Лапароскопия при бесплодии: что она может показать, как поможет?

• Главная
• Колопроктология
• Рак сигмовидной кишки
• Операция при раке сигмовидной кишки

Среди всех образований злокачественной природы рак сигмовидной кишки занимает 4-е место. Опухоль, поначалу не доставляющая особых неприятных ощущений, постепенно увеличивается, появляется целый ряд симптомов, при отсутствии своевременного лечения возможно развитие тяжелых последствий. Но единственно эффективный метод лечения при раке сигмовидной кишки — операция.

Сегодня существуют различные методики, но, если на ранних этапах можно обойтись органосохраняющим малотравматичным вмешательством, операция на сигмовидной кишке при раке на поздней стадии будет более объемной.

Виды оперативного лечения

На начальной стадии, когда злокачественный процесс локализован в пределах слизистой, удаление опухоли может быть проведено в ходе колоноскопии. Удаленный во время эндоскопического вмешательства материал отправляется на гистологическое исследование. При отсутствии распространения злокачественного процесса пациент в дальнейшем будет наблюдаться у специалистов.

При I-III стадии рака показана резекция, в ходе которой опухоль удаляется вместе с пораженным участком. Объем вмешательства зависит от того, в каком отделе расположена опухоль: проксимальном (верхнем), дистальном (нижнем) или среднем. Существует несколько видов резекции, которые для большей эффективности могут комбинироваться.

Для бесплатной письменной консультации, с целью определения показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения Вы можете прислать мне на личный электронный адрес [email protected] полное описание колоноскопии, данные гистологии, по возможности данные МСКТ брюшной полости с контрастом, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Поликистоз яичников. Подходы к лечению

В целом лечение синдрома заключается либо в достижении регулярности менструального цикла с помощью КОК (заодно это профилактика рака яичников и эндометрия и возможность не залететь, а забеременеть), либо в коррекции метаболических нарушений (ожирение, сахарный диабет, профилактика депрессии, тромбозов). И, конечно, при этом не забываем главную цель — благополучно родить здорового ребенка.

Гинеколог часто спрашивает женщин с СПКЯ: «А чего вы сами хотите?». Женщины, как правило, хотят всего и побольше: «Я хочу вылечиться,чтобы забеременеть! И чтобы лишних волос не было. И месячные регулярные. И вообще — можно побыстрее?». Врач реагирует на эти и другие запросы, предлагая и обосновывая схему лечения. Посмотрим, как это выглядит на практике.

Чего хочет женщина: «Хочу регулярные менструации и чтобы волосы в неправильных местах не росли»

Эта задача довольно проста, если женщина не планирует беременность в ближайшие пару-тройку лет.

Что предлагает врач: гормональное лечение

Здесь препаратами первого выбора будут комбинированные оральные контрацептивы. На фоне приема КОК менструальноподобные реакции станут регулярными и комфортными. Заодно мы предотвратим гиперплазию эндометрия с маточными кровотечениями и снизим риск развития рака эндометрия и яичников.

Предпочтительно использовать КОК с антиандрогенными свойствами. Это препараты, в состав которых входит ципротерона ацетат, дроспиренон, хромадинона ацетат (Диане-35, Ярина/Ярина Плюс, Мидиана, Белара). Препарат придется принимать длительно, поэтому необходимо учитывать существующие метаболические нарушения, риск венозных тромбозов и множество других факторов.

Если с регулярностью менструаций можно справиться сразу, то значительного уменьшения роста волос в андрогензависимых зонах придется подождать один — два года. В период ожидания можно использовать различные методы удаления волос. При выраженном гирсутизме или отсутствии эффекта от 12-месячного применения КОК можно добавить к лечению антиандрогенные препараты: ципротерона ацетат, спиронолактон, флутамид, финастерид. Важно понимать: препараты антиандрогенного действия применяются вместе с КОК, а не вместо КОК.

Если КОК противопоказаны (при СПКЯ врачу следует быть очень внимательным и отслеживать пациенток с ожирением, повышенным артериальным давлением, курящих, со случаями инсультов/инфарктов у родителей), то легких путей нет. Регуляцию цикла придется проводить с помощью циклического применения гестагенов, а с оволосением бороться с помощью монотерапии антиандрогенами. При этом необходима строжайшая контрацепция: беременность на фоне приема антиандрогенов недопустима.

