Лептотрикс в мазке у женщин: причины, диагностика, лечение

Лептотрикс – грамотрицательная анаэробная палочка.

Относится к бактериям.

Имеет некоторое сродство с грибами.

Это представитель транзитной микрофлоры.

Лептотрикс нередко проникает в мочеполовые пути или ротовую полость.

Может проживать там в течение длительного времени.

При этом никаких патологических симптомов не возникает.

Но симптоматика возможна на фоне снижения иммунитета.

В этом случае проводится лечение заболевания антибактериальными препаратами.

Лептотрикс в мазке – что это такое?

Лептотрикс может быть обнаружен в урогенитальном или орофарингеальном мазке.

Эту бактерию видно под микроскопом.

Она представляет собой тонкие нити, имеющие сегментированные концы.

При микроскопии лаборант замечает продолжительные цепочки в виде точек и тире.

Лептотрикс не всегда вызывает воспалительные процессы.

Но в некоторых случаях они возможны.

Бактерия проявляет патогенность чаще всего в присутствии других микроорганизмов.

Она усиливает воспалительные процессы на фоне половых инфекций.

А также является одним из возбудителей бактериального вагиноза.

При попадании в ротовую полость лептотрикс провоцирует воспаление десен, миндалин, языка.

Может приводить к потемнению и разрушению зубной эмали.

Причины лептотрикса

Лептотриксом заразиться очень легко.

Бактерия может распространяться от человека к человеку при половых контактах.

Но у мужчин в мочеполовой системе лептотрикс не живёт.

Соответственно, партнеры разного пола могут заразиться друг от друга только при оральном сексе.

Однако после инфицирования патологический процесс у большинства людей не развивается.

Лептотрикс мирно существует на слизистой мочеполовой системы.

Он не вызывает никаких проблем длительное время.

Нужны провоцирующие факторы, чтобы бактерии достигли большой популяции и проявили патогенность.

Такими факторами могут стать:

• снижение иммунитета;
• длительная бесконтрольная антибиотикотерапия (если применяются те группы препаратов, к которым не чувствителен лептотрикс);
• ВИЧ;
• сахарный диабет;
• бактериальный вагиноз (лептотрикс на фоне этого заболевания часто обнаруживается в ассоциации с другими микроорганизмами);
• инфицирование половыми инфекциями.

Лептотрикс передается не только от человека к человеку.

Он также может существовать во внешней среде длительное время.

Лептотриксом можно заразиться в бассейне или через плохо обеззараженную водопроводную воду.

Как можно предотвратить заражение

Для предотвращения инфекции Leptotrix стоит соблюдать следующие рекомендации:

1. Соблюдайте применимые гигиенические стандарты, особенно после посещения общественных мест (сауна, ванны, бассейн, пляж).
2. По крайней мере, два раза в день для проведения генитальной гигиены.
3. Избегайте попадания воды в абзац.
4. Беременность должна быть запланирована. Это означает, что вы должны сначала пройти комплексное исследование, которое включает в себя тестирование.
5. Не пийте водопроводную воду, не проходя через фильтр.
6. Потому что болезнь может быть бессимптомным, рекомендуется, по крайней мере, два раза в год, чтобы дать обычную гинекологическое обследование.
7. Если нет постоянного сексуального партнера, используйте защиту и контрацепцию.

Лептотрикс во рту

Очень часто нити лептотрикса обнаруживаются при взятии мазка изо рта.

В ротовой полости эта бактерия в норме присутствует в детском возрасте.

Она выявляется у 40% детей до 1 года.

Но у взрослых людей лептотрикса во рту быть не должно.

Потому что его наличие провоцирует воспалительные процессы и негативно сказывается на состоянии зубов.

Лептотрихоз развивается обычно на фоне иммунодефицита.

Он считается заболеванием, близким к оппортунистическим микозам.

Часто развивается у ВИЧ-инфицированных на стадии СПИД.

Также лептотрикс языка может возникать на фоне хронических заболеваний ротовой полости и желудочно-кишечного тракта.

Сам пациент в случае возникновения этого заболевания в большинстве случаев ничего не ощущает.

Он не имеет жалоб, либо жалуется на незначительное жжение.

Оно отмечается на языке и внутренней поверхности щек.

При осмотре доктор обнаруживает участки белого или серого налета.

