Эндоскопическая хирургия носа и околоносовых пазух (FESS)

(лат. in в, внутрь + tuba труба) — введение специальных трубок в просвет гортани, трахеи и бронхов с целью восстановления и улучшения проходимости дыхательных путей или проведения ингаляционного наркоза.

Впервые в 1858 г. с идеей интубации выступил Бушю (J. A. E. Bouchut) на заседании Парижской академии. Сущность предлагаемого им метода заключалась во введении в гортань при помощи гортанного изогнутого катетера полой серебряной цилиндрической трубки. Однако эта идея не получила одобрения. О’Двайер (J. Р. О’Dwyer) в 1885 г. опубликовал оригинальную работу об Интубации, предложив для этого каучуковую трубку, после чего Интубация получила широкое распространение сначала в Америке, а затем в Европе. В России первые Интубацию осуществил К. А. Раухфус в 1890 г. В Москве И. была введена А. А. Полиевктовым (1899) в клинике Н. Ф. Филатова. ИНТУБАЦИЯ под контролем зрения была предложена A. Ф. Пушкиным; в дальнейшем ее применяли А. И. Коломийченко, B. А. Ратнер, и она была внедрена в широкую клин, практику. И. бронхов применяют при однолегочном наркозе, впервые разработанном и внедренном в практику Голлом и Уотерсом (I. Gall, R. Waters, 1932). Раздельная И. главных бронхов была применена для исследования функции легких Якобеусом, Френкнером и Бьоркманом (H. Yacobaeus, Р. Frenckner, S. Biorkman, 1932). В зависимости от способа введения интубационной трубки различают И.: оротрахеальную, назотрахеальную, И. через трахеостому; в зависимости от времени — однократную, продленную (т. е. в течение нескольких суток); в зависимости от целей — эндобронхиальную, однолегочную, раздельную И. главных бронхов.

Тщательно выполненная и правильно проводимая Интубация, позволяет обеспечить адекватное внешнее дыхание и избежать трахеостомии (см.). И. имеет определенные преимущества перед трахеостомией — отсутствие осложнений, присущих последней (аспирационная пневмония, кровотечение, эмфизема).

Акция! Бесплатная консультация гастроэнтеролога

Для пациентов, которые проходят у нас в Центре эндоскопическое обследование, мы запустили специальное предложение.
Пройдите любое эндоскопическое обследование в нашем Центре и получите консультацию гастроэнтеролога в подарок!

Так как пациент не может самостоятельно интерпретировать результаты выполненного обследования, то мы предлагаем получить консультацию гастроэнтерологов нашей клиники БЕСПЛАТНО!

Вам будут не только разъяснены результаты оказанной услуги, но и назначено лечение, в случае необходимости.

Акция проводится в филиале медицинского по адресу пр. Ю. Гагарина, д 65 (Звездная, Московская)

Подробности и запись по телефону 325-03-05

Сделаем фиброгастроскопию желудка (ФГДС) в Санкт-Петербурге — за 2-3 минуты, без боли (при желании, под наркозом), с минимальными неприятными ощущениями на современном оборудовании.

Типы гастроскопии

ФГДС в качестве метода диагностики и лечения пищеварительного тракта подразделяется на следующие основные типы:

• диагностическая и лечебная (по целевому назначению);
• плановая и экстренная (по степени неотложности).

Плановая фиброгастродуоденоскопия назначается в качестве метода диагностики проблем с желудком и двенадцатиперстной кишкой (воспаление, язвы, новообразования и т.д.), а также для анализа состояния слизистой оболочки пищеварительного тракта в случае заболевания желчного пузыря и поджелудочной железы.

Также эндоскопия показана в качестве метода диагностики атрофического гастрита, желудочных полипов, болезни Менетрие и предраковых заболеваний. Экстренная эндоскопия желудка проводится с целью определения участка кровотечения в пищеварительном тракте, извлечения тел инородного происхождения, дифференциального диагностирования сложных хирургических состояний в случае заболеваний пищеварительной системы.

Лечебное назначение ФГДС – это, в первую очередь, остановка кровотечений в ЖКТ, удаление полипов, криозаморозка язв, извлечение тел инородного характера.

Что такое фиброгастроскопия (ФГДС)?

Данное исследование необходимо для постановки диагноза при болезнях пищеварительной системы. ФГДС можно провести под внутривенным обезболиванием с использованием анальгетиков. Это особенно актуально, когда вместе с ФГДС последовательно проводится исследование толстого кишечника — колоноскопия.