Женщина упрямится: «Хочу забеременеть, но не хочу худеть»

Ожирение при СПКЯ бывает часто. Именно эти пациентки чаще всего обращаются к нам с жалобами на бесплодие — индекс массы тела выше 40, окружность талии 120 см, но: «Помогите, доктор, только на вас надежда. Уже у всех врачей была, пять лет не могу забеременеть, даже ЭКО уже два раза делала — ничего не помогает».

Что говорит врач: снижение веса обязательно

Ожирение — признанный фактор развития бесплодия и невынашивания. У пациенток с избытком массы тела достоверно чаще встречаются нарушения овуляторной функции. Это защитный барьер, выставленный матерью-природой, потому что беременность у таких женщин часто осложняется развитием тяжелейших поздних гестозов, угрожающих жизни матери и плода, и гестационного сахарного диабета.

Снижение веса на 5–10 % от исходного может привести к восстановлению овуляторных циклов и способности к зачатию (Консенсус по восстановлению фертильности у женщин с СПКЯ в Салониках, 2007 г.).

Худеть придется обязательно. Нельзя планировать беременность, страдая ожирением. Целевые параметры: ИМТ = 29,9, окружность талии менее 80 см. Если это недостижимо, а возраст супругов критический, необходимо добиться хотя бы нормализации артериального давления и обмена веществ.

Попытки забеременеть в период быстрого снижения массы тела вне зависимости от метода снижения веса нежелательны. Ограничение калорийности питания, увеличение физической нагрузки и использование препаратов для похудения на ранних сроках беременности могут серьезно повредить развитию плода. Снижать массу тела и менять образ жизни следует до наступления беременности, в идеале — до начала лечения бесплодия.

Чего хочет врач: «Хочу, чтобы у пациентки не было сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний»

Эта задача намного сложнее. В первую очередь потому, что эта цель больше тревожит врача, чем пациентку, а прикладывать усилия придется именно женщине. К сожалению, женщины до поры до времени ассоциируют избыточный вес только с внешней привлекательностью, считая, что это их личное дело.

Что предлагает врач: контроль давления, холестерина, уровня глюкозы

Первая линия терапии у женщин с избыточной массой тела и ожирением — изменение образа жизни. Не получится обойтись только диетами. Непременно придется идти в спортзал, чтобы под руководством жестокого тренера физическая нагрузка была достаточной. Не менее важно и увеличить общую физическую активность: ходить пешком по лестницам, ходить пешком на работу и с работы (начиная от 1-2 остановок и постепенно увеличивая длину маршрута), завести собачку и не только бродить с ней вокруг дома по 15 минут утром и вечером, а начать ездить на выставки и увлечься собачьими видами спорта.

Рекомендации Общества по гиперандрогениям и СПКЯ, Эндокринологического общества:

• Следует регулярно измерять артериальное давление. При повышенном давлении необходим ежедневный мониторинг с ведением дневника.
• Всем пациенткам рекомендован скрининг на нарушения толерантности к глюкозе и сахарный диабет 2-го типа. Глюкозотолерантный тест проводят 1 раз в 2 года при нормальной толерантности к глюкозе или чаще, если выявлены дополнительные факторы риска развития сахарного диабета 2-го типа.
• Также необходимо обследование на «плохой/хороший холестерин». При отсутствии нарушений — 1 раз в 2 года, при отклонениях от нормы — ежегодно.

Волшебной таблетки все еще нет. Метформин, который пытались применять у пациенток с ожирением и СПКЯ с середины 90-х годов ХХ века, снижает риск развития сахарного диабета всего на 16 %, а модификация образа жизни — на 32 %. Сегодня этот препарат назначается по строгим показаниям: при доказанной инсулинрезистентности в случаях, когда изменения образа жизни оказалось недостаточно.

Прогноз зависит от возраста, веса и артериального давления: чем старше, толще и выше, тем более тщательно придется выполнять рекомендации.

Пациентка торопится: «Я уже похудела и выполняю все ваши дурацкие рекомендации, но забеременеть не получается. Давайте что-то делать!»

Если другие причины бесплодия исключены, пациентка подготовлена к беременности, можно смело переходить к активным действиям.

Что предлагает врач: три линии терапии

Первая линия — стимуляция овуляции Кломифеном. Кломифен (клостилбегит) хорошо изучен, доступен по цене, риски невелики. Максимально проводится 12 лечебных циклов, но не более 6 циклов подряд. Однако после шести неуспешных попыток правильнее перейти к плану Б.