Они покрывают все структуры ротовой полости.

Явных признаков воспаления нет.

Невооруженным глазом можно увидеть скопления лептотрикса.

Они выглядят как небольшие (с булавочную головку) белые точки.

Налет нельзя снять легко.

При поскабливании налёт удаляется, но под ним открывается воспаленная, рыхлая, иногда кровоточащая слизистая.

Какие симптомы могут наблюдаться?

Лактобациллы начинают преобладать в микрофлоре влагалища после наступления полового созревания. Но почему возникает инфекция, вызванная лептотриксом, точно не известно.

Существует мнение, что бактерии часто появляются после самодиагностики и неправильного лечения кандидоза. Препараты против молочницы легко доступны, а женщины зачастую пропускают приемы гинеколога.

Лептотрикс часто сочетается со следующими возбудителями:

1. 1Трихомонады.
2. 2Гарднереллы.
3. 3Кандиды.
4. 4Хламидии.

Проявления инфекции неспецифические, в западной литературе ее иногда называют термином «лактобациллез». Она не передается половым путем, у мужчин никаких проявлений не возникает.

У женщины наиболее часто наблюдаются следующие симптомы:

1. 1Обильные, белые или прозрачные выделения из влагалища без неприятного запаха и комочков, иногда напоминающие воду.
2. 2Зуд и жжение во влагалище и области вульвы.
3. 3Кислотность влагалищной среды остается в норме.
4. 4Иногда женщина жалуется на дискомфорт и жжение при мочеиспускании.
5. 5При осмотре врач, как правило, не видит покраснения стенок влагалища и отека — явных признаков воспаления.

Жалобы часто появляются во вторую фазу цикла, при приближении менструации. Есть данные, которые свидетельствуют, что высокие концентрации перекиси водорода и молочной кислоты во влагалище приводят к повреждению клеток эпителия, нервных окончаний, что может стать причиной развития вульводинии.

При беременности выявление лептотрикса также сопровождается обильными жидкими выделениями, от которых постоянно промокает белье.

Лептотрихоз, то есть инфекция, вызванная лептотрихиями, характеризуется немного другой симптоматикой:

1. 1Увеличение количества влагалищных выделений, изменение их цвета (серый, бело-серый).
2. 2Появление неприятного запаха, типичного для баквагиноза.
3. 3Смещение кислотности в щелочную сторону.
4. 4Болезненность при половом акте (диспареуния).
5. 5Зуд и жжение во влагалище.

Один из видов лептотрихий — Leptothrix amnionii — может стать причиной следующих осложнений:

1. 1Преждевременное прерывание беременности.
2. 2Хориамнионит.
3. 3Низкий вес плода при рождении.
4. 4Послеродовый сепсис у иммуносупрессивных рожениц.
5. 5Инфицирование новорожденного.

Выявление этого возбудителя наблюдается крайне редко.

Клиническое течение лептотрихоза

Лептотрихоз ротовой полости тяжело поддается лечению.

Заболевание может протекать месяцами и годами.

Особенно у пациентов, у которых снижен иммунитет.

Иногда после курса антибактериальных препаратов бактерии погибают.

Все симптомы исчезают.

Но через некоторое время при повторном взятии в мазке снова обнаружен лептотрикс.

Это может быть связано с:

• повторным заражением;
• сохранением очага инфекции в труднодоступных участках ротовой полости;
• отсутствие применения системной терапии (только местное лечение).

Лептотрикс может распространяться на глотку.

В таком случае человек жалуется на боли при глотании.

При осмотре врач может обнаружить покрасневшую слизистую.

Лептотрикс: каких осложнений ожидать

Лептотрикс – заболевание, которое способно в течение длительного времени никакими признаками себя не проявлять.

При этом патогенный микроорганизм будет наносить телу вред, разрешить который в будущем будет крайне непросто.

Любой воспалительный процесс в мочеполовой системе, прежде всего, негативно сказывается на репродуктивных функциях.

Как женщина, так и мужчина сталкиваются с бесплодием.

Бесплодие тяжело поддается лечению, особенно если его причина – условно-патогенные микроорганизмы.

