Как правильно расценивать полученные результаты?
При использовании механического пикфлуометра, показатель максимальной скорости необходимо отмечать в дневнике астмы. Если пациент использует электронный вариант, то данные отображаются автоматически в смартфоне или планшете. Это экономит время. Для оценки динамики показателей диагностики есть несколько сигнальных зон. Они меняются от выраженности бронхообструкции.
Сигнальные зоны:
Зеленая зона. Она характерна для стадии ремиссии. ПСВ = 80 — 100 % нормы. Показатели в пределах 320 – 400 л/мин. Больной чувствует себя хорошо, симптоматически обструкции нет либо проявляется незначительно. Данные измерений колеблются за сутки не более чем на 20 %. Не нужно корректировать получаемое лечение.
Желтая зона. В ней может быть обострение болезни: кашель, одышка не выражена, слабость. ПСВ варьируются от 60 до 80 % от нормы. Лечение, рекомендованное врачом, эффективно. Показатели ПСВ могут колебаться в течение суток от 20 до 30 %.
Красная зона. ПСВ ниже 60 % от нормы. Разброс показателей в течение суток может быть более 30 %. У пациента ярко выражены хрипы, одышка, приступы кашля, бронхообструкция. Необходима экстренная помощь и коррекция терапии.
Врач учитывает вероятность вхождения в красную зону и должен оговаривать с пациентом план оказания первичной помощи при попадании в красную зону. Первое что нужно сделать – принять бронхолитик.
Тема № 2 Пикфлуометрия. Дневник пикфлуометрии. Обучение самоконтролю Каждый пациент, страдающий бронхиальной астмой, должен иметь пикфлоуметр так же как каждый гипертоник — аппарат для измерения артериального давления.
Что такое пикфлоуметр?
Это такой портативный аппарат, с помощью которого определяют один, но важный параметр, определяющий функцию внешнего дыхания, — пиковую, или максимальную скорость выдоха, с которой больной может выдохнуть воздух из легких. Этот показатель по-английски называется пикфлоу (peak flow), то есть, «максимальный поток», отсюда и название прибора. Максимальная скорость выдоха зависит от многого, но самое главное — она показывает, насколько сужены бронхи. Часто больной еще не ощущает ухудшения состояния, а уменьшение скорости при пикфлоуметрии позволит больному предпринять определенные действия еще до того, как существенно изменится его самочувствие.
Для чего необходима пикфлоуметрия?
1. Для объективной оценки эффективности проводимого лечения. Если в результате регулярного измерения пиковой скорости выдоха больной видит, что она возрастает, это значит, что назначенное лечение эффективно, даже если он этого пока не слишком это замечает. Если показатель остается без изменений, значит, назначенная терапия не приносит должного эффекта, и надо изменить или усилить лечение. Эти решения в конечном итоге должен принимать врач, однако больной обязательно должен также ориентироваться в изменениях этих показателей. 2. Для контроля за состоянием бронхов. Пикфлоуметрия поможет вовремя замечать их прогрессирующее сужение (то есть наступление обострения заболевания). Анализ пикфлоуметрии поможет больному и его врачу установить, какой показатель станет для пациента нормальным, при каких значениях надо изменять лечение, а когда необходимо срочно обращаться за медицинской помощью. 3. Для того чтобы выявить закономерности своей болезни. Многие больные астмой знают, что даже на фоне хорошего самочувствия имеются изменения дыхания, закономерности появления которых выявить порой трудно. Кроме того, некоторые пациенты не могут ответить на вопрос, отчего возникают их приступы удушья. Даже доктора в ряде случаев не знают ответа. Проводя почасовое или ежедневное наблюдение за своими бронхами с помощью пикфлоуметра, одновременно отмечая, в каких условиях вы находитесь, какие лекарства принимаете, какую пищу едите, больной может выявить такие закономерности, о которых он даже не подозревал. Предположим, вы идете на работу, в течение рабочего дня у вас пиковая скорость выдоха постепенно увеличивается. Дома вы с помощью пикфлоуметра отмечаете, что этот показатель у вас снижается. Посоветуйтесь с врачом, нет ли у вас дома аллергена, на который вы реагируете, например, домашняя пыль, шерсть кошки или корм для аквариумных рыбок. Может быть другая ситуация. Например, вы уходите на работу, и скорость уменьшается с того момента, как вы заняли свое рабочее место. Может быть, в этом случае, неблагоприятное вещество находится у вас на работе. Обычно к пикфлоуметрам придаются дневники — суточный и недельный. Суточный дневник заполняется каждые два часа, недельный — ежедневно в течение недели два или три раза в день. В начале пользования пикфлоуметром в течение определенного периода времени постоянно определяют свой показатель, выявляя закономерности, а потом пикфлоуметр используют гораздо реже, для периодической проверки состояния своих бронхов, а также при всех случаях ощущения ухудшения дыхания. Обычно к каждому аппарату прилагается подробная инструкция, однако общие правила пользования пикфлоуметрами мы упомянем сейчас. Типы пикфлоуметров бывают разные, однако используют их все одинаково, делая резкий выдох в прибор. Стрелка, отклонившись, укажет на значение пиковой скорости выдоха. Выдох делают стоя или (что несколько хуже) сидя. Нужно сделать подряд три пробы, выбирая из них лучшее значение. Это значение и заносят в дневник. Приборы очень небольшие и легкие, их нетрудно взять с собой на работу или за город. Очень важно оценить нормальное значение пиковой скорости выдоха для данного пациента. Существует 2 точки зрения на определение нормы: 1.Во многих пособиях рекомендуется брать должное значение пиковой скорости выдоха, которое определяется по росту, возрасту и полу. 2. В качестве нормального значения брать усредненное наилучшее значение пиковой скорости выдоха, которое измеряется в период ремиссии заболевания.
