Что такое и чем опасна бессимптомная бактериурия у беременных, взрослых и детей?

Выявление бактерий в моче может наблюдаться в трех случаях: загрязнение материала, собранного для анализа, инфекция мочевыделительной системы и наличие у пациента бессимптомной бактериурии. Именно последней и посвятим данный материал.

Согласно определению американского общества инфекционных заболеваний бессимптомная бактериурия представляет собой выделение более 10х5 (для мужчин более 10х3) бактерий на 1 миллилитр мочи у лиц, не имеющих клинической симптоматики инфекции мочевыводящих путей.

Постараемся объяснить проще. Если в моче пациента обнаружены бактерии в количестве, превышающем норму, но при этом человека не тревожат никакие симптомы со стороны мочевыделительной системы (нет резей и жжения при мочеиспускании, нет болей в области мочевого пузыря и почек, нет лейкоцитов в моче и температуры), то такую ситуацию называют бессимптомной бактериурией.

В разных странах частота встречаемости бактериурии составляет 3-25% среди общей популяции. У людей, исходно имеющих нарушение работы мочевой системы, хронические заболевания урологического тракта, а также врожденные аномалии строения мочевых органов распространенность бактериурии гораздо выше и может доходить до 40-50%.

Бессимптомная бактериурия чаще всего наблюдается в следующих группах (см. таблицу 1 ниже).

Таблица 1 — Частота бессимптомной бактериурии в разных категориях населения (Источник — Medscape)

Когда бактериурия опасна?

В большинстве случаев бессимптомное выделение бактерий с мочой не представляет никакого вреда для организма человека и редко приводит к негативным последствиям.

Исключение составляют лишь определенные группы населения, риск осложнений урологической инфекции у которых гораздо выше, чем в общей популяции.

В группе риска по развитию осложнений бактериурии находятся:

1. 1Беременные женщины.
2. 2Лица, с планируемым хирургическим вмешательством на органах мочевыделительной системы.
3. 3Лица, перенесшие операции на органах мочевыделительной системы и трансплантацию почек.
4. 4Пациенты с мочевым катетером, особенно установленным на длительный срок.
5. 5Пациенты со спинальной травмой.
6. 6Лица с сахарным диабетом, особенно в стадии декомпенсации.

Вместе с тем, не всем пациентам из перечисленных групп риска нужно проводить скрининг бактериурии и назначать лечение. Почему?

Динамическое наблюдение за этими пациентами позволило установить следующие моменты:

1. 1Скрининг бактериурии и ее лечение в период беременности достоверно позволяет снизить риск развития пиелонефрита.
2. 2Выявление бактериурии и ее терапия у пациентов с сахарным диабетом не уменьшает частоты развития циститов и пиелонефритов, вместе с тем такой подход способствует возникновению резистетных штаммов микроорганизмов. Поэтому в этом случае оправдан подход — «из двух зол выбираем меньшую».
3. 3Выявление бактерий в моче и назначение антибактериальной терапии не улучшает прогноз и не снижает риск урологических осложнений у пациентов со спинальной травмой. Поэтому скрининг в данном случае не оправдан.
4. 4У лиц с установленным на длительный срок мочевым катетером скрининг на бактериурию не нужен по той же причине, что и у пациентов с сахарным диабетом. Если катетер устанавливается на короткий срок (на 2-3 суток), то антибактериальная терапия бактериурии может быть оправдана.

Таким образом, выявление бессимптомной бактериурии и ее антибактериальная терапия оправданы у трех основных групп:

1. 1У беременных женщин.
2. 2У лиц с планируемой операцией на органах мочевыделительной системы.
3. 3У лиц, перенесших операцию на органах мочевыделительной системы и трансплантацию почек (в первые месяцы).

Для всех остальных категорий населения, имеющих бактериурию, бакпосев мочи в качестве скрининга не проводится, в том числе даже у перечисленных ниже лиц:

1. 1Небеременных женщин в пременопаузе;
2. 2Женщин с сопутствующим сахарным диабетом;
3. 3Престарелых больных, в том числе проживающие в домах престарелых;
4. 4Лиц с травмами спинного мозга;
5. 5Пациентов с постоянным наличием мочевого катетера;
6. 6Пациентов с функционирующей нефростомой;
7. 7У пациентов с дрожжевыми грибками рода Кандида в моче;
8. 8У пациентов с почечным трансплантатом при прошествии более, чем 6 месяцев после трансплантации.

Расшифровка результатов бакпосева мочи: норма и патология

Результат анализов выводится в КОЕ на 1 мл мочи. КОЕ (колониеобразующие единицы) – это абсолютное значение, показывающее количество клеток бактерий в 1 мл урины.

Лаборатория выдаст распечатку результатов, в которой будут указаны все виды микроорганизмов, их количество, измеренное в КОЕ/мл, и антибиотикограмма – группы препаратов, к которым чувствителен каждый вид бактерий.

Результат бакпосева не всегда однозначно положительный или отрицательный. Он имеет референсные значения, которые указывают на степень воспаления.