Помимо бесплодия пациент может столкнуться с:

• импотенцией, которая может быть вызвана как поражением простаты, так и поражением яичек
• снижением либидо у представительниц прекрасного пола, которое объясняется дискомфортом во время сексуальных контактов, отсутствием удовольствия
• поражением детского организма в том случае, если недуг диагностирован у женщины в период беременности
• при поражении ротовой полости возможно разрушение зубов, воспалительные заболевания десен и ротоглотки

Лептотрикс у женщин и представителей сильного пола – это не безобидная инфекция, которую можно игнорировать.

Адекватная терапия при обострении болезни обязательна!

Лептотрикс в гинекологии

В урогенитальной системе достаточно часто обнаруживается лептотрикс у женщин.

Эта бактерия обитает во влагалище.

Она может быть частью условно-патогенной флоры.

Но содержится в незначительном количестве.

При идеальном состоянии биоценоза влагалища число всех анаэробных бактерий не превышает 1% от общего их количества.

Среди этих анаэробов находится место и лептотриксу.

При таком незначительном количестве эти бактерии не определяются в мазке при микроскопии и не вызывают патологических процессов.

Чаще всего лептотрихоз влагалища выявляется на фоне бактериального вагиноза.

Заболевание проявляется выделениями и появлением на стенках влагалища серых или белых пятен.

Их врач обнаруживает при осмотре.

Именно из этих участков слизистой берутся мазки, в которых выявляется лептотрикс.

Увеличение количества анаэробов может быть вызвано:

• приемом антибиотиков
• снижением иммунитета
• перенесенными тяжелыми заболеваниями
• отсутствием достаточной гигиены влагалища, либо напротив, чрезмерная гигиена с частым использованием моющих средств, содержащих антибактериальные компоненты

Когда погибают лактобактерии, их место занимают анаэробные микроорганизмы.

Смещается рН влагалища.

Не продуцируется молочная кислота и перекись водорода.

Поэтому женская мочеполовая система становится уязвимой к инфекциям.

Женщина легко заражается венерическими заболеваниями при половых контактах.

Нередко присоединяются неспецифические воспаления.

Ассоциированный с лептотриксом бактериальный вагиноз протекает без лечения годами.

Самоизлечение маловероятно.

Анаэробы занимают большую часть биоценоза и не дают восстановиться лактобактериям.

Поэтому только антибактериальное лечение помогает нормализовать состав микрофлоры влагалища.

После его проведения назначаются пробиотики для заселения влагалищной среды «полезными» микробами.

Анализы на лептотрикс

Обнаружить лептотрикс совершенно не сложно.

Эту бактерию видно при микроскопии.

В большинстве случаев целенаправленное обследование на лептотрихоз не проводится.

Возбудителя выявляют в процессе проведения бактериоскопического исследования.

Мазок берут изо рта или влагалища у женщин.

В клиническом материале обнаруживаются грамотрицательные палочковидные бактерии.

Они образуют цепочки в виде чередующихся точек и тире.

В свою очередь обнаружение лептотрикса является поводом для более глубокого обследования пациента.

Потому что наличие этого микроорганизма является индикатором других заболеваний.

На фоне лептотрихоза очень часто выявляются:

1. Половые инфекции.

Приблизительно в 60% случаев вместе с лептотриксом при тщательном обследовании пациента обнаруживаются кандиды, уреаплазмы, трихомонады, хламидии или другие патогены.

Поэтому всем женщинам с выявленным лептотрихозом назначают мазок из уретры, влагалища и цервикса на венерические заболевания.

Для диагностики в основном используется ПЦР.

2. Бактериальный вагиноз.

Может быть диагностирован за счет одной только микроскопии, который дополняется аминотестом.

О бактериальном вагинозе говорят, когда лептотрикс и другая анаэробная флора значительно превосходит по количеству лактобактерий.

Дисбиозом влагалища считается состояние, когда число лактобацилл меньше 90%.

Для уточнения состояния биоценоза может назначаться посев или ПЦР.

3. Иммунодефицитные состояния.

Лептотрикс считается индикатором сниженного иммунитета.

Это связано с тем, что у большинства пациентов лептотрикс не вызывает симптомов и не размножается до такой степени, чтобы быть обнаруженным в ходе микроскопии.

Если же это происходит, вполне вероятно, что иммунная система дала сбой.

Она не может сдерживать размножение микроорганизма.

Поэтому у пациентов с выявленным лептотриксом часто берут анализы на ВИЧ.

Всем больным рекомендована консультация иммунолога.