План Б, или вторая линия терапии предполагает два примерно равнозначных варианта: продолжить стимуляцию овуляции более мощными средствами, или отправляться в операционную.

Если пациентке ближе мысль о медикаментозном лечении, врач может предложить стимуляцию гонадотропинами (например, Гонал-Ф). Пациенткам с СПКЯ стимуляцию проводят в маленьких дозах, для того, чтобы получить только один лидирующий фолликул.

К сожалению, так получается далеко не всегда, и в рост может пойти целая группа фолликулов. Это чревато не только многоплодными беременностями, но и развитием синдрома гиперстимуляции яичников, вплоть до скопления жидкости в брюшной и грудной полости с болями в животе, рвотой, диареей, одышкой. Таким пациенткам требуется срочная госпитализация.

Хирургическое лечение СПКЯ имеет свои традиции — еще 80 лет назад Штейн и Левенталь успешно помогали пациенткам забеременеть, выполняя клиновидную резекцию яичников.

Сегодняшние лапароскопические операции (электрокаутеризация, лазерный дриллинг и множественная биопсия яичников), значительно более безопасны и реже оставляют после себя спаечный процесс. Однако хирургическое лечение все равно не является основным.

Оно показано только если не сработала первая линия терапии или если есть подозрения на непроходимость труб, спаечный процесс в малом тазу, эндометриоз в сочетании с СПКЯ и бесплодием.

И наконец, третья линия терапии — вспомогательные репродуктивные технологии. Если не помогает ни модификация образа жизни, ни Кломифен, ни лапароскопическая операция, остается только использовать методы экстракорпорального оплодотворения. При ановуляторном бесплодии в сочетании с непроходимостью маточных труб, выраженным эндометриозом, необходимостью генетической предымплантационной диагностики и/или мужским фактором бесплодия ничего другого и не остается.

СПКЯ — не приговор. Даже при длительном отсутствии овуляций, один-два раза в год овуляция может «стрельнуть». У меня есть пациентки с подтвержденным диагнозом, которые легко родили двух детей и тщательно предохраняются, веря, что «залет» возможен при малейшей погрешности. Важно другое: незапланированная беременность при некомпенсированных симптомах поликистоза яичников грозит женщине и плоду самыми разными проблемами. Именно поэтому так важно разумно планировать свою жизнь, заранее готовясь к желанным беременностям и тщательно предупреждая нежеланные.

Оксана Богдашевская

Фото thinkstockphotos.com

Товары по теме: [product](Диане-35), [product](Ярина), [product](Ярина Плюс), [product](Мидиана), [product](Белара), [product](Кломифен), [product](клостилбегит), [product](Гонал-Ф), [product](метформин)

Как проводится операция

Операция по удалению рака сигмовидной кишки состоит из трех этапов: опухоль с приводящим и отводящим отделом выделяется, после чего проводится отсечение кишки и удаление всех регионарных лимфатических узлов.

Затем накладывается межкишечный анастомоз — соединение концевых участков кишки, в результате чего восстанавливается нормальный пассаж по кишечнику. При формировании межкишечного соустья я использую эндоскопические сшивающие аппараты производства США, что снижает вероятность осложнений после операции, таких как несостоятельность шва или развитие стриктуры.

В некоторых случаях, как правило при развитии кишечной непроходимости, может быть сформирована временная колостома — выведение окончания кишки на переднюю стенку брюшины (противоестественный задний проход). В таком случае через 2-3 месяца планируется реконструктивная операция, в ходе которой восстанавливается способность естественного перемещения содержимого кишечника.

Тактика лечения спаечного процесса

При выявлении спаечного процесса тактика лечения будет зависеть от тяжести и степени выраженности. Если речь идет об остром спаечном процессе или интермиттирующей форме патологии, хирургическое вмешательство будет единственным эффективным способом решения проблемы. Обычно проводится диагностическая лапароскопия маточных труб, матки, яичников и одновременное удаление спаек. Этот метод очень эффективен и не требует длительной реабилитации, дает выраженный эффект.

При выраженных спайках в малом тазу проводится диагностическая лапароскопия с одновременным иссечением спаек, их удалением, которые были выявлены в ходе полного обследования органов малого таза. Сегодня наиболее эффективным методом устранения спаечной болезни считают адгезиолизис малого таза. Процедура малоинвазивна, эффективна и не требует длительного периода реабилитации.

