышечной систем может продолжаться в течение последующих 10 лет [75–77]. На фоне отмены соматропина после достижения целевого роста отмечалось ухудшение показателей липидного обмена, состава тела и качества жизни [76, 78, 79]. После достижения конечного роста необходимо проводить редиагностику СТГ-дефицита, через 1–3 мес после перерыва в лечении соматропином (табл. 4).
Таблица 4. Ре-диагностика СТГ-дефицита после достижения конечного роста
Негативные клинические проявления СТГ-дефицита и положительное действие заместительной терапии соматотропином распространяется и на пациентов старше 65 лет [80]. Несмотря на известный факт снижения секреции СТГ с возрастом, диагностические пробы позволяют разграничить физиологическое снижение от патологического, обусловленного СТГ-дефицитом [81]. Таким образом, к пожилым пациентам применяются те же критерии, что и к другим возрастным категориям. Однако, для таких пациентов необходимо выбирать более низкую стартовую дозировку, о чем подробнее будет написано ниже.
Начало лечения и подбор дозировок
Лечение СТГ-дефицита у взрослых рекомендуется начинать с низких доз (0,2−0,4 мг/сут подкожно), это позволяет снизить вероятность развития побочных эффектов [82]. Титровать дозу рекомендуется с интервалом 6–8 нед, в зависимости от клинического ответа и концентрации ИРФ-1, которую рекомендуется поддерживать в верхней половине референсного диапазона. У пациентов моложе 30 лет рекомендуется выбирать большую стартовую дозу (0,4–0,5 мг/сут), а у пожилых (старше 60 лет) – меньшую (0,1–0,2 мг/сут), чтобы минимизировать риск развития побочных эффектов, поскольку с возрастом отмечается физиологическое снижение потребности в соматотропине. Женщинам, получающим заместительную терапию пероральными эстроген-содержащими препаратами, требуется бо́льшая доза соматропина, поскольку пероральные препараты ингибируют синтез и секрецию ИРФ-1 печенью [83]. При применении трансдермальных форм эстрогенов коррекции доз соматотропина, как правило, не требуется.
После подбора стабильной дозировки анализ крови на ИРФ-1 и оценку на предмет побочных эффектов рекомендуется проводить каждые 6 мес, анализ липидного профиля и глюкозы плазмы натощак – каждые 12 мес или сразу после повышения дозы соматотропина. Физикальное обследование с измерением АД, веса, окружности талии и ИМТ рекомендуется проводить ежегодно и на каждом визите. Если по данным впервые проведенной рентгеновской денситометрии выявлено снижение МПК, повторное исследование проводится 1 раз в 2 года. Также для оценки качества жизни рекомендуется ежегодное заполнение соответствующих опросников.
Максимальная длительность лечения в настоящее время не определена. Однако в случае, если эффекта от лечения нет в течение 1 года, необходимо решить вопрос об отмене соматотропина [24].
Побочные эффекты
Основные побочные эффекты заместительной терапии обусловлены изменением имеющихся при СТГ-дефиците нарушений водно-электролитного обмена либо задержкой жидкости при передозировке препарата: артралгии, скованность суставов, миалгии, парестезии и периферические отеки. Такие побочные эффекты быстро регрессируют при снижении дозы соматотропина. Поскольку ранее начальная доза подбиралась по массе тела, побочные эффекты встречались чаще, чем при титрации дозы начиная с минимальной.
К очень редким побочным эффектам относятся доброкачественная внутричерепная гипертензия (ДВГ) и макулярный отек. Распространенность ДВГ в популяции детей, получающих терапию соматотропином, приблизительно в 100 раз больше, чем в здоровой популяции [84]. В литературе есть только одно описание ДВГ как побочного эффекта заместительной терапии СТГ-дефицита у взрослого пациента [85]. Описано 2 случая макулярного отека у пациентов без сахарного диабета: у девочки 11 лет, получавшей терапию соматотропином по поводу синдрома Шерешевского–Тернера, и у взрослого пациента 31 года с травматическим повреждением гипоталамо-гипофизарной области. В обоих случаях побочный эффект развился на фоне увеличения дозы соматотропина [86].