Врач может назначить иммунограмму.

На её основании констатируется наличие или отсутствие иммунодефицита.

При необходимости в дальнейшем проводится иммунокоррекция.

Изредка для выявления лептотрикса используют ПЦР или бак посев.

Лептотрикс при беременности

Лептотрикс редко дает осложнения при беременности.

Тем не менее, такие случаи бывают.

В настоящее время получены доказательства того, что лептотрихоз увеличивает риск:

• хориоамнионита
• самопроизвольного аборта
• рождения детей с недостаточным весом
• бактериемии новорожденных

Увеличивается вероятность послеродового эндометрита.

У иммуносупрессивных женщин может развиваться сепсис после родов.

Часть этих осложнений развиваются в результате прямого патогенного действия лептотрикса.

Некоторые связаны со снижением иммунитета.

В этом случае лептотрикс является не столько причиной, сколько маркером.

Ведь наличие этой бактерии говорит о том, что с иммунной системой женщины не всё в порядке.

Лептотрикс у мужчин

Женщина не может инфицировать мужчину лептотрихозом при вагинальном половом контакте.

Эта бактерия не приспособлена для обитания в мужской уретре.

Поэтому мужчины могут без боязни заниматься сексом с женщиной, у которой обнаружен вагинальный лептотрихоз.

Тем не менее, следует помнить о возможности заражения другими бактериями.

Ведь лептотрикс часто говорит о бактериальном вагинозе.

А при этом заболевании во влагалище присутствует множество других анаэробов.

Некоторые из них способны вызывать у мужчины анаэробный баланопостит.

Возникает он в основном у лиц с иммунодефицитом.

Наиболее частым возбудителем является гарднерелла.

Кроме того, лептотрикс выявляется часто у тех, кто страдает венерическими заболеваниями, протекающими в латентной форме.

Поэтому мужчина может заразиться трихомониазом, уреаплазмозом, хламидиозом или другой патологией.

В силу указанных причин лучше избегать незащищенных половых контактов с женщиной до полного её обследования и лечения.

Кроме того, у мужчины лептотрикс может жить во рту.

Поэтому он может инфицироваться при оральном сексе.

Сам при этом тоже становится источником инфекции для своих партнерш.

Особенности возбудителя

Leptothrix – это грамотрицательные, нитчатые бактерии, которые не образуют спор, предпочитают анаэробную среду с очень малым содержанием кислорода (такие бактерии называются микроаэрофильными).

Их название происходит от латинских слов, в переводе означающих «тонкий волос». В мазке лептотрикс имеет вид длинных тонких или толстых палочек, которые располагаются цепочками, напоминающими волоски. Внешнее сходство с грибками актиномицетами привело первоначально к ошибке классификации: долгое время leptothrix относили к грибам.

Их обычно объединяют под общим названием рода Leptothrix species (spp.).

Часть исследователей относят лептотрикс к особой разновидности лактобацилл, измененных под влиянием условий среды.

Они заметили, что у некоторых женщин, которые обращаются к гинекологам с жалобами на обильные выделения, в мазках обнаруживаются бактерии, которые образуют длинные цепочки.

У женщин, у которых отсутствуют симптомы инфекции, лактобактерии группируются в цепи длиной от 5 до 15 мкм. У женщин с жалобами на обильные выделения длина одной цепочки может достигать 40-75 мкм.

До сих пор в медицинской литературе названия бактерий лептотрикс и лептотрихии считаются синонимами. Это обусловлено путаницей и трудностью их культивирования.

Внимание! В новых классификациях это два разных рода — Leptothrix и Leptotrichia! Будьте внимательны, бактерии вызывают совершенно разные заболевания!

Лечение лептотрикса

Лептотрикс – это бактерия.

Как и любые другие бактерии, этот возбудитель может быть уничтожен антибиотиками.

Однако следует учитывать, что к большей части антибактериальных препаратов патоген не имеет чувствительности.

Он не восприимчив к аминогликозидам, макролидам (джозамицин, азитромицин), фторхинолонам (ципрофлоксацин, левофлоксацин).

Для лечения в основном используются препараты таких групп:

• нитроимидазолы (метронидазол, орнидазол)
• линкозамиды (клиндамицин)

Теоретически могут использоваться тетрациклин или хлорамфеникол.