На бланке антибиотикограммы проставляются значки:

Бактерии в моче у беременных

Повышенный интерес к наличию бактерий в моче при беременности обусловлен не только широким распространением инфекций мочевыводящих путей, но и тем, что ББ часто является причиной осложнений в период вынашивания и инфицирования системы «мать-плод».

Согласно данным литературы у беременных с инфекционным процессом в мочевой системе примерно на 20-50% чаще регистрируется рождение детей с признаками внутриутробной инфекции.

Бессимптомная бактериурия при беременности является одним из наиболее частых вариантов инфекции мочевых путей и достигает частоты 16,5 % (11). Чаще всего бактериурия рассматривается в качестве фактора риска пиелонефрита.

Основные аспекты негативного влияния бессимптомной бактериурии у беременных:

1. 1Во время гестации бактериурия может переходить в клинически проявляющееся урологическое заболевание (чаще пиелонефрит). Так, частота возникновения пиелонефрита у здоровых беременных составляет всего 2,8%, тогда как у женщин с бактериурией в отсутствии лечения этот показатель может доходить до 30%. Ряд авторов утверждает, что лечение бессимптомной бактериурии при беременности на ранних сроках в 80% случаев предотвращает возникновение острого пиелонефрита.
2. 2Наличие очага хронической инфекции, даже при отсутствии симптомов, часто приводит к внутриутробному инфицированию плода, угрозе прерывания беременности, нарушениям прикрепления плаценты, многоводию, маточно-плацентарной недостаточности.
3. 3Беременные с бактериурией имеют более высокую частоту невынашивания беременности, риск несвоевременных родов и рождения детей с пониженной массой тела.
4. 4При наличии бессимптомной бактериурии выше риск патологии плаценты, что может выражаться в нарушении дифференцировки ворсин хориона, тромбозах межворсинчатого пространства и воспалении плодных оболочек.
5. 5Влияние бактериурии беременных на плод сводится к повышению риска его инфицирования (ВУИ), повышению риска задержки внутриутробного развития.

2.1. Критерии диагностики

Доказанное негативное влияние бактериурии на организм матери и плода делает важным ее своевременное выявление с использованием следующих критериев:

1. 1Обнаружение более, чем 10х5 КОЕ/мл бактерий одного вида в двух различных бактериологических посевах мочи, назначаемых с интервалом не менее 24 часа (сутки) у беременных женщин, не имеющих признаков наличия инфекции мочевой системы.
2. 2Однократное выявление более, чем 10х5 КОЕ/мл патогенных бактерий при заборе мочи с помощью мочевого катетера.

Строгость перечисленных критериев диагностики обусловлена тем, что при однократном посеве мочи у беременных примерно в 35-40% случаев возможна контаминация микроорганизмами с кожи промежности.

Именно поэтому рекомендован двукратный посев мочи, позволяющий защитить плод и беременную женщину от неоправданной антибиотикотерапии.

На сегодняшний день самый важный критерий ББ (наличие бактерий в моче более 10х5 КОЕ/мл), подвергается критике как чрезмерно строгий для беременных, но обосновывается как рациональный, в связи с результатами исследований, при которых выделение бактерий с мочой в титре 10х4 приводило к повышению количества осложнений беременности.

В России диспансеризация беременных с выполнением двухкратного бакпосева мочи на наличие бактериурии до сих пор не проводится в связи с относительной дороговизной, однако в скором времени планируется внедрение более доступных методов диагностики и тест-систем (Дисплайд, бумажные экспресс-тесты).

Подготовка к процедуре и сбор мочи на посев

Для получения реальной картины состояния внутренней микрофлоры крайне важно соблюсти все требования относительно подготовки и сбора мочи:

• забор материала осуществлять до начала антибиотикотерапии;
• за неделю до анализа отказаться от употребления в пищу красящих овощей (морковь, свекла), алкоголя, жирной, солёной и копчёной пищи;
• женщинам нельзя сдавать мочу на посев во время месячных, за неделю до них и после;
• накануне запрещается проводить спринцевание;
• за 2 суток остановить приём мочегонных средств (как народной, так и традиционной медицины), лекарственных и противозачаточных средств в форме вагинальных свечей;
• за сутки до сбора мочи избегать половой близости;
• накануне не употреблять много жидкости, чтобы не снизить количество бактерий в выделениях;
• снизить физические нагрузки во избегание возможного изменения состава мочи;
• использовать стерильную сухую ёмкость. Оптимальный вариант – пластиковый стаканчик с крышкой (продаётся в аптеке), поскольку тару, хранящуюся дома, достаточно трудно качественно простерилизовать. Для грудных деток рекомендуется использовать стерильный пакет или одноразовый мочеприёмник;
• нельзя собирать мочу из судна или мочеприёмника;
• применение катетера допускается лишь в крайних случаях;
• открывать контейнер необходимо только чистыми руками непосредственно перед сбором материала, не касаться внутренней стороны и края тары;
• перед сбором материала нужно провести тщательную гигиену половых органов (средства не должны содержать антисептик), затем насухо вытереть;
• осуществлять сбор средней порции утреней мочи, т.е. первую и конечную струю спустить в унитаз;
• при подозрении на нефротуберкулёз сбор материала нужно проводить 3 раза в день в течение 3 дней;
• женщинам необходимо прикрыть вход во влагалище (например, тампоном), чтобы слизь из него не попала в мочу. Это важно, поскольку она также содержит различные бактерии;
• количество урины, необходимой для анализа, составляет 20-50 мл, для детей достаточным считается 10 мл;
• собранный материал в течение 2 часов доставить в лабораторию (хранить в тёмном прохладном месте). При необходимости допускается 8-часовая выдержка в холодильнике.