Гастроскопия – это исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которое проводится с помощью специального прибора (гастроскопа). Благодаря данному обследованию, врач имеет возможность провести детальный внутренний осмотр кишечника, выполнить оценки состояния всех его отделов и слизистой оболочки, а также своевременно диагностировать большинство заболеваний на минимальных сроках. При необходимости, во время исследования берется биопсия – абсолютно безболезненно отщипывается кусочек слизистой исследуемого отдела пищеварительного тракта или его патологических образований и отправляется в специальную лабораторию для изучения. Это помогает сократить риски возникновения осложнений и перехода болезней в острую и хроническую форму. Кроме того, подбирается оптимальное лечение и снижаются затраты времени на лечение.

Показания и противопоказания

Существовавшее ранее наиболее распространенное показание для так наз. классической Интубации — дифтерийный круп — в современной клин, практике стало редкостью. Наиболее широко применяют И. трахеи и бронхов для проведения наркоза и при реанимации.

Интубация трахеи показана при крупных оперативных вмешательствах, требующих регуляции жизненно важных функций организма, при операциях и манипуляциях, сопровождающихся нарушением функций внешнего дыхания, при оказании реаниматологической помощи. Абсолютных противопоказаний к И. при наркозе и реанимации нет, относительными являются заболевания глотки, гортани (острые воспалительные процессы, туберкулез, рак и др.).

В оториноларингологической практике И. показана при стенозах гортани, трахеи и бронхов, остром ларинготрахеите вирусной этиологии, п начальном периоде двустороннего паралича нижнегортанных нервов, когда еще отсутствуют воспалительные изменения слизистой оболочки гортани. И. показана также при отечно-инфильтративной форме острого ларинготрахеита. По мнению И. Б. Солдатова и др., продленная И. является необходимой в период перехода стадии неполной компенсации стеноза гортани в стадию декомпенсации. Проведение И. в терминальной стадии стеноза гортани является неэффективным, т. к. к этому времени в организме больного развиваются необратимые изменения. И. противопоказана при пролежнях, язвах, специфических гранулемах, травмах и новообразованиях гортани. От повторной И. приходится отказываться при неоднократном выкашливании интубационной трубки или при ее быстрой закупорке пленками, корками или густой мокротой. При длительном нахождении интубационной трубки в трахее (от 4 до 6 дней) в ряде случаев показана Трахеостомия.

Какие болезни выявляет ФГДС

Метод ФГДС дает возможность выявить нижеперечисленные патологии:

• дивертикулы и полипы,
• диагностировать болезни Гиршпрунга и Крона,
• онкологические заболевания и колиты,
• установить причины регулярного расстройства стула, болей в животе и т.п.
• доброкачественные опухоли слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и подслизистого слоя;
• воспаления пищевода: эзофагит, гастрит, дуоденит;
• пищеводные грыжи.

Наиболее часто при гастроскопии выявляется гастрит, и визуальный осмотр определяет форму болезни, степень распространенности поражения, тяжесть.

Необходимость выполнения гастроскопии определяет врач в случаях, когда пациента беспокоят:

• боли в животе
• изжога
• отрыжка
• рвота
• нарушение глотания
• ощущение кома за грудиной
• необъяснимое похудение
• исчезновение аппетита.

Когда это необходимо?

Сделать ФГДС необходимо в том случае, когда у врача-гастроэнтеролога возникли сомнения в правильности функционирования органов пищеварения. Как мы уже сказали, ФГДС позволяет врачу максимально точно оценить состояние слизистой оболочки всех органов ЖКТ.

Несмотря на эффективность данной процедуры, сфера её использования жёстко регламентирована. Дело в том, что в некоторых случаях проведение эндоскопии сопряжено с трудностями, обусловленными физическим состоянием пациента, а иногда и просто невозможно по тем же причинам.

Повышенное внимание терапевт или врач-гастроэнтеролог уделяет следующему ряду симптомов: резкая потеря веса, анемия, затруднённое глотание, ухудшение и отсутствие аппетита, стул тёмного цвета. Эти и ряд других симптомов могут свидетельствовать о развитии опухоли или кровотечении на том или ином участке ЖКТ.

На сегодняшний день не существует адекватной альтернативы фиброгастродуоденоскопии. Даже исследование органов пищеварительного тракта при помощи ультразвука не даёт подробной картины состояния стенок кишечника, исключая случаи больших язвенных поражений. И если фиброгастродуоденоскопия назначена гастроэнтерологом, то её невозможно заменить другой формой диагностики.