К ним лептотрикс тоже имеет чувствительность.

Но на практике эти антибиотики применяются значительно реже.

Они небезопасны и часто вызывают побочные эффекты.

Применяется и местное лечение.

Женщинам назначаются вагинальные таблетки или свечи от лептотрикса.

Они могут содержать метронидазол, миконазол, клиндамицин.

Нередко назначается при лептотриксе Тержинан.

Он содержит в составе два антибиотика и противогрибковый компонент.

На лептотрикс оказывают влияние все три вещества:

• неомицин
• тернидазол (аналог метронидазола)
• нистатин

Если лептотрикс поражает ротовую полость, показано полоскание рта антисептиками.

Для этой цели могут применяться:

• разведенный в три раза раствор Люголя
• 0,12% раствор хлоргексидина биглюконата
• раствор марганцево-кислого калия 1:5000
• 1% борная кислота

В период проведения системной антибактериальной терапии антисептики используются 2-3 раза в день.

Рост полоскать нужно после еды.

Если прогнозируется высокая вероятность рецидива лептотрихоза языка, то проводится поддерживающее лечение.

После курса антибактериальной терапии продолжительностью от 7 до 10 дней антибиотики внутрь использовать прекращают.

Но антисептики остаются в схеме.

Они применяются минимум 1 раз неделю.

Такое поддерживающее лечение необходимо в первую очередь пациентам, у которых:

• выявлен ВИЧ или сахарный диабет
• обнаружены иммунодефицитные состояния
• выявлены тяжелые соматические заболевания (пожилые и ослабленные пациенты)
• были отмечены случаи рецидива лептотрихоза

В период применения системных антибиотиков могут использоваться ферменты.

Они улучшают их проникновение в ткани.

Повышая тканевую концентрацию, обеспечивают более эффективный антибактериальный эффект.

В большинстве случаев лептотрихоз хорошо поддается лечению.

Тем не менее, рецидивы случаются достаточно часто.

Чтобы их предотвратить, рекомендуется сделать следующее:

• восстановить иммунитет пациента
• вылечить сопутствующие инфекционные процессы, в том числе венерические заболевания
• при вагинальном лептотрихозе – нормализовать состав биоценоза влагалища, заселить его лактобактериями (они защищают половые пути от условно-патогенных и патогенных бактерий)

Поэтому пациенту требуется полноценное обследование.

На втором этапе лечения назначаются пробиотики.

Параллельно с антибактериальной терапией назначают иммуномодуляторы.

Ведение пациенток с вульвовагинитами смешанной этиологии во время беременности

В «золотой стандарт» диагностики заболеваний, ассоциированных с нарушением влагалищного биотопа, входят: микроскопическое исследование нативных и/или окрашенных по Граму биологических материалов, полученных из верхней трети боковых сводов влагалища, рН-метрия влагалищного отделяемого, а также полимеразная цепная реакция в режиме реального времени [15].

Основополагающий принцип ведения пациенток с вульвовагинальными инфекциями смешанной этиологии во время беременности заключается в воздействии на все этиологически значимые микроорганизмы с учетом соотношения пользы и риска для пациентки/плода. В связи с этим клиницист, выбирая лекарственное средство, должен учитывать путь введения, режим дозирования, его состав, характер побочных эффектов, наличие данного лекарственного средства в действующих клинических рекомендациях по лечению при беременности с учетом лабораторного подтверждения возбудителя, а также этапность терапии и ожидаемую от пациентки приверженность лечению

Показаниями к лечению БВ являются наличие клинических проявлений при лабораторном подтверждении диагноза, а также бессимптомное носительство у женщин во время беременности ВВК подлежит лечению у беременных с симптомами, если диагноз подтвержден обнаружением Candida spp

. При выявлении
Candida spp.
у женщин без клинической симптоматики лечение не проводится. Лечение трихомониаза показано всем пациенткам с положительным результатом любого из лабораторных методов обследования на наличие
T. vaginalis
независимо от наличия симптомов [15].