Влияние на заместительную терапию других недостаточностей
СТГ ингибирует 11-β-гидроксистероиддегидрогеназу 1-го типа и способствует большему синтезу кортизона и снижению синтеза кортизола. Необходимо внимательное наблюдение за пациентами с надпочечниковой недостаточностью (НН) при начале лечения соматотропином, поскольку возможно развитие клинической картины НН и повышение риска декомпенсации даже при легких инфекционных заболеваниях [87]. Кроме того, у пациентов с субклиническим гипокортицизмом после начала терапии соматропином возможна манифестация клинических проявлений НН.
При назначении соматропина пациентам без вторичного гипотиреоза наблюдается снижение концентрации тироксина сыворотки (Т4), однако концентрация трийодтиронина (Т3) остается стабильной. Пациентам на заместительной терапии Т4 часто требуется увеличение доз. Предполагается, что СТГ может увеличивать периферическую конверсию Т4 в Т3 и при этом подавлять высвобождение ТТГ в гипофизе, однако точный механизм неизвестен [88, 89].
Чувствительность к СТГ снижена у пациенток, получающих пероральные эстрогенсодержащие препараты. Данное явление объясняется феноменом первого прохождения через печень и ингибированием продукции ИРФ-1. На фоне применения трансдермальных форм эстрогенов этот эффект практически отсутствует [90, 91].
Тестостерон стимулирует секрецию СТГ и усиливает его стимулирующее влияние на выработку ИРФ-1. Дигидроэпиандростерон (ДГЭА) потенцирует выработку ИРФ-1 – пациентки на терапии ДГЭА достигают целевых показателей ИРФ-1 на меньших дозах соматотропина. Механизм такого эффекта неизвестен. Поскольку ДГЭА метаболизируется до тестостерона, существует предположение, что именно увеличение концентрации сывороточного тестостерона объясняет этот эффект [92].
Онкологический риск
Согласно эпидемиологическим исследованиям, возможно, существует взаимосвязь между высоконормальной концентрацией СТГ и ИРФ-1 в крови и распространенностью онкологических заболеваний [93]. При акромегалии риск развития некоторых онкологических заболеваний выше, чем в общей популяции [94].
В настоящее время нет данных об увеличении частоты рецидивов вне- и внутричерепных новообразований у взрослых пациентов, получающих соматотропин по поводу СТГ-дефицита. При этом лечение соматотропином противопоказано при наличии активного онкологического заболевания [24]. В 2021 г. опубликовано исследование D. Olsson и соавт., в которое включены 426 пациентов с гормонально-неактивными аденомами: 207 получали соматотропин (медиана длительности лечения 12,2 г.), 219 не получали лечения соматотропином (медиана наблюдения 8,2 г.). Среди пациентов, получавших заместительную терапию, отмечено снижение общей смертности и не выявлено повышения частоты смертности от онкологических заболеваний [95].
По данным метаанализа, в котором проанализированы данные семи проспективных и двух ретроспективных исследований (n
=11 191). Заместительная терапия соматотропином связана со снижением онкологических рисков при СТГ-дефиците взрослых (относительный риск 0,69; 95% ДИ 0,59–0,82). Снижение риска сохранялось при дополнительных анализах по подгруппам, с исключением ретроспективных исследований, с количеством наблюдений менее 100, исследований среди пациентов с краниофарингиомами и исследований с длительностью наблюдения менее 3 лет [96].
Таким образом, согласно существующим данным, польза от заместительной терапии соматотропином у взрослых превышает теоретический риск новообразований. Скрининг на предмет новообразований у пациентов, получающих заместительную терапию соматотропином, не отличается от общей популяции. При этом стоит пристальнее наблюдать пациентов зрелого возраста, пациентов с онкологическим анамнезом и семейной предрасположенностью, а также группу с доказанным повышением онкологического риска – пациентов после лучевой терапии [97].
Качество жизни
Качество жизни взрослых пациентов с СТГ-дефицитом оценивается с помощью соответствующих опросников: QoL-AGHDA [98] и PGWB [99].
В 2012 г. опубликован метаанализ A. Hazem и соавт., в который включались данные рандомизированных плацебо-контролируемых исследований – всего 54 исследования (n
=3400). Из отобранных исследований качество жизни оценивалось в 16, однако авторы не смогли провести метаанализ по причине гетерогенности данных и недостатка количественных данных. В 11 исследованиях отмечалось достоверное улучшение качества жизни согласно как минимум одному методу оценки [100].