Часто совмещают процедуры ФГДС и колоноскопию в один прием.

Технологии проведения

• Классическая Эзофагогастродуоденоскопия и Фиброколоноскопия
• Инновационная высокоточная диагностика — Видеоэзофагогастродуоденоскопия и Видеоколоноскопия

Процедура ФГДС проводится следующим образом:

• Корень языка и часть гортани обрабатываются лидокаином. Такая подготовка к ФГДС снизит неприятные ощущения и исключит самопроизвольные травмирующие сокращения (сглатывания). Лидокаин обычно наносится в виде спрея без каких-либо уколов.
• Через несколько минут врач начинает исследование. Пациент ложится на бок лицом к врачу, под голову ему укладывают подушку.
• Чтобы исключить самопроизвольное сжимание челюсти и повреждение эндоскопа во время ФГДС, пациенту дают загубник. С ним сжать зубы просто невозможно.
• Врач аккуратно вводит через рот эндоскопическую трубку, а пациента просит в этот момент сглотнуть, чтобы упростить и ускорить процедуру. Это самые неприятные минуты, но все проходит очень быстро.
• Врач-эндоскопист продвигает трубку по пищеводу, поворачивая кончик эндоскопа с камерой в разные стороны, чтобы внимательно все рассмотреть. Это несколько неприятно, но не больно. Снизить дискомфорт можно, если глубоко дышать носом и не пытаться сглатывать слюну.
• При необходимости во время осмотра выполняется биопсия. Это безболезненная манипуляция.
• По окончании исследования врач аккуратно и достаточно быстро извлекает эндоскоп. После этого пациент встает с кушетки и ожидает получения результатов.
• После проведения эндоскопии пациент не ограничивается в своих активностях и даже может идти на работу.

Как проводят трахеобронхоскопию?

1. Накануне манипуляции пациент проходит осмотр у врача. При необходимости возможно назначение седативного препарата на ночь, это снизит уровень тревожности и позволит хорошо выспаться.
2. Успокоительные лекарства разрешается принимать непосредственно перед началом эндоскопии, но решение остаётся за врачом.
3. Зубные протезы необходимо снять, гибкая трубка эндоскопа может их сместить в сторону дыхательных путей.
4. Шея должна быть свободна, поэтому выбирайте свободную вверху одежду.
5. Во время предварительного осмотра необходимо сообщить, если в анамнезе были аллергические реакции на медикаменты или продукты.
6. Чтобы эндоскоп прошёл безболезненно, и не возник кашлевой рефлекс, на слизистую оболочку носовой полости и ротоглотки при помощи распылителя наносится местная анестезия.
7. Положение во время процедуры определяет врач. Есть два варианта: лёжа на спине или сидя на стуле.
8. На конце эндоскопа находится камера, которая позволит врачу вводить инструмент под зрительным контролем, одновременно осматривая лёгкие с обеих сторон.
9. Чаще всего аппарат вводят через нос, но иногда через ротовую полость.
10. Для биопсии используются специальные щипцы. Процедура взятия пробы со слизистой оболочки проходит безболезненно и удлиняет время всего на 1-2 минуты.

Как правильно подготовиться к процедуре?

При соблюдении всех рекомендаций врача, который будет проводить исследование, можно избежать неприятных ощущений во время процедуры ФГДС:

• Ужин накануне исследования должен быть легким. Рекомендуется отказаться от блюд, в составе которых содержится мясо, грибы, животные жиры, орехи и шоколад. Вместо них надо отдать предпочтение рыбе, куриной грудке с гарниром из овощей или гречи.
• Последний прием пищи должен быть не меньше, чем за 8 часов до процедуры, так как любой прием пищи непосредственно перед ФГДС затруднит осмотр исследуемой области, может спровоцировать приступ рвоты, поэтому исследование будет невозможно и придется назначать его на другой день.
• Пить можно не позднее, чем за четыре часа до начала проведения ФГДС.
• В день перед процедурой рекомендуется не курить, ведь никотин резко увеличивает секрецию желудочного сока и усиливает рвотные рефлексы.
• В день исследования необходимо воздержаться от жевательной резинки.
• Непосредственно перед исследованием нужно снять съемные зубные протезы и т.п. (брекеты, пирсинг), очки, галстук.

После исследования не рекомендуется пить и принимать пищу в течение 30 минут. Если Вам проводилась биопсия, то принимаемая в день исследования пища не должна быть горячей.

Что можно делать после бронхоскопии?