Лапароскопия при раке сигмовидной кишки

Онкологическое заболевание лечится лапароскопической хирургией

Для удаления опухоли я использую лапароскопический доступ, имеющий по сравнению с открытой операцией целый ряд преимуществ:

• отсутствует обширное травмирование тканей, все манипуляции я выполняю через 3-4 небольших прокола;
• риск кровопотери во время операции сведен к минимуму;
• период реабилитации значительно короче, пациент начинает ходить уже в день операции, что значительно снижает риск тромбоэмболии;
• болевые ощущения, связанные с травматизацией тканей, практически отсутствуют;
• госпитализация длится около 3-5 дней.

Лапароскопическая операция при раке сигмовидной кишки проводится с использованием видеоэндоскопического оборудования, что позволяет выполнять манипуляции максимально бережно и точно. Благодаря использованию в ходе вмешательства ультразвуковых ножниц, аппарата электротермического лигирования тканей «LigaSure» риск интроперационных осложнений исключен, длительность операции существенно короче, при использовании энергетической платформы «Force Triad» мобилизация кишки выполняется быстро и бескровно, необходимость применения хирургических клипс и нитей отсутствует.

Учитывая психологическое состояние пациентов при выведении колостомы на переднюю брюшную стенку, я всегда стремлюсь провести операцию таким образом, чтобы свести к минимуму возможные функциональные нарушения после оперативного лечения. Я прилагаю максимум усилий, чтобы сохранить непрерывность кишечника. Также, если это возможно, я всегда стараюсь провести органосохраняющую операцию.

Диагностика спаечного процесса малого таза

Только по внешним признакам заподозрить спаечный процесс сложно, похожие жалобы и симптомы типичны для многих других процессов. Косвенным указанием на возможные спайки служат перенесенные ранее воспалительные процессы и инфекции гениталий, оперативное родоразрешение, травмы промежности и органов малого таза, операции на брюшной полости, выявленный эндометриоз.

Для диагностики спаечного процесса гинеколог проводит подробную беседу, а затем – гинекологический осмотр.Точно определить диагноз позволяет только лапароскопическая операция – осмотр полости малого таза при помощи миниатюрной камеры.

Подготовка

Операция проводится в плановом порядке, перед ней женщина обязательно проходит полное обследование, чтобы исключить противопоказания и какие-либо проблемы со здоровьем, требующие дополнительного лечения. Важен осмотр у гинеколога и сдача всех требуемых анализов, а также заключение терапевта о возможности проведения операции. Необходимо выполнить:

• общий анализ крови в комплексе с исследованиями коагуляции (кровь на свертываемость), уровень гормонов, определение биохимических показателей;
• исследования мочи для исключения урологических инфекций;
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза для определения анатомических особенностей организма;
• исследования на исключение гепатитов, ВИЧ и половых инфекций.

За 2-3 дня до операции необходима облегченная диета и прием слабительных препаратов, очищение кишечника. После 6 вечера перед операцией запрещается принимать пищу, утром перед операцией также нельзя пить.

Противопоказания к операции

Список противопоказаний к лапароскопическому рассечению спаек:

• острые инфекции и заболевания;
• обострение хронической патологии;
• тяжелые поражения сердца, сосудов и респираторного тракта (из-за проблем с наркозом);
• тяжелые поражения почек, печени, пищеварения до стабилизации состояния;
• серьезные и некорректирующиеся проблемы обмена веществ;
• нарушения свертывания крови;
• период беременности.

После обследования врач может определить и другие индивидуальные противопоказания, например, аллергию или непереносимость наркоза или лекарственных препаратов, и тогда вопрос о вмешательстве решается индивидуально.

Лапароскопический адгезиолизис малого таза

Для лечения спаечного процесса сегодня широко применяется хирургическое вмешательство, но проводится оно преимущественно лапароскопическим методом. Применяется адгезиолизис – рассечение спаек малого таза при помощи специальных хирургических инструментов, которые вводятся сквозь проколы брюшной полости. Операцию проводят в условиях операционного блока с применением наркоза, но само вмешательство не столь травматично, как полноценная операция с разрезами. Спайки рассекаются, удаляются для того, чтобы восстановить функциональность органов женской репродуктивной системы, устранить проблемы с кишечником. Это наиболее безопасный и эффективный способ, после которого женщина быстро восстанавливается и может жить полноценной жизнью.