Сегменты легких

Сегменты легкого (бронхолегочные сегменты) — принятое в медицине условное разделение внутреннего органа на отдельные участки, необходимое для корректного заключения. Согласно единой классификации, принятой на Международном конгрессе анатомов в 1955 году в Париже, легкие состоят из 19 сегментов — 10 в правом и 9 в левом. Сегменты группируются в доли: 3 в правом легком (верхняя, средняя, нижняя) и 2 в левом легком (верхняя и нижняя).

Каждый легочный сегмент включает часть бронхиального дерева, артерии и вены, а по форме напоминает неправильную трапецию, меньшая сторона которой расположена ближе к корням и средостению, а основание — на периферии, внешней стороне легких.

Сегменты легких разделены таким образом не произвольно, но анатомически. Сегментарные границы можно определить по междолевым щелям во время хирургической операции, внутренние границы — только при их механическом разделении.

Доли и сегменты легких

Правое легкое

Верхняя доля

Верхушечный сегмент, S1 — расположен за вторым ребром грудной клетки. К 1 сегменту легкого относятся дыхательные пути общей протяженностью около 2 см. Сегмент соединен дыхательными путями с S2.

Задний сегмент, S2 — по отношению к верхушечному 2 сегмент расположен дорсально (ниже, к спине) на уровне 2-4 ребра. Сегмент соединен дыхательными путями с S1, по сосудистой ветви с S3 и с легочной артерией.

Передний сегмент, S3 — расположен фронтально между 2 и 4 ребром. 3 сегмент легкого включает верхнее ответвление легочной артерии.

Именно с поражения верхних долей легких начинается большинство инфекционно-воспалительных заболеваний легких, например пневмония, туберкулез, гранулематоз. Поскольку соседние сегменты легких, артерия и бронх взаимосвязаны важно своевременно определить тип инфекционного возбудителя и начать лечение, чтобы предотвратить дальнейшее распространение болезни.

Также здесь локализуются буллы (воздушные полости) при эмфиземе.

Верхняя доля

Латеральный сегмент, S4 —расположен в передней части подмышечной впадины между 4 и 6 ребрами.

Медиальный сегмент, S5 —расположен в передней части грудной клетки на уровне 4 и 6 ребра.

Таким образом 4 и 5 сегменты легкого расположены в серединно-фронтальной части легкого на одном уровне, пронизаны трубчатыми ветвями бронхов и сосудами. На этом уровне чаще чем в верхних долях легких обнаруживаются новообразования и метастазы.

Нижняя доля

Верхний сегмент, S6 —проецируется на нижнюю половину лопатки: от центра до угла, на уровне 3-7 ребра. Кровоснабжение в 6 сегменте правого легкого осуществляется через артерию — продолжение нижней легочной.

Медиальный базальный сегмент, S7 —также называется «сердечным» сегментом, поскольку он расположен ближе к диафрагме со внутренней стороны, ближе к правому предсердию. Рядом проходит ветвь полой вены. Компьютерная томография высокого разрешения — единственный метод исследования, на котором 7 сегмент легкого просматривается хорошо.

Передний базальный сегмент, S8 —расположен на уровне 6-8 ребра в проекции от середины подмышечной впадины.

Латеральный базальный сегмент, S9 —расположен между 7 и 9 ребром в проекции к задней части подмышечной впадины.

Задний базальный сегмент, S10 —расположен между 7 и 10 ребром и прилегает к позвоночнику.

Левое легкое

Верхняя доля

Верхушечно-задний сегмент, S1-S2 — структурно и функционально практически не отличается от 1 и 2 сегментов правого легкого. Верхушечный и задний сегменты с левой стороны часто объединяют из-за общего бронха. Таким образом, это самый крупный сегмент.

Передний сегмент, S3 —расположен между 2 и 4 ребром ближе к грудине.

Верхний язычковый сегмент, S4 —расположен в серединно-передней части грудной клетки на уровне 3-6 ребра в проекции к центру подмышечной впадины. Это также один из самых больших сегментов.

Нижний язычковый сегмент, S5 —расположен под 4 сегментом левого легкого. Отделен от 4 сегмента междолевой щелью.

Нижняя доля

Верхний сегмент, S6 —по локализации и структурно-функциональным свойствам совпадает с 6 сегментом справа.

Базально-медиальный, сердечный сегмент, S7 —по локализации и структурно-функциональным свойствам совпадает с 7 сегментом легкого справа.

Передний базальный сегмент, S8 —по локализации и структурно-функциональным свойствам совпадает с 8 сегментом легкого справа.

Латеральный базальный сегмент, S9 — по локализации и структурно-функциональным свойствам совпадает с 9 сегментом легкого справа.

Задний базальный сегмент, S10 —по локализации и структурно-функциональным свойствам совпадает с 9 сегментом легкого справа.

Размеры и формы легочных сегментов зависят от индивидуальных особенностей организма пациента и могут отличаться.

Многие заболевания легких, такие как пневмония, туберкулез, абсцессы начинаются с небольшого очага в одном сегменте легких. По их локализации и специфическому паттерну заболевания, который визуализируется на томограммах.

Изучая изображения на посрезовых сканах и 3D-реконструкциях, врач-рентгенолог может дать первичное заключение по выявленным на КТ изменениям. Дифференциальная КТ-диагностика означает, что доктор в большинстве случаев сможет безошибочно отличить туберкулез от гранулематоза легких, а «матовое стекло‎»‎ при пневмонии от опухолевого инфильтрата.