Смертность
В исследовании по данным Голландского государственного регистра по лечению гормоном роста сравнили 2229 пациентов, получающих лечение соматотропином, с первой контрольной группой из 109 пациентов с СТГ-дефицитом, не получающих лечения, и второй контрольной группой из 356 пациентов после отмены соматотропина. Стандартизованный показатель смертности в группе лечения составил 1,27 (1,04–1,56) по отношению к общей популяции. После исключения из анализа пациентов с акромегалией и болезнью Иценко–Кушинга показатель составил 1,29 (1,05–1,59), после исключения пациентов высокого риска (краниофарингиомы или другие образования гипоталамо-гипофизарной области) – 1,00 (0,79–1,26). Также выявлено достоверное повышение стандартизованного показателя смертности среди женщин в группе лечения – 2,52 (1,57–4,06), и оно наблюдалось даже после исключения пациентов высокого риска. Авторы отмечают, что это может быть связано с длительным течением некомпенсированного СТГ-дефицита, негативно повлиявшего на сердечно-сосудистый риск, однако данное предположение требует дальнейшего изучения [101].
В исследовании R. Gaillard и соавт. среди 13 983 пациентов с СТГ дефицитом, получающих соматропин (средний период наблюдения 4,9 года), отмечено повышение общей смертности на 13% в сравнении с общей популяцией (стандартизованный показатель смертности 1,13 (1,04–1,24)), при этом показатели смертности от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний не отличались [102]. По результатам метаанализа J. Pappachan и соавт., стандартизованный показатель смертности составил 2,40 [95% ДИ 1,46–3,34] у пациентов с СТГ дефицитом без лечения и 1,15 [95% ДИ 1,05–1,24] у пациентов, получающих соматотропин [103]. K. Stochholm и G. Johansson также продемонстрировали более низкую смертность среди получающих соматотропин пациентов по сравнению с пациентами без лечения: отношение рисков по смертности от всех причин 0,34 (95% ДИ 0,15–0,77) [104].
Метаболические эффекты заместительной терапии
Поскольку СТГ является одним из значимых регуляторов метаболизма и энергетического гомеостаза [105], лечение СТГ-дефицита у взрослых пациентов оказывает влияние на состав тела, липидный, углеводный и костно-минеральный обмены, что подтверждается данными метаанализов.
Состав тела.
В мета-анализ А. Hazem и соавт. были включены 54 РКИ (
n
~3400). Лечение соматропином достоверно снижает массу тела (–2,31 кг, 95% ДИ –2,66– –1,96) и жировую массу (–2,56 кг, 95% ДИ –2,97– –1,3) и увеличивает тощую массу тела (1,38 кг, 95% ДИ 1,10–1,65). При этом достоверного влияния на минеральную плотность кости (МПК) выявлено не было, что может быть обусловлено малым количеством наблюдений [100].
В метаанализ C. Newman и соавт., целью которого было сравнить эффективность низких и более высоких доз соматропина в отношении влияния на состав тела и липидный обмен, включены результаты 22 РКИ (n
=1153). Тощая масса тела достоверно увеличивалась в группах лечения по сравнению с плацебо, а жировая масса снижалась. Изменения тощей массы тела и жировой массы демонстрировали дозозависимый эффект – лечение более высокими дозами было эффективнее [106].
Сердечно-сосудистая система и липидный обмен.
По данным метаанализа P. Maison и P. Chanson, в который были включены 16 исследований, компенсация СТГ-дефицита способствует увеличению массы левого желудочка, толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, увеличению диаметра левого желудочка в диастолу и ударного объема [107]. Известно, что толщина комплекса интима–медиа сонных артерий – предиктор прогрессирования ишемической болезни сердца [108]. Было показано, что лечение СТГ-дефицита приводит к снижению этого показателя [109]. В проведенных исследованиях продемонстрировано снижение общего холестерина сыворотки, практически полностью за счет снижения концентрации холестерина ЛПНП. Эффект более выражен
Послеоперационный мониторинг аденомы гипофиза.
Несколько слов скажу о послеоперационном мониторинге.
- Обычно у пациентов исследуется гормон роста в первые сутки после операции до момента выписки. И снижение его уровня меньше 2 нг/мл — хороший предиктор радикальности удаления, долгосрочной ремиссии.