Отечественные регламентирующие документы отдают предпочтение использованию топических форм препаратов для лечения неосложненных форм смешанной генитальной инфекции во время беременности [1, 15]. Вагинальный путь введения препаратов топического действия с возможностью создавать высокие концентрации активного вещества на поверхности слизистой оболочки, обеспечивать быструю доставку препарата непосредственно в очаг заболевания и попадание абсорбированных веществ в кровоток, минуя печень, наиболее удобен и, кроме того, не приводит к формированию бактериальной устойчивости С другой стороны, лекарственные препараты, применяемые для достижения исключительно местного эффекта, должны обладать минимальным влиянием на локальный иммунитет и естественный биоценоз влагалища [19].

Пилотное сравнительное исследование применения вагинальных суппозиториев с содержанием метронидазола (750 мг) и миконазола (200 мг) 2 р/сут в течение 7 дней и перорального приема метронидазола в дозе 2 г однократно для лечения вагинального трихомониаза с оценкой эффекта на 12–15-й и 30–35-й дни показало отсутствие значительных различий в показателях излечения при общей эффективности 90% и 80% соответственно (р=1,00). Высокие дозы интравагинального метронидазола в сочетании с миконазолом обеспечивают хорошую переносимость лечения, что позволяет избежать системных побочных эффектов нитроимидазолов при лечении трихомониаза [20].

В настоящее время при ведении пациенток с вульвовагинальными инфекциями постулируется двухэтапный способ лечения, при котором целью первого этапа является эрадикация патогенов из влагалища, второго этапа — восстановление оптимальной биохимической среды влагалища с достаточным количеством лактобактерий [1, 15, 21]. Несмотря на общепринятые терапевтические установки, в литературе представлены также данные, доказывающие эффективность одновременного применения антибиотика и пробиотика [22, 23]. Исследование по изучению схем применения пробиотика с влагалищным путем введения у пациенток с БВ в сочетании с курсом антибактериальной терапии клиндамицином (крем вагинальный 2%) продемонстрировало сопоставимую эффективность двух схем: 1) совместного применения с первого дня антибактериальной терапии (клиндамицин + пробиотик в течение 7 дней, затем только пробиотик в течение 7 дней) и 2) последовательного, сразу после окончания приема антибиотика (клиндамицин в течение 7 дней) курса пробиотика в течение 14 дней. Суммарная оценка клинической и лабораторной эффективности составила 66,7% и 63,0% соответственно при сокращении продолжительности общего курса лечения в 1,5 раза [22].

Препаратом выбора при лечении урогенитального трихомониаза и БВ является препарат из группы 5-нитроимидазола Механизм действия заключается во встраивании нитрогруппы молекулы в дыхательную цепь простейших и анаэробов, что нарушает дыхательные процессы и вызывает гибель клеток. Лекарственное вещество активно в отношении простейших: T. vaginalis

,
Entamoeba histolytica
; анаэробных грамотрицательных (
Bacteroides spp.
,
Fusobacterium spp.
,
Veillonella sрр.
,
Prevotella
) и грамположительных (
Clostridium spp.
,
Eubacterium spp.
,
Peptostreptococcus spp.
) микроорганизмов, а также факультативного анаэроба
G. vaginalis
. К метронидазолу нечувствительны аэробные микроорганизмы, но присутствии смешанной флоры (аэробов и анаэробов) метронидазол действует синергично с антибиотиками против обычных аэробов с положительным результатом. Лечение БВ у беременных метронидазолом возможно с использованием следующих режимов: перорально (по 250 мг 3 р/сут или по 500 мг 2 р/сут в течение 7 дней) или вагинально (5 г однократно или в течение 5 дней) во II и III триместрах. Исследования и метаанализ не установили взаимосвязь между использованием метронидазола во время беременности и реализацией тератогенных осложнений у новорожденных [24], однако использование препарата в I триместре противопоказано [15].

Для терапии ВВК препаратами выбора являются производные азола, в частности миконазол, фунгицидный и фунгистатический эффекты которого обусловлены ингибированием биосинтеза эргостерола оболочки и плазматических мембран грибов, изменением липидного состава и проницаемости клеточной стенки, что вызывает гибель клетки гриба Препарат эффективен при патологии, вызванной Coccidioides immitis

,
Cryptococcus neoformans
,
Petriellidium boydii
,
Paracoccidioides brasiliensis
,
C. albicans
,
Trichophyton
,
Epidermophyton
,
Malassezia furfur
, некоторыми грамположительными бактериями.

