весь список
Наличие противопоказаний необходимо выяснить у врача.
Если подготовка проводится с помощью препарата «Фортранс», отпадает необходимость в постановке очистительных клизм. За 2 дня до колоноскопии необходимо перейти на специальную (бесшлаковую) диету, исключив из рациона питания овощи и фрукты, картофель, зелень, ягоды, грибы, бобовые, чёрный хлеб. Разрешается: бульон, манная каша, яйцо, отварное мясо, варёная колбаса, рыба, сыр, масло, кисломолочные продукты, кроме творога.
Приём раствора «Фортранса» желательно начинать не раньше чем через 2 часа после еды. Для эффективной подготовки нужно приобрести в аптеке 3 или 4 пакета препарата. Четыре пакета необходимо приобретать тем пациентам, у которых имеются крупные размеры тела, запоры, спаечная болезнь брюшной полости, выявленное ранее удлинение или опущение толстой кишки (при пассаже бария по кишечнику, ирриго- или колоноскопии).
Если проведение колоноскопии планируется с 8:00 до 14:00
Накануне исследования можно легко пообедать, не позднее 13:00, и лучше не ужинать. Содержимое каждого пакета «Фортранс» растворить в 1 литре качественной питьевой воды комнатной температуры. С 15:00 до 19:00 накануне исследования необходимо выпить 3–4 л раствора «Фортранс», не более чем по ¼ стакана. Если стараться выпить побыстрее, то очищение кишечника будет неполным (раствор выйдет быстро и не успеет достаточно перемешаться с содержимым кишечника).
При стремительном употреблении велика также вероятность побочных действий в виде тошноты, рвоты. Чтоб легче переносить вкус «Фортранса», лучше заедать его лимоном, апельсином или любым фруктом (лучше кислым), но без косточек, которые могут остаться в кишке. При необходимости, для улучшения вкусовых свойств можно добавить в раствор сок лимона. Людям, чувствительным к приёму больших объёмов жидкости (тошнота, отрыжка и т. п.), рекомендуется за 1 час до начала подготовки принять 1 таблетку препарата мотилиум.
Спустя приблизительно 1,5–2 часа после приёма первого литра раствора «Фортранс», появится жидкий стул, что является закономерным следствием приёма этого препарата. Жидкий стул будет периодически появляться ещё несколько раз примерно до 21:00 — 22:00. После этого, как правило, позывы прекращаются, и подготовка считается завершённой.
На исследование необходимо явиться натощак в назначенное время (как исключение, утром можно принять 200–300 мл воды или чая, но не позднее, чем за 2 часа до исследования, если не планируется наркоз).
Если проведение колоноскопии планируется с 14:00 до 19:00
Накануне исследования можно завтракать, обедать и даже принять лёгкий ужин, но последний приём пищи должен быть не позднее 18:00. Не рекомендуется принимать газированные напитки. Содержимое каждого пакета «Фортранс» растворить в 1 литре кипячёной воды комнатной температуры. С 20:00 до 22:00 накануне исследования необходимо выпить 2 л раствора, за 1 час постепенно, не более чем по ¼ стакана, выпивается 1 л раствора. Это важно, если стараться выпить побыстрее, то очищение кишечника будет неполным (раствор выйдет быстро и не успеет достаточно перемешаться с содержимым кишечника).
Спустя приблизительно 1,5–2 часа после приёма первого литра раствора появится жидкий стул, что является закономерным следствием приёма этого препарата. Жидкий стул будет периодически повторяться ещё несколько раз примерно до 24:00. После этого, как правило, позывы на низ прекращаются, и первый этап подготовки считается завершённым. Перед сном накануне, а также в 7:00 в день исследования можно выпить до 300–400 мл воды без газа или некрепкого чая. В день исследования проводится второй этап подготовки — приём двух литров раствора «Фортранс» с 8:00 до 10:00. После этого вновь несколько раз будет жидкий стул, который, как правило, прекращается к 13:00. При плохой переносимости препарата накануне допустимо заменить приём раствора в день исследования постановкой двух очистительных клизм объёмом 1,5–2,0 л каждая в 8:00 и 10:00. На исследование явиться натощак в назначенное время (как исключение, можно принять 200–300 мл воды или чая, но не позднее, чем за 2 часа до исследования, если не планируется наркоз).