Наилучший для данного больного показатель пиковой скорости выдоха может быть оценен за 2–3-недельный период, во время которого пациент записывает показатели пикфлоуметрии минимум один раз в день сразу после полудня. После каждого применения ингаляционного бета-агониста для купирования симптомов должно быть проведено дополнительное измерение. Наилучшие персональные показатели обычно достигаются при измерении сразу после полудня после максимального объема терапии, стабилизировавшей состояние пациента. Иногда для определения наилучшего показателя пиковой скорости выдоха может потребоваться курс пероральных кортикостероидов. Периодически наилучший персональный показатель следует переоценивать, учитывая прогрессирование заболевания.
Определение пикфлоуметрии.
Пикфлоуметрия – максимальный объем воздуха, выдыхаемый при форсированном выдохе. Измеряется в литрах в минуту времени. Скорость потока выдыхаемого воздуха зависит от величины обструкции средних и крупных бронхов. Так как при астматических заболеваниях обструктивные процессы распространяются на крупные и средние бронхи, использование пикфлоуметрии облегчает диагностику и мониторинг бронхиальной астмы. При хронических неспецифических заболеваниях легких обструкция возникает в более мелких бронхах, поэтому пикфлоуметрия при ХНЗЛ не является достоверным методом диагностики и мониторинга заболевания.
Интерпретация показаний пикфлоуметрии.
Даже у одного и того же человека могут быть существенные расхождения при показаниях пикфлоуметрии. Для каждого человека характерен свой дневной и ночной режим, Для определения различия между показателями днем и ночью используется вариационный тест. Помимо нормальных показателей пикфлоуметрии различают ситуации, которые связаны с развитием того или иного заболевания. С практической точки зрения, необходимо определить для каждого пациента его собственную норму. Это можно сделать, используя так называемые лучшие личные показатели пациента.
Выполнение пикфлоуметрии
- хорошо объясните принцип, и, при необходимости, покажите правильное применение пикфлоуметра
- при каждом измерении пациент должен занимать одинаковую позу (сидя или стоя)
- установите стрелку на ноль
- пикфлоуметр удерживается горизонтально при помощи двух рук, при этом избегать блокирования исходящего воздуха из пикфлоуметра
- положение шеи нейтрально (шея не согнута)
- инструктировать пациента вздохнуть максимально глубоко
- мундштук пикфлоуметра обхватывается губами и зубами, избегать закрывание отверстия мундштука языком
- теперь необходимо с максимальной силой выдохнуть воздух, при этом важна сила выдоха, а не количество выдыхаемого воздуха
- показания учитываются только на первой секунде
- повторите эту процедуру дважды и выберите максимальный показатель
Протокол проведения теста пикфлоуметрии при бронхиальной астме.
Условия.
- Возраст старше 12 лет.
- Пикфлоуметрия для диагностики и мониторинга бронхиальной астмы может применяться с возраста старше 6 лет. Для использования пикфлоуметрии у детей младше этого возраста, оцениваются показатели дневника пикфлоуметрии.
- По возможности не употребляйте бронхорасширяющие препараты за 8 часов до теста.
Выполнение теста на реверсивность.