На то, чтобы прошло онемение в горле, понадобится примерно 20-30 минут, потом пациенту разрешается принимать пищу. Обычно человек это понимает сам, когда пропадает ощущение инородного тела и холода. Если эндоскопия сопровождалась взятием биологического материала на дополнительное лабораторное исследование, то время приёма еды определяет врач.

Следуя элементарным правилам и рекомендациям врача, пациент не ощутит дискомфорта и вскоре получить результаты проведённой диагностической манипуляции.

Как подготовиться к проведению гастроскопии?

Обследование в утреннее время:

• Подготовка к ФГДС требует, чтобы последний прием пищи производился примерно за 8-12 часов до проведения диагностики. Поэтому обследование желудка проще производить в утренние часы
• Последний прием пищи накануне исследования вечером до 22:00
• Утром — не есть, не пить
• При наличии съемных зубных протезов их необходимо будет снять непосредственно перед исследованием (чтобы их не повредить и предотвратить их попадание в пищевод или трахею)

Обследование в вечернее время:

• В течение 8 часов перед гастроскопией — не употреблять пищу
• Допускается прием небольшого количества (2-3 глотка) простой воды, обязательно без газа, за 2-3 часа до исследования
• За 2-3 часа категорически запрещается курение – одно из требований подготовки к гастроскопии желудка

Интубационный инструментарий

Применявшиеся ранее твердые трубки О’Двайера, Севестра, Байе и др., а также специальные наборы (напр., Коллена, Фруэна и др.), интродукторы, экстубаторы практически утратили свое значение и мед. промышленностью не производятся. Современный интубационный инструментарий включает интубационные трубки, проводники, мандрены для них, интубационные щипцы для введения и удаления трубок, коннекторы для соединения трубок с наркозным или дыхательным аппаратом, ларингоскопы с прямым и изогнутым клинками, зубные распорки для предотвращения сдавления просвета трубок.

Рис. 1. Схематическое изображение эндотрахеальных трубок для интубации: 1 — без надувных манжет; 2 — с надувными манжетами; 3 — изогнутые под углом; 4 — армированные трубки; 5—8 — детские (5 — типа Коула; 6 — с ограничителем типа Лаэннека; 7 — изогнутые под углом ; 8 — изогнутые). Рис. 2. Схематическое изображение эндобронхиальных трубок для однолегочного наркоза: 1 — трубка Голла и Уотерса; 2—3— трубка Ровенстайна, дающая возможность выключать движение воздуха на различных уровнях; 4 — трубка Гордона — Грина; 5 — трубка Макинтоша и Литердела; 6 — трубка Бромптона. Рис. 3. Схематическое изображение двухпросветных трубок для раздельной интубации бронхов: 1 — трубка ВНИИР (типа Гебауэра), 2 — трубка Карленса, 3 — трубка Кубрякова, 4 — трубка Брайс—Смита, 5 — трубка Уайта, 6—8 — трубки Кипренского (6 и 7 — универсальные, 8 — для правого бронха).

В качестве интубационных щипцов можно использовать щипцы Гартманна или щипцы из трахеобронхоскопического набора Фриделя (см. Бронхоэзофагоскоп). Наиболее распространены интубационные трубки, изготовленные из плотной резины или пластмассы, реже применяются интубационные трубки из металла или прорезиненной шелковой ткани. Для различных способов И. применяют трубки различных конструкций (рис. 1). При проведении однолегочного наркоза используют специальные интубационные трубки (рис. 2), позволяющие выключить одно легкое из акта внешнего дыхания, а для раздельной И. бронхов — двухпросветные трубки (рис. 3), которые дают возможность периодически перекрывать правый или левый главный бронх. Для эндотрахеального наркоза и искусственной вентиляции легких (при реанимации) применяют пластмассовые или резиновые эндотрахеальные трубки. Последние бывают с надувными манжетами и без них; детские трубки выпускаются без надувной манжеты. При раздувании манжеты создается герметизм между дыхательными путями и стенкой трубки. При отсутствии манжеты герметизм создают с помощью тампонады глотки и ротовой полости марлевыми тампонами. Форма, длина и диаметр интубационных трубок определяются предполагаемой методикой И. и индивидуальными топографоанатомическими особенностями строения дыхательных путей больного. При эндотрахеальной Интубации конец интубационной трубки должен располагаться приблизительно на 2 см выше бифуркации трахеи. Длина эндотрахеальной трубки для взрослых колеблется от 19 до 26 см-, для детей — от 10 до 21 см, наружный диаметр для взрослых — от 8,0 до 12,3 мм, для детей — от 3,6 до 12,3 мм. В СССР выпускаются следующие номера эндотрахеальный трубок: 000, 00, 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9.