Врожденная лобарная эмфизема (ВЛЭ) — порок развития, характеризующийся эмфизематозным растяжением паренхимы доли или сегмента легкого вследствие нарушения развития хрящевых структур бронха пораженной доли [1-10]. Другими причинами лобарной эмфиземы могут быть сдавление бронха извне кистозными образованиями или аномально расположенными сосудами, частичное нарушение бронхиальной проходимости за счет гиперплазии слизистой оболочки бронха или слизистых пробок [1-5].

Клиническую картину заболевания впервые подробно описал в 1951 г. R. Robertson, а E. Jazmes назвал его лобарной эмфиземой [4, 5].

На основании рентгенологических данных и тяжести клинических проявлений принято различать декомпенсированную, субкомпенсированную и компенсированную стадии заболевания [2-5]. Субкомпенсированная и декомпенсированная стадии встречаются у новорожденных и детей первых месяцев жизни, при этих стадиях наиболее выражен синдром внутригрудного напряжения. Компенсированная стадия наблюдается у детей более старшего возраста и клинически сходна с другими заболеваниями легких [4, 5].

При компенсированной стадии ВЛЭ клинические проявления весьма скудны. При небольшой степени эмфизематозного расширения заболевание зачастую выявляется случайно при рентгенологическом обследовании в более старшем возрасте [5]. Частота ВЛЭ у детей составляет 0,2% среди острых заболеваний легких и 6,9% среди пороков развития легких [3-5]. Отмечено, что ВЛЭ в 65% наблюдений сочетается с другими пороками развития: гипоплазией сегментов, секвестрацией легкого, артериовенозной аневризмой, аномалиями развития сердечно-сосудистой системы, почек, кишечника, опорно-двигательного аппарата [3-5].

По данным литературы, ВЛЭ чаще встречается в верхней доле левого легкого — примерно в 60% наблюдений. Однако нередко она локализуется в верхней или средней доле правого легкого и совсем казуистичны случаи ее обнаружения в нижней доле.

Мы наблюдали ребенка с лобарной эмфиземой нижней доли левого легкого.

Больной Т.

, 13 лет, поступил в детское отделение торакоабдоминальной хирургии Национального медицинского центра Республики Таджикистан 10.12.13 с предположительным диагнозом инородного тела дыхательных путей. Из анамнеза выяснилось, что ребенок болеет с рождения и долгое время получал амбулаторное лечение в различных медицинских учреждениях по поводу хронической пневмонии. При очередной рентгенографии органов грудной клетки заподозрено инородное тело дыхательных путей.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. При осмотре грудной клетки отмечается асимметрия грудной клетки в виде выбухания слева с увеличением межреберных промежутков (рис. 1)

.

В плановом порядке 17.12 выполнена операция. После торакотомии слева обнаружено, что верхняя доля коллабирована и смещена в сторону медиастинальной плевры, нижняя доля эмфизематозно расширена, не спадается при выдохе и занимает всю плевральную полость. Междолевая щель выражена хорошо. Выделены, прошиты и перевязаны сосуды нижней доли. Бронх нижней доли пересечен и ушит. Доля удалена. Верхняя доля легкого расправлена. Плевральная полость промыта и дренирована.

При морфологическом исследовании препарата выявлена эмфизематозно измененная нижняя доля.

Плевральный дренаж удален на 6-е сутки после операции, после чего возник гемоторакс (рис. 4, а)

.

.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 16-е сутки после операции.
Сложность диагностики ВЛЭ связана со скудностью и неспецифичностью клинических проявлений заболевания. В нашем наблюдении ВЛЭ нижней доли левого легкого явилась интраоперационной находкой. На основании данных обследования этого больного (рентгенография и КТ органов грудной полости) предполагали наличие ВЛЭ в верхней доле левого легкого. Сложность диагностики такого заболевания определяется редкостью порока развития.

Что показывает КТ легких?

Исследования показывают, что доли легких, как и сегменты, не определяются достоверно на рентгене, даже если это цифровой аппарат, а исследование проведено с дополнительным контрастным усилением снимков.

КТ легких позволяет исследовать орган как бы «изнутри», последовательно просматривая сканы каждого среза (размер шага — до 1 мм) в высоком разрешении. Таким образом врач-рентгенолог может определить границы долей и корректно сформулировать заключение для лечащего врача — пульмонолога, терапевта или ЛОРа, за которым остается последнее слова в постановке диагноза и назначении терапии.

Компьютерная томография (КТ, МСКТ) легких показывает:

• Сегментарное строение дыхательного органа и малейшие патологические изменения;
• Целостность и проходимость дыхательных путей;
• Состояние интерстициальных перегородок, воспалительный процесс;
• Нарушение кровотока, тромбоз, стеноз сосудов (КТ с контрастом);
• Увеличение лимфоузлов;
• Очаги инфекционно-воспалительного процесса;
• Опухоли;
• Метастазы;
• Механические повреждения.

В рамках алгоритма обследования легких на КТ врач-рентгенолог оценивает анатомические компоненты:

• Мягкие ткани;
• Костную ткань;
• Диафрагму и синусы;
• Корни легких;
• Бронхиальное дерево;
• Органы средостения;
• Интерстиций и архитектонику легочного матрикса.