- провести измерение пикфлоуметрии
- добавьте при помощи расширительной камеры бронхорасширяющий препарат
– пациенту моложе 60 лет: 400мг сальбутамола или 500 тербуталина или 400 мг фенотерола
— пациент старше 60 лет: 80 мг ипратропиумбромида
- подождите 10 минут в случае ингаляций с сальбутамолом, тербуталлином или фенотеролом и 45 минут при ингаляции с ипратропиумбромидом
- повторно проведите пикфлоуметрию
- вычислите тест на реверсивность на основании следующей формулы – пикфлоуметрия после применения бронхорасширяющей терапии минус пикфлуометрия перед бронхорасширяющей терапией, поделенная на пикфлоуметрию до бронхорасширяющей терапии (в процентах).
Результат теста.
- увеличение более 15 процентов – тест позитивный
- увеличение менее чем на 15 процентов – тест негативный
Выполнение теста на вариабельность.
Предоставьте следующие инструкции для пациента
- проводить пикфлуометрию в одно и то же время, сразу же после подъема утром и перед сном
- использование бронхорасширяющих препаратов возможно только после проведения пикфлоуметрии
- для взрослых достаточно измерение в течение 7 последующих дней, для детей старше 12 лет необходимо производить измерение в течение 14 дней
- при всех измерениях записывать дату, промежуток времени, результат пикфлоуметрии
- при необходимости можно использовать график
Вычислить вариабельность теста на основании формулы
- пикфлоуметрия вечер минус пикфлоуметрия утро, поделенная на пикфлоуметрию вечер плюс пикфлоуметрия утро, умножить на 100 процентов
Результат теста.
Взрослые.
- при измерениях в течение 7 последующих дней более чем 2 дня более чем 15 процентов разницы – тест позитивный
- при измерениях 7 последующих дней менее 2 дней больше 15 процентов – тест негативный
Дети меньше 14 лет.
- в период 14 дней – более 2 дней более 30 процентов различие – тест позитивный
- в период 14 дней менее 2 последовательных дней более 30 процентов – тест негативный
Как вести дневник самоконтроля?
Начните с распечатывания копии плана действий при астме. Итак, в дневнике должно быть ежедневно зафиксировано:
- Количество и характер дневных проявлений заболевания (приступы удушья, эпизоды свистящего дыхания или слышимые хрипы, одышка, чувство стеснения в груди или приступообразный кашель). Если очевидна причина (провоцирующий фактор) таких нарушений, то его также нужно указать.
- Количество и характер ночных симптомов. Причём, если эти симптомы вызвали прерывание сна и потребовали каких-либо мер (сесть в постели, встать, походить, открыть окно, выпить горячий чай, сделать вдох лекарства из ингалятора и т.д.), то это также надо отметить в дневнике, вместе с указанием более или менее точного времени возникновения той или иной проблемы.
- Суточная потребность в дополнительных (т.е. помимо планового лечения, предписанного врачом) ингаляцияхбронхорасширяющих лекарственных средств.
- Показания пикфлоуметрии «Нежелательные явления от лечения (если таковые имели место), то есть побочные действия лекарств.
Далее определите и зафиксируйте ваши зоны (подразумевается показатель при приступе, наилучший показатель до приема препарата, после приема) по показаниям пикфлоуметра. Перенесите эту информацию в дневник, чтобы она всегда была под рукой.
Каждый день:
- Сначала проставьте дату.
- Измерьте ПСВ с помощью пикфлоуметра и зарегистрируйте показания в дневнике. Помните: измерять ПСВ нужно до приема лекарств.
- Сравните показания ПСВ с показаниями, обычными для зон.
- Если наивысший показатель пикфлоуметра ниже 80% вашего рекордного показания, следуйте инструкциям врача в плане действий. Не забудьте, что в этот день нужно проверять ПСВ чаще обычного, включая вечернюю ПСВ.
- Отметьте в дневнике общее число вдохов бета 2-агниста короткого действия (ингаляционного препарата неотложной терапии или мгновенного действия) за последние сутки.
- Запишите все симптомы астмы, которые проявлялись у вас в течение дня.
Не забывайте приносить дневник самоконтроля с собой на каждую консультацию с врачом. Так он сможет оценить, насколько хорошо работает схема лечения.
План действий при бронхиальной астме
Внимание! План действий при бронхиальной астме разрабатывается вместе с лечащим врачом и заполняется под его наблюдением. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся способов лечения заболевания обращайтесь к врачу.