Стерилизация резиновых интубационных трубок осуществляется следующим образом: после экстубации (удаления) интубационной трубки из трахеи ее тщательно промывают в проточной теплой воде с мылом. Просвет трубки обрабатывают марлевым тампоном (нельзя пользоваться ватным тампоном или «ежиком», т. к. нити ваты или щетинки могут быть источником инфекции при попадании в дыхательные пути больного). После прополаскивания в теплой воде снимают остатки жировой смазки (глицериновой мази) эфиром. Стерилизацию трубки про изводят автоклавированием или кипячением в течение 3 мин. Для сохранения прочности и эластичности термопластичных трубок их выдерживают в антисептических р-рах (левомицетин 1:1000 и др.)- Часто применяют трубки разового пользования.

Преимущества

• Новое, современное оборудование компании Pentax, Япония (диаметр трубки эндоскопа всего 9 мм).
• Исследование выполняет опытный врач-эндоскопист.
• Возможность одновременного проведения гастро- и колоноскопии под общим наркозом.
• Возможность проводить процедуру в удобный для пациента день.
• Возможность размещения до и после обследования в комфортабельных палатах дневного стационара.
• Максимальный комфорт для пациента: исследование проходит без боли и осложнений за счет использования гибкой эргономичной трубки гастроскопа и колоноскопа.

Эндоскопия – это самый современный высокоинформативный и малоинвазивный метод обследования и лечения.

Данный вид диагностики позволяет на самых ранних стадиях выявить патологическое изменение.

Современное оборудование и квалифицированные специалисты отделения позволяют проводить эндоскопические исследования с минимальными неприятными ощущениями для пациента при высоком уровне четкости изображения.

Уход за интубированным больным

Интубированный больной должен находиться под постоянным наблюдением медперсонала. Это необходимо потому, что относительно узкий просвет интубационной трубки может в любое время закупориться патологическим секретом дыхательных путей. В таких случаях производят отсасывание секрета катетером, введенным в трубку; при неэффективности — проводят повторную И. Для предотвращения извлечения пациентом интубационной трубки (самопроизвольная экстубация) необходимо фиксировать локтевые суставы лонгетой, а трубку лейкопластырем к щеке.

Питание и питье больного осуществляется через рот, при невозможности обычного питания применяют зондовое.

Библиография

Носов С. Д. Интубация в терапии больных дифтерийным крупом, М., 1958, библиогр.; Островский Г. Г., Шагал Э. Л. и Шульман В. Щ. Трахеостомия и продленная назотрахеальная интубация при лечении тяжелых форм острых стенозирующих ларинготрахеобронхитов, Журн. ушн., нос. и горл, бол., № 6, с. 48, 1975, библиогр.; Соколов В. М. Модификация метода интубации новорожденных, Акуш, и гинек., № 10, с. 77, 1967; Аllen Т. H. a. Steven I. M. Prolonged nasotracheal intubation in infants and children, Brit. J. Anaesth., v. 44, p. 835, 1972; Crysdale W. S. Nasotracheal intubation in management of delayed decanulation, Ann. Otol. (St Louis), v. 83, p. 802, 1974, bibliogr.; Ferliс R. M. Tracheostomy or endotracheal intubation, ibid., p. 739.

Интубация трахеи и бронхов при наркозе и реанимации

— Бунятян А. А., Рябов Г. А. и Маневич А. 3. Анестезиология и реаниматология, М., 1977; Жоров И. С. Общее обезболивание, М., 1964; Кассиль В. Л. и Рябова H. М. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии, М., 1977, библиогр.; Машин У. Обезболивание при внутригрудных операциях, пер. с англ., М., 1967; Ресусцитация, теория и практика оживления, под ред. М. Сыха, пер. с польск., Варшава, 1976; Руководство по анестезиологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, М., 1973.

О. А. Долина (анест.), Д. И. Тарасов (лор.).

Цель процедуры

Гастроскопия или эзофагогастродуоденоскопия представляет собой современный метод диагностики, благодаря которому можно определить наличие таких патологических процессов, как:

• Язвенные поражения пищевода и желудка.
• Наличие полипов, доброкачественных и злокачественных опухолей.
• Диагностировать воспалительные заболевания ЖКТ.

Однако процедура проводится и для взятия желудочного сока для дальнейшего исследования в лаборатории. А также