Важно!
Нет необходимости голодать накануне вечером и в день исследования. Можно пить бульон, чай, минеральную воду без газа, сок. В дни подготовки к колоноскопии возможен и даже необходим прием необходимых Вам лекарств за исключением препаратов железа и активированного угля. При подготовке больных сахарным диабетом необходима консультация врача.
Клинический опыт применения препарата Фортранс для подготовки к колоноскопии
Никифоров П.А., Голубева С.В., Блохин А.Ф., Данько А.И., Керин В.В., Бурков С.Г.
В настоящее время потребность в эндоскопических исследованиях толстой кишки постоянно возрастает. Прежде всего она обусловлена достаточно высоким уровнем заболеваемости раком толстой кишки, что определяет необходимость профилактического обследования больших групп населения, которые по тем или иным параметрам могут быть отнесены к группам повышенного риска. Возможности современной эндоскопической аппаратуры предполагают детальный осмотр толстой кишки и использование специальных методик изучения слизистой оболочки, прежде всего в поисках предраковых изменений и начальных форм рака. Таким образом, колоноскопия на сегодняшний день, с одной стороны, является «рутинным» методом массового осмотра, а с другой — уникальным и зачастую окончательным средством диагностики ряда заболеваний [1].
Успешность данной процедуры в значительной мере зависит от качества подготовки толстой кишки к исследованию. В настоящее время в практике применяются два основных способа: назначение слабительных средств с последующим промыванием кишки посредством клизм и лаважный метод. В силу ряда причин объективного и субъективного свойства (участие в подготовке второго лица, болезненные ощущения, возможные противопоказания медицинского характера, негативное отношение и психологическое отторжение самим пациентом и главное — довольно частая неэффективность подготовки) применение клизм на сегодняшний день утратило свою ведущую роль в подготовке к колоноскопии и в качестве основного рассматривается лаважный способ.
Суть лаважного метода принципиально сводится к механическому вымыванию кишечного содержимого посредством приема через рот определенного количества жидкости, в состав которой вводятся различные компоненты с тем, чтобы удержать ее в просвете кишки и по возможности избежать водно-электролитных нарушений, связанных с процедурой. Привлекательность методики заключается в ее простоте и возможности для пациента самостоятельно, в домашних условиях, подготовиться к процедуре, малом количестве противопоказаний и, наконец — в высокой вероятности полноценного результата при стандартных условиях исполнения. В качестве средств для очистки кишечника ранее использовался раствор манитола, отрицательным свойством которого является избыточное образование газа, опасного при электрохирургических манипуляциях. За рубежом довольно широко применяется препарат, в основе которого лежит раствор фосфата натрия [9]. В последнее время у нас в стране появились работы, касающиеся использования для подготовки к колоноскопии лактулозы. Однако имеющие в них сведения не позволяют пока однозначно судить о возможностях этого препарата [3,4].
К одному из средств, широко применяемых для очистки толстой кишки перед колоноскопией, относится препарат Фортранс производства фармацевтической , Франция. Он представляет собой изоосмотический раствор полиэтиленгликоля (Макрогол 4000) и электролитов. Упаковка Фортранса, предназначенная для одного пациента, состоит из 4 пакетов, содержащих 64 грамма полиэтиленгликоля в сочетании с 9 граммами электролитов — сульфата натрия, бикарбоната натрия, хлорида натрия и хлорида калия. Макрогол является синтетическим линейным полимером (полиэтиленгликоль), который не метаболизируется в организме, не абсорбируется в кишечнике и способен удерживать молекулы воды, увеличивая тем самым объем кишечного содержимого. Благодаря этому достигается эффективный лаваж при пероральном приеме препарата, без развития электролитных нарушений, поскольку в состав раствора включен комплекс электролитов, позволяющих получить в сочетании с макроголом изоосмотический раствор и сохранить таким образом, водно-электролитный баланс организма.