Ваша регулярная терапия:
- Каждый день принимайте_______________________________________________
- Перед физической нагрузкой примите______________________________________________________________
КОГДА СЛЕДУЕТ УВЕЛИЧИТЬ ОБЪЕМ ТЕРАПИИ
Оцените ваш уровень контроля над астмой
За последнюю неделю вы отмечали:
симптомы астмы в дневное время более 2 раз? Нет Да
ограничения активности или физических нагрузок из-за астмы? Нет Да
ночные пробуждения из-за астмы? Нет Да
потребность в вашем [препарат неотложной помощи] более 2 раз?_ Нет Да
показатели пикфлоуметрии (если вы следите за ними) менее _____________? Нет Да
Если вы ответили ДА на три вопроса или более, у вас отсутствует контроль над астмой, и может потребоваться увеличение объема терапии.
КАК УВЕЛИЧИВАТЬ ОБЪЕМ ТЕРАПИИ
УВЕЛИЧИВАЙТЕ объем терапии в соответствии с указанными рекомендациями и ежедневно оценивайте улучшение:
____________________________ [впишите препараты и дозы для увеличения объема терапии]
Продолжайте это лечение в течение _________________ дней [укажите число дней]
КОГДА СЛЕДУЕТ ПОЗВОНИТЬ ВРАЧУ / В КЛИНИКУ
Позвоните вашему лечащему врачу /в клинику______________________ [впишите номера телефонов]
Если ваше состояние не улучшится через _____________ дней [укажите число дней]
_____________________________________________________[строки для дополнительных инструкций, заполняются по выбору]
ВНЕЗАПНАЯ / ТЯЖЕЛАЯ ПОТЕРЯ КОНТРОЛЯ
Если:
вы отмечаете тяжелую одышку, так что можете разговаривать только короткими предложениями;
у вас развился тяжелый приступ астмы и вы чувствуете страх;
вы нуждаетесь в вашем препарате неотложной помощи чаще чем через каждые 4 ч, и улучшение отсутствует; то:
- сделайте 2-4 ингаляции ________________________________________________[препарат неотложной помощи];
- примите_____ мг ___________________________________________________[глюкокортикостероид в таблетках];
- обратитесь за медицинской помощью в ______________________________________________________________;
по адресу___________________________________;телефон: ______________________;
4) продолжайте принимать ваш _________________________ [препарат неотложной помощи],
пока не получите медицинскую помощь.
Врач – терапевт
УЗ «22-я городская поликлиника» В.Н. Плотникова
Дневник и график пикфлоуметрии
Дневник пикфлуометрии врач выдает во время приема пациента либо с пикфлуометром в комплекте идет дневник. Дневник – это тетрадь с расчерченными графами. В графах есть дни месяца и в каждом дне есть две ячейки (утро, вечер). Сбоку есть графа возможных значений сигнальных зон.
При заполнении дневника больному достаточно ставить точки в необходимой ячейке дневника, точки далее соединяются и получается график пикфлуометрии. График необходим для определения колебаний состояния пациента. В дневнике пациент отмечает использование лекарственных препаратов.
Врач анализирует ситуацию контроля бронхиальной астмы и бронхообструкции с помощью дневника пациента. Чем больше перепадов в графике, тем более нестабильное состояние больного.
Что из себя представляет устройство и виды пикфлоуметров?
Пикфлоуметр – прибор, используемый для оценки состояния спазма бронхов. Аппарат представляет собой небольшую трубку, в которую больной должен резко выдыхать воздух. Устройство дополнительно оснащено специальной шкалой, на которой отмечены три зоны – зеленая, желтая и красная. За счет удобного интерфейса пациент легко может ориентироваться в состоянии собственной дыхательной системы, что позволяет адекватно реагировать на ухудшение самочувствия.
Механизм работы всех пикфлоуметров совпадает. Отличие заключается только в цене, дизайне и точности измерения.
Впервые соответствующий аппарат был создан в 1958 году врачом по имени В.М. Райт. Однако устройство не нашло широкого применения из-за больших размеров и неудобства в использовании. Изобретатель потратил 18 лет для усовершенствования своего аппарата и в 1976 году совместно с компанией Clement Clarke Int. был создан современный вариант пикфлоуметра, применяемый сегодня. Название соответствующей модели – мини-Райт.
Важно! Для максимальной объективизации получаемых данных пациентам рекомендуется проводить диагностики только одним устройством, которое больной приобретает для себя. Колебания конечных значений у разных пикфлоуметров может достигать 15%, что существенно влияет на общую картину.