Поскольку наиболее частыми причинами инфекционно-воспалительного процесса в нижнем отделе генитального тракта являются микробные ассоциации, при лечении отдают предпочтение комбинированным лекарственным средствам с доказанной эффективностью и широким диапазоном антимикробного, фунгицидного и противопротозойного действия с возможностью воздействия на аэробные, анаэробные микроорганизмы и представителей рода Candida

[12]. Однако использование тех или иных препаратов ограничено сроками беременности, на что имеется указание в инструкции по медицинскому применению. Так, до 12 нед беременности и в период лактации при грудном вскармливании препаратами выбора являются антисептики и натамицин. После 12 нед. беременности возможно интравагинальное применение миконазола, итраконазола, кетоконазола, клотримазола, сертаконазола, тиоконазола, циклопирокса, эконазола [15, 25]. Среди рекомендуемых средств в практике акушера-гинеколога могут применяться комбинированные препараты (неомицин + нистатин + полимиксин B, метронидазол + миконазол, нистатин + нифуратель, бутоконазол + клиндамицин, неомицина сульфат + нистатин + преднизолон + тернидазол) и антисептики (повидон-йод, хлоргексидин, деквалиния хлорид) [13, 26].

Исследование эффективности дифференцированной коррекции микробиоценоза влагалища у женщин с неспе­цифическим цервиковагинитом в I триместре беременности показало, что использование антисептика (деквалиния хлорида) на первом этапе терапии цервиковагинита позволило снизить частоту рецидивов цервиковагинальных инфекций на 26% по сравнению с группой контроля, где восстановление микробиоценоза влагалища проводилось без учета характера микрофлоры после первого этапа лечения (р=0,037) [27]. Интересные данные получены Н.Ю Катковой и соавт. [17] о длительности лечения в зависимости от рецидивирующего или впервые выявленного патологического состояния Так, анализ сравнительной оценки клинико-лабораторной эффективности применения комплексного препарата (тинидазол + тиоконазол) по короткой (3-дневной: по 1 суппозиторию 2 р/сут) и длинной (7-дневной: по 1 суппозиторию в день) схемам лечения беременных с диагнозом «впервые выявленный БВ» или сочетанием БВ с ВВК и пациенток с диагнозом «рецидивирующий БВ» или сочетанием БВ с ВВК показал, что при впервые возникшем дисбиозе и ВВК у беременных во II и III триместрах одинаково эффективны и короткая, и длинная схемы терапии При рецидивирующем воспалительном и дисбиотическом поражении влагалища у пациенток во II и III триместрах беременности преимущество имеет 7-дневный курс терапии.

Одной из хорошо изученных в настоящее время комбинаций лекарственных препаратов при лечении вульвовагинитов смешанной этиологии у женщин как на прегравидарном этапе, так и во время беременности является сочетание метронидазола и миконазола, обладающее антибактериальным, противопротозойным и противогрибковым действием. Исследование по изучению локальной преконцепционной подготовки пациенток со смешанным вагинальным дисбиозом с использованием четырех схем лечения (I группа — метронидазол 500 мг + миконазол 100 мг по 1 суппозиторию 2 р/сут в течение 7 дней интравагинально; II группа — интравагинальные аппликации клотримазола (2% крем) 1 р/сут в течение 6 дней; III группа — интравагинальные аппликации клиндамицина фосфата (2% крем) 1 р/сут в течение 6 дней; IV группа — комплексный препарат тернидазол 200 мг + неомицина сульфат 100 мг + нистатин 100 000 ЕД + преднизолон 3 мг по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней) выявило высокую клиническую и микробиологическую эффективность и высокую комплаентность по шкале Мориски — Грин препарата с составом метронидазол + миконазол Применение клиндамицина фосфата в дальнейшем потребовало сопутствующей антимикотической терапии. После окончания курса лечения в течение 6 мес. у пациенток наступила беременность, закончившаяся рождением ребенка [28].