- Может проводиться тест с глюкозой непосредственно в клинике уже, чаще всего это 7-10 сутки после операции. Но это проводится не везде. У нас, например, это исследование не проводится, потому что пациенты достаточно быстро выписываются.
- Дальше мы смотрим ИФР-1. Рекомендуется его смотреть согласно всем дедлайнам через три месяца, потому что в отличие от гормона роста, он живет долго и нормализуется он медленно, не сразу после операции. Если мы видим, что он снижается, но остается повышен, даже в течение 3х месяцев, мы можем понаблюдать этого пациента и посмотреть ИФР еще через 3 месяца. У некоторых пациентов мы видим снижение и нормализацию через полгода. Но если через полгода не нормализовался, значит это однозначно говорит, что акромегалия сохраняется. Или, если мы видим, что через три месяца он остается очень высокий, или повышается, то мы не ждем эти полгода, а назначаем лечение.
- Контрольное МРТ рекомендуется делать не раньше, чем через три месяца. Оптимально — это через 6 месяцев. Потому что различные послеоперационные изменения, отек, кроме того хирурги используют гемостатические губки, различные материалы, которые постепенно рассасываются. Если сделать МРТ раньше, просто будет сложно интерпретировать, что это: какие-то послеоперационные изменения либо остаток опухоли.
Лечением акромегалии должна заниматься мультидисциплинарная команда
: доктора, которые разбираются в лечении и занимаются лечением этих пациентов, это не только эндокринолог, нейрохирург, но и целая группа докторов, которая принимает решение о тактике лечения пациента.
Полезные рекомендации
- Крепкий сон. Наиболее интенсивная выработка гормона роста происходит в период глубокого сна, именно поэтому спать необходимо минимум семь-восемь часов.
- Рациональный режим питания. Последний прием пищи должен быть на позднее чем за три часа до сна. Если желудок переполнен, гипофиз не сможет активно синтезировать гормон роста. Ужинать рекомендуется легкоусваиваемыми продуктами. Например, можно выбрать нежирный творог, постное мясо, белки яиц и так далее.
- Здоровое меню. В основе питания должны быть фрукты, овощи, молочные и белковые продукты.
- Кровь. Очень важно следить за уровнем глюкозы в крови, его повышение может стать причиной снижения выработки соматотропного гормона.
- Физическая активность. Для детей отличным вариантом станут секции по волейболу, футболу, теннису, бег на короткие дистанции. Однако следует знать: длительность любых силовых тренировок не должна превышать 45-50 минут.
- Голодание, эмоциональное перенапряжение, стресс, курение. Такие факторы также уменьшают выработку соматотропина в организме.
Кроме этого, значительно понижают синтез гормона роста в организме такие состояния, как сахарный диабет, травмы гипофиза, повышение уровня холестерина в крови.
Метод лучевого лечения
Следующий метод лечения — метод лучевого лечения. На примере нашего центра, у нас есть отделение радиотерапии и радиохирургии, в котором получают лечение пациенты с различными опухолями головного мозга, в том числе с аденомами гипофиза. У нас представлены различные установки для проведения как лучевой терапии, так и радиохирургии, и кибер-нож, и гамма-нож, и новализ, примус. Но все-таки этот метод используется при не радикальном удалении и неэффективности, непереносимости и, как бывает в наших реалиях, недоступности медикаментозной терапии.
В настоящее время одним из наиболее современных методов является
радиохирургическое лечение
. Этот метод эффективен в лечении пациентов, но в основном пациентов, с не радикальным удалением, или у тех пациентов, у которых сохраняется активность акромегалии.
В настоящее время появляется все больше публикаций об эффективности этого метода лечения. Он обеспечивает хороший контроль опухолевого роста. То есть после лучевого лечения опухоль не растет в порядка 93-100% случаев или уменьшается. Длительность достижения ремиссии составляет от 1 года до 10 лет, в среднем это 3,5 года. То есть после лучевого лечения эффект реализуется не сразу, а мы ждем минимум год. И только через год может наступать начальное снижение уровня гормона.
Но, к сожалению, одним из распространенных осложнений является
гипопитуитаризм
, т.е. снижение функции гипофиза. По данным современных исследований это порядка 24% в среднем, но некоторые авторы указывают и до 66% случаев. Тем не менее этот процент все-таки нас радует, потому что он ниже, чем при применении ранее использованной фракционно-лучевой терапии, когда таких осложнений было порядка 80% случаев.