Тактика ведения пациента

Повсеместное назначение антибиотиков для лечения бактериурии не обоснованно и может привести к таким осложнения как:

1. 1Увеличение частоты инфекций с участием микроорганизмов, устойчивых к антибактериальной терапии;
2. 2Развитие нежелательных реакций (в том числе антибиотико-ассоциированной диареи);
3. 3Реинцицирование организма устойчивой к антибиотикам флорой;
4. 4Токсическое поражение внутренних органов.

Согласно российским и европейским урологическим рекомендациям, лечение ББ рекомендовано ТОЛЬКО у отдельных групп населения, к которым относятся:

1. 1Беременные женщины (Ib, рекомендательность А);
2. 2Лица с планируемой резекцией (трансуретрально) предстательной железы (Ib, рекомендательность А);
3. 3Лица с другими планируемыми травматическими урологическими вмешательствами (IIа, рекомендательность В);
4. 4Женщины с сохраняющейся более 48 часов катетер ассоциированной бактериурией (в данном случае необходимо рассмотреть вероятность назначения короткого курса антибиотикотерапии) — IIа, рекомендательность В).

Выбор лекарственного препарата производится после определения чувствительности патогена к антибиотикам. Данное исследование непременно сопровождает бакпосев мочи.

3.1. Особенности лечения беременных

Выбор антибактериального препарата для лечения бактериурии у беременной женщины напрямую зависит от степени прохождения его через плаценту, которая ограничивает негативное влияние на плод.

Среди антибиотиков, используемых при беременности, наиболее часто используемыми и безопасными являются В-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы).

Предпочтительнее использовать антибиотики с узким спектром противомикробной активности, что обеспечивает меньшее негативное влияние на состояние микрофлоры кишечника, а значит реже приводит к развитию антибиотико-ассоциированной диареи.

Выбор схемы терапии для лечения при беременности:

1. 1Препарат выбора – фосфомицин 3 г однократно (желательно на ночь). Фосфомицин обладает высокой клинической активностью относительно большинства уропатогенов. Достаточная для обеспечения антимикробного эффекта концентрация антибиотика в моче сохраняется в течение 3 суток после приема. Доказано, что даже однократный прием фосфомицина при бессимптомной бактериурии эквивалентен 7-дневном приему амоксициллина клавуланата. Если концентрация возбудителей изначально имеет высокую степень, то возможно повторное введение препарата через 24 часа. Более длительный прием фосфомицина не рекомендован, что ограничивает его применение при пиелонефрите;
2. 2Альтернативные препараты – амоксициллина клавуланат, цефуроксим аксетил, нитрофурантоин. Препараты назначаются перорально в стандартных дозировках курсом на 7 дней.

Современная терапия бактериурии в России далека от совершенства. Согласно данным многоцентровых исследований в 100% случаев беременным с бактериурией назначаются растительные уросептики. Лишь в 14,8% случаев дополнительно назначались антибиотики.

Такой подход к терапии трудно назвать оптимальным. Основными ошибками служат:

1. 1Назначение лекарственных средств с отсутствием доказанной эффективности (БАДы, травяные сборы);
2. 2Назначение антибиотиков с уровнем резистентности к ним возбудителей урологических инфекций более 20%;
3. 3Назначение опасных для развития плода антибиотиков (например, фторхинолоны).

Показания для назначения бакпосева мочи

Содержание статьи

Анализ мочи на посев может быть назначен терапевтом, гинекологом, урологом или педиатром в следующих случаях:

• при инфекциях мочевыделительной системы (рецидивирующий цистит, пиелонефрит, урологические патологии, мочекаменная болезнь);
• при болезнях органов ЖКТ (энтерококк и дизентерия);
• при сахарном диабете, беременности и бесплодии, иммунодефиците, туберкулёзе, ВИЧ;
• для контроля эффективности проведённого лечения инфекции;
• для уточнения диагноза при неоднозначной симптоматике;
• для выявления устойчивости микроорганизмов к антибактериальной терапии.

Также бакпосев мочи может назначаться при наличии следующих симптомов:

• боль режущего характера во время мочеиспускания (наблюдается при цистите);
• нарушение частоты мочеиспусканий (может свидетельствовать о поражении почек, простатите);
• тошнота, рвота, общая слабость, повышение температуры (симптомы заболевания почек);
• боль в пояснице (сигнал возможного развития бактерий в почечных канальцах);
• изменение цвета мочи.