Разные авторы используют различные схемы дозирования препаратов, содержащих комбинацию метронидазола и миконазола. Более ранние публикации по оценке эффективности и переносимости лекарственного препарата, содержащего 750 мг метронидазола и 200 мг миконазола, используемого ежедневно интравагинально в течение 7 дней для лечения вагинита, обусловленного наиболее часто встречающимися ассоциациями патогенов, выявили уровень клинического излечения в 87,7% случаев при хорошей переносимости [29]. Проспективное исследование с похожим дизайном по оценке эффективности и безопасности использования местного препарата (750 мг метронидазола и 200 мг миконазола) при лечении БВ и ВВК у беременных во II триместре проведено О.В. Бицадзе и соавт [30]. В исследование были включены 122 беременные (средний возраст составил 29,6±2,5 года) в сроке беременности 18–22 нед. с подтвержденными диагнозами БВ (n=51) и ВВК (n=71). Авторы показали высокую терапевтическую эффективность указанной комбинации препаратов на 14-й и 28-й дни от начала исследования в группе беременных с БВ — 96% (48/51) и 94% (47/51) и в группе с ВВК — 94,2% (65/71) и 91,3% (63/71) соответственно

Отечественные исследователи доказали положительный эффект при оценке субъективных и лабораторных показателей у пациенток с БВ на фоне лечения и через 14 дней после проведенной терапии комбинированным препаратом (500 мг метронидазола + 100 мг миконазола). Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности лечения (данные клинической картины нормализовались в 92% случаев, микроскопического исследования — в 94,2% случаев) на фоне хорошей переносимости лекарственного препарата [31]. Похожие данные получены и в зарубежных исследованиях E. Ozyurt et al. [32] доказали высокую эффективность 7-дневного лечения комбинированным препаратом (метронидазол 500 мг + миконазол 100 мг) с оценкой через 8–10 и 21–23 дня после начала терапии: купирование симптомов вагинита отмечено у 91% пациенток (67/74) и улучшение — еще у 7% (5/74). Показатели микробиологического излечения наблюдались в 97,3% случаев трихомонадных вагинитов, в 86,6% — бактериальных и в 81% — кандидозных вагинитов при частоте рецидивов 2,7, 3,8 и 16,1% соответственно Общий микробиологический уровень излечения смешанных инфекций составил 86% (из них 93% — трихомониаз + БВ и 73% — БВ + ВВК). Сочетание метронидазола и миконазола является эффективным при лечении вагинита вне зависимости от изолированной или сочетанной этиологии инфекции.

Л.М. Небышинец и соавт. [33] представили исследование по изучению использования более низких доз комбинации метронидазол 100 мг + миконазол 100 мг (Гинокапс®) по 1 капсуле интравагинально в течение 10 дней при лечении пациенток с клинически верифицированным диагнозом ВВК в сравнении с аналогичным по составу и режиму дозирования препаратом в форме вагинальных таблеток Оценка эффективности терапии проводилась на основе динамики клинической симптоматики и данных гинекологического осмотра, микроскопии и степени безопасности препарата по шкале опросника UKU (Udvald for Kliniske Undersogelser Scale). Авторы отметили положительную динамику на 2–3-й день лечения и отсутствие клинических проявлений ВВК на 5-й день у пациенток обеих групп (р=0,23). Микробиологическая санация в результате проведенной фармакотерапии была достигнута у женщин обеих групп и не имела достоверных отличий (р>0,05), что свидетельствовало об эффективности низких доз комбинации метронидазол 100 мг + миконазол 100 мг на фоне хорошей (100%) переносимости и удобства применения препарата в виде вагинальных капсул. Аналогичные данные [34] получены в проспективном исследовании по использованию комбинации метронидазол 100 мг + миконазол 100 мг (Гинокапс®) при лечении пациенток со смешанными неспе­цифическими инфекционными заболеваниями влагалища (в режиме: вагинальные капсулы 1 р/сут на ночь в течение 10 дней с последующей контаминационной терапией пробиотиком интравагинально в течение 14 дней) с оценкой эффективности через 10 дней и через 1 мес. после окончания терапии Полученные результаты свидетельствовали о снижении выраженности субъективной симптоматики воспалительного процесса и данных объективного исследования через 10 дней после окончания комплексной терапии у 95,6% женщин, через 1 мес — у 94,2%, при положительной динамике среднего значения pH вагинального секрета от 6,1±1,4 до 3,9±0,6 через 10 дней после окончания терапии и сохранении эффекта по прошествии месяца после окончания курса лечения — 4,0±0,4 Опыт местной терапии с использованием комбинации метронидазол 100 мг + миконазол 100 мг у женщин с вульвовагинитами смешанной этиологии показал высокую эффективность и безопасность низких концентраций лекарственных веществ и обусловленную ими удовлетворительную комплаентность.