Материалы и методы исследования
В лечебных учреждениях Медицинского центра осуществляется в год около 6000 колоноскопий. После апробации и внедрения в практику Фортранс в последние 4-5 лет стал средством выбора при подготовке пациентов к исследованию и используется в подавляющем большинстве случаев. В сообщении рассматриваются результаты применения препарата у 200 пациентов (92 мужчины и 108 женщин) в возрасте от 18 до 82 лет. 42% больных находились в стационаре 58% обследовались амбулаторно. Выборка является искусственной, в число пациентов мы включили лиц, у которых представлен основной спектр заболеваний и патологических изменений толстой кишки, которые могут быть выявлены при эндоскопии.
Показанием для проведения колоноскопии служило:
- Наличие у больного клинических признаков заболевания толстой кишки.
- Уточнение диагноза, дифференциальная диагностика.
- Оценка эффективности терапии.
- Эндоскопическая полипэктомия.
- Диспансеризация, диспансерное наблюдение.
В числе патологических процессов, выявленных при эндоскопии, были злокачественные и доброкачественные опухоли толстой кишки, воспалительные (в том числе эрозивно-язвенные поражения), дивертикулы, дистрофические и атрофические изменения.
В качестве основного или сопутствующего заболевания, помимо указанных выше, отмечена ишемическая болезнь сердца вне обострения, гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких. Противопоказаниями к исследованию и применению препарата служила выраженная сердечная и почечная недостаточность, декомпенсация или обострение основного заболевания, клинические признаки острой кишечной непроходимости, подозрение на «острый живот».
Методика приема препарата. 1 пакет Фортранса растворялся в 1 литре кипяченой воды, которая выпивалась больным в течение часа — каждые 15 минут по 1 стакану. Нами использовались два режима приема. 37 пациентов первые два литра раствора принимали после обеда в день, предшествующий колоноскопии, вторая порция 1,5-2 литра принималась утром в день исследования. Остальные 163 больных всю дозу принимали в течение 4 часов во второй половине дня, предшествующего колоноскопии. После начала приема запрещался прием пищи. Наш опыт свидетельствует о предпочтительности диетических ограничений с исключением шлаков из рациона на 2-3 дня, предшествующие колоноскопии. Для регистрации возможных побочных эффектов проводилось динамическое наблюдение с учетом жалоб пациентов, оценены гемодинамические показатели, а также данные клинического и биохимического анализа крови у 50 больных. Забор крови производился за 1-2 дня до начала подготовки и после ее завершения в день проведения колоноскопии.
Результаты применения препарата Фортранс
Действие препарата, выражающееся в опорожнении кишечника (без предшествующих болевых ощущений и тенезмов) начиналось через 50-80 минут после начала приема и продолжалось 4-6 часов. Примерно у 10% больных отмечали также выделение светлой жидкости утром в день исследования. В группе, где Фортранс принимался двукратно, опорожнение кишки при повторном приеме утром начиналось через 20-30 минут. Частота актов опорожнения колебалась в пределах от 4 до 8-10. Конечным результатом являлось выделение прозрачной или слегка окрашенной жидкости.
В целом прием препарата переносился больными хорошо. В качестве побочных явлений, связанных с ним, следует отметить головную боль, возникшую у 6 пациентов через 40-50 минут после начала подготовки и прошедшую самостоятельно в течение последующих 30 минут. Довольно значительная часть пациентов (27%) отмечала чувство переполнения в животе, 4% жаловались на тошноту. Подготовка была прервана после приема менее одного литра раствора тремя больными (1,5% случаев). 39 человек (19%) в силу тех или иных причин сократили дозу препарата до 2,5-3 литров. Оцениваемые при динамическом исследовании данные лабораторных анализов, включающие показатели гематокрита, общего белка, креатинина, глюкозы и электролитов (К, Са, Na), не претерпели значимых изменений. Показатели гемодинамики оставались стабильными.
Подготовка расценивалась как отличная или хорошая при полном отсутствии содержимого или при наличии прозрачной или мутной жидкости, не мешающей осмотру и легко аспирируемой. Удовлетворительной считалась подготовка, если в просвете кишки или на стенках обнаруживались остатки каловых масс, позволяющие тем не менее провести исследование. При плохой подготовке полноценный осмотр всей кишки был невозможен. Из 200 пациентов у 193 осмотрена вся толстая кишка и у части — терминальный отдел подвздошной кишки. Время проведения аппарата до купола слепой кишки составляло период от 10 до 30 минут. У 7 пациентов исследование было завершено при выявлении обтурирующей опухоли в сигмовидной кишке, селезеночном. углу и поперечном отделе ободочной кишки, не позволяющей провести аппарат в проксимальные отделы. Полное отсутствие содержимого в просвете (отличная подготовка) имело место в 12 случаях (6%). У 149 пациентов (78%) в просвете кишки имелась остаточная прозрачная жидкость в количестве 50-200 мл, не мешающая полноценному осмотру, которая свободно удалялась с помощью отсоса. При короткой экспозиции между завершением подготовки и началом эндоскопии отмечалось поступление прозрачной жидкости из подвздошной кишки в слепую. У больных с резецированной толстой кишкой остаточная жидкость отмечалась во всех наблюдениях. Ее наличие чаще отмечалось у лиц с нарушениями эвакуации и привычными запорами. У 24 больных (12%) в тех или иных отделах кишки имелись помарки кала на стенках или остатки жидкого кала в слепой кишке, не мешающие осмотру. У 8 (4%) пациентов в нижних отделах или слепой кишке имелось наличие плотного кала, затрудняющее проведение полноценного исследования. Следует сказать, что среди них в основном были больные, принявшие неполную дозу препарата. Таким образом, хорошая и отличная подготовка была достигнута у 161 пациента (84%). Применение Фортранса позволило четко оценить локальные и диффузные изменения, имеющиеся у больных. Помимо опухолей, к ним относились признаки воспаления, дивертикулы. У 22 больных подготовка Фортрансом предшествовала проведению полипэктомии. Во всех случаях манипуляция прошла успешно, осложнений не отмечено. В наших наблюдениях мы не отметили появления артефициальных изменений слизистой, связанных с подготовкой. Не было также клинических или визуальных признаков, указывающих на декомпенсацию основного заболевания (например, при обтурирующей опухоли или язвенном колите).
Обсуждение результатов
Широкое использование колоноскопии предполагает наличие в арсенале врача эффективных средств подготовки к исследованию. Основными требованиями к нему следует считать прежде всего высокую специфичность метода, позволяющую с большой степенью вероятности достигнуть гарантированного результата у широкого круга пациентов, при минимальном количестве побочных явлений и противопоказаний. Метод очистки толстой кишки посредством приема слабительных и последующих клизм по-прежнему является доминирующем у нас в стране (и все менее применяется за рубежом в качестве массового средства подготовки). Слабые стороны методики: трудоемкость, необходимость специальных условий в ее реализации и участия медицинского персонала, достаточно широкий круг ограничений, касающихся как приема слабительных средств типа касторового масла (непереносимость, тенезмы, соматические противопоказания), так и непосредственного применения клизм. Однако наиболее существенным фактором, ограничивающим возможности метода, является его сравнительно малая эффективность — в 30-70% случаев кишка может оказаться грязной, что требует повторной подготовки и повторной колоноскопии, не говоря уже о порче аппаратуры и издержках психологического плана, касающихся пациента [6]. Лаважный способ очистки представляется привлекательным прежде всего с точки зрения своей «физиологичности». Самостоятельный прием раствора и естественное опорожнение кишечника делает процедуру максимально доступной, включая и подготовку к исследованию в домашних условиях. В качестве средства лаважной очистки в настоящее время широко применяется препарат Фортранс. Достоинством которого является наличие в его составе макрогола (полиэтиленгликоля) — осмотического слабительного, который «транзитом» проходит по кишечной трубке, не метаболизируясь и не всасываясь в ней. Важным компонентом раствора является солевая добавка, содержащая важнейшие электролиты и обеспечивающая изоосмолярность раствора [5,6,7]. К конкретным его достоинствам, помимо описанных выше, мы могли бы отнести его эффективность и безопасность при подготовке больных, у которых при колоноскопии выявлены злокачественные опухоли со значительной степенью обтурации. Из сказанного, разумеется, не следует, что препарат можно назначать лицам, у которых признаки кишечной непроходимости уже возникли. Вторая группа пациентов — больные с воспалительными заболеваниями кишечника (по нашему опыту, исключая острейшую фазу заболевания с тяжелыми соматическими расстройствами или осложненные формы). Фортранс может быть достаточно широко использован при данной форме патологии как средство подготовки: в силу своей биологической «инертности» он более предпочтителен в сравнении с другими методами.