У лучевого лечения отсроченный эффект
.
Лечение это проводится, в общем-то, в течение нескольких сеансов, это безболезненно для пациентов, чаще всего проводится амбулаторно, пациенты выписываются. Но активность акромегалии сохраняется. Поэтому такие пациенты должны получать аналоги соматостатина
. И рекомендуется раз в год пробно отменять препараты, если ИФР нормализуется, то мы можем отменить аналоги соматостатина. Если ИФР вновь повышается, то мы возвращаемся к приему аналогов соматостатина.
Хочу обратить ваше внимание на то, что учитывая риск развития гипопитуитаризма все пациенты, которым проведено лучевое лечение раз в год необходимо проводить оценку функции гипофиза
. Начиная от года и до 10-15 лет. Если есть уже нарушения функции щитовидной железы или надпочечников или половых желез, то необходимо проведение заместительной гормональной терапии.
Дефицит соматотропного гормона в организме
Особое внимание соматотропину уделяется в детском возрасте. Дефицит СТГ у детей — это серьезное нарушение, которое может спровоцировать не только отставание в росте, но и задержку полового созревания и общего физического развития, а в определенных случаях — карликовость. Вызвать такое нарушение могут различные факторы: патологически протекающая беременность, наследственность, гормональные нарушения.
Недостаточный уровень соматотропина в организме взрослого человека сказывается на общем состоянии обмена веществ. Низкое значение гормона роста сопутствует различным эндокринным заболеваниям, также дефицит соматотропного гормона может спровоцировать лечение некоторыми медикаментами, в том числе и применение химиотерапии.
А теперь несколько слов о том, что бывает, если в организме наличествует в избытке соматотропный гормон.
Лекарственная терапия при лечении акромегалии
Это очень радует, что все современные пласты препаратов, которые применяются в мире для лечения акромегалии, представлены в России.
Это три группы:
- Аналоги (лиганды рецепторов) соматостатина.
- Агонисты дофаминовых рецепторов 2-го типа.
Эти две группы действую непосредственно на клетки опухоли.
- Антагонисты рецепторов гормона роста. Этот препарат действует перефирически, он не действует на опухоль, но нормализует ИФР-1, тот который как раз гормон, который обуславливает клиническую картину акромегалии. Поэтому в этих случаях мы добиваемся нормализации ИФР-1 и регресса симптомов акромегалии.
Согласно современным всем консенсусам все-таки основными препаратами для лечения акромегалии являются
аналоги соматостатина
. Они являются препаратами первой линии терапии. Они действительно субъективно улучшают состояние пациентов. пациенты отмечают уменьшение головной боли, уменьшение слабости, потливости, уменьшения боли в суставах. Нормализация гормонов отмечается у 55% пациентов. Уменьшение размеров опухоли тоже примерно у половины пациентов.
Интерферирующие факторы
Повышают: Альфа-адренергические стимуляторы (Норадреналин, Клонидин), Бета-адренергические блокаторы (Пропранолол), Дофаминергические стимуляторы (Леводопа, Бромокриптин, Апоморфин), Серотонинергические стимулы (L-триптофан), АКТГ, Вазопрессин, Эстрогены, Дофамин, Серотонин, Альфадопа, Инсулин, Витамин РР, Амфетамин, аминокислоты (Аргинин), Диазепам, Индометацин, Интерферон. Понижают: Прогестерон, Глюкокортикоиды, Глюкоза, Альфа-адренергические стимуляторы, Альфа-адренергические блокаторы (Фентоламин), Бета-адреномиметики (изопротеренол, Допамин), антагонисты Серотониновых рецепторов (Метисегрид, Ципрогептадин), блокаторы Дофамина, Бромкриптин (при Акромегалии), производные Фенотиазина, Соматостатин.
Клинические рекомендации по лечению сопутствующих заболеваний
Несколько слов я хотела бы сказать о клинических рекомендациях для лечения сопутствующих заболеваний.
Согласно российским клиническим рекомендациям мы должны лечить все сопутствующие, или их еще называют коморбидные состояния.
Если у пациента отмечена биохимическая ремиссия, то мы видим значимые улучшения, уменьшения отеков, болей в суставах. Но, к сожалению, те изменения разрастания костей суставов они практически не имеют обратной силы, боли в суставах могут сохранятся, даже при достижении биохимической ремиссии
. Таким пациентам необходимы дополнительные назначения: либо физиотерапия, либо противовоспалительная терапия, анальгетиков. Если есть выраженные поражения уже крупных суставов, проводиться эндопротезирование этих суставов.
Всем пациентам, у которых есть остеопороз
, необходимо проведение рентгеновской эндостометрии 1 раз в 2 года.
Если у пациента есть снижение функции гипофиза
, нарушение функции щитовидной железы, надпочечников, половых желез, то, соответственно, должна проводиться заместительная терапия.
Как правило, если мы добились ремиссии акромегалии, то у пациентов отмечается положительная динамика, или полное исчезновение синдрома ночного апноэ
, остановки дыхания во сне. Но если он сохраняется, то необходимо назначение сибаб терапии. Естественно, если пациент курит, ему обязательно нужно отказаться от этой вредной привычки.
Если у пациентов сохраняются симптомы карпального канала
, т.е. это боли и онемение пальцев рук, то такому пациенту необходимо проведение физиотерапии, в некоторых случаях проводятся эндоскопические операции для излечения этого синдрома. Где происходит рассечение карпальной связки.
Одним из главных факторов — это нормализация, естественно, всех факторов риска развития сердечнососудистой системы
. Необходимо нормализовывать артериальное давление. Лечить, естественно, сахарный диабет. Целевыми уровнями артериального давления являются показатели менее 130 на 80, а гликированого гемоглабина менее 6,5%, т.е. как и у здорового человека.
С целью возможной профилактики развития рака кишечника
, всем пациентам рекомендовано проведение колоноскопии при постановке диагноза акромегалии. Если есть
кишечные полипы
, то необходимо удаление этих полипов.
Один из клинических примеров.
Мужчина 43 лет. У пациента отмечались типичные проявления акромегалии. Пациент в течение 5 лет наблюдался кардиологами по поводу гипертонической болезни, у него повышалось давление до 150 на 90. В течение 2х лет у него был сахарный диабет и диффузный зоб.
При обследовании было выявлено повышение ИФР-1 до 630. И диагностирована акромегалия. На МРТ была выявлена эндо-латеростилярная аденома гипофиза.
Пациенту была проведена эндоскопическая эндоназальная аденомэктомия. Мы видим, что гормон роста снизился на вторые сутки после операции. Но оставался 5 нг\мл. И через 3 месяца у пациента отмечалось снижение, но также сохранялся высокий уровень ИФР-1. Нами было проведено МРТ, где был выявлен остаток опухоли в кавернозном синусе. После операции у пациента была симптоматика несахарного диабета: жажда, выделение мочи, до 5 литров в сутки. Он получал препарат десопресина, но в дальнейшем эта симптоматика регрессировала. Он сказал это от препарата. Учитывая сохраняющуюся активность акромегалии были назначены аналоги соматостатина и на этом фоне у пациента отмечено снижение ИФР-1. Но он сохранялся повышенным.
Было принято решение о проведение ралиохирургического лечения, так как остаток опухоли был только в кавернозном синусе, гипофиз не попадал в зону облучения. После лучевого лечения, несмотря даже на отсутствие нормализации и ремиссии акромегалии он продолжал получать аналоги соматостатина. Потому что он значительно лучше чувствовал на этом фоне. И через 2 года на фоне уже отмены аналогов соматостатина отмечена нормализация ИФР-1 и снижение СТГ в ходе 1 нг/мл. Мы продолжаем наблюдать этого пациента. в настоящее время у него нет каких-то эндокринных нарушений, в плане снижения функции гипофиза. Но, естественно, мы продолжаем ежегодно наблюдать.
Если СТГ понижен
Существует и обратная сторона, когда во время анализов обнаруживается недостаток гормона роста в организме. В результате наблюдается замедленный рост, может нарушаться общее и половое развитие ребенка. Если в детстве это не обнаруживается, то во взрослом состоянии человек может иметь рост не более 140 см. У деток отмечаются нарушения в работе щитовидной железы, гормональные сбои. У взрослых людей тоже отмечается нарушение обмена веществ, ожирение, проблемы с памятью. Кроме того повышается уровень сомастатина.
Чаще всего недостаток СТГ возникает в результате болезней эндокринной системы.