25-летний мировой опыт применения Фортранса или других препаратов на основе макрогола в медицинской практике подтвердил их безусловную эффективность и предпочтительность при подготовке пациентов к колоноскопии. Аналогичные тенденции складываются и у нас в стране, что подтверждает наш собственный опыт. Выбирая способ очистки толстой кишки перед эндоскопическим исследованием, необходимо помнить, что для значительной части больных колоноскопия является завершающим и окончательным методом в диагностической цепочке, обеспечивающим гарантированную и качественную подготовку к исследованию.
Литература 1. Никифоров П.А., Базарова М.А. Современный метод подготовки к колоноскопии и эндоскопической полипэктомии. Тезисы докладов 5 Российской гастроэнтерологический недели.Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии№5 1999,стр 64. 2. Никифоров П.А., Виноградова Н.Н., Анохина Л.Н., Данько А.И., Никитина С.А., Одинцов С.В., Гурьев П.В. Возможности гастроинтестинальной эндоскопии в диагностике рака желудка и толстой кишки в условиях активной диспансеризации «Кремлевская медицина» №1, 2000, стр. 57-60 3. Князев М.В., Коробкин С.В. Подготовка толстой кишки к эндоскопическому исследованию препаратом Дюфалак. Клиническая эндоскопия №3, 2005, стр 1-3 4. Поддубный Б.К., Мащуров С.Т., Карман С.Н., Губин А.Н. Примемние препарата Дюфалак (лактулозы) для подготовки толстой кишки к коклоноскопии у онкологических больных. Клиническая эндоскопия, 2005, №2, стр.29-31 5. Rej J.F., Souquet J.S. Acceptability of the colonic preparation.The interest in fractioning Fortrans doses for a better preparation to colonoscopy/. Adaptet from Medecine et Chirurgi Digestives 1990.19№8. p/507-511 6. Davis G.R., Santa-Ana C.A., Moranwski S.G.,Fordtran J.S. Development of the lavage solution associated with minimal water and elctrolyte absorbtion or secretion. Gastroenterology 1980,78,991-995 7. Delmotte J.S. Ph. Desurmont, Ph. Houcke, J.C. Use of a solution containing plyeitylene glycoli (colled Fortran”s solution) to prepare colon for endoscopy or sugery Ann. Gastroeterol.Hepatol.,1988,24,№4,211-216 8. Huann-Sheng Wang, Jen-Kou Lin. J A Randomizid prospective trial of bowel preparation for colonoscopy with Fortrans Compared with Bisacodyl.. of Chin. Med. Association, Vol. 66, №6, p. 364-368 9. Rey1, J. Delmotte2, D. Gorce3, J. Larpent3, S. Mathieu3, P. Garnier4, H. Mathiex-Fortunet4, J. Flejou5 EFFICACY AND SAFETY OF AN ORAL STANDARD ELECTROLYTES SOLUTION (FORTRANS®) COMPARED TO A SODIUM PHOSPHATE SOLUTION (FLEET® PHOSPHO-SODA) IN THE PREPARATION OF PATIENT FOR COLONOSCOPY. Citation: Endoscopy 2003; 35 (Suppl II) A117 10. Lazaraki G1, Dokas1 S.M., Christodoulou1 K., Adamidou1 A., Kouklakis2 G.S., Christoforidis1 C., Ziakas1 G. RANDOMIZED TRIAL OF TWO CLASSIC BOWEL PREPARATION SCHEMAS IN DIFFERENT SOCIOECONOMIC STATUS POPULATIONS Citation: Endoscopy 2004; 36 (Suppl I) A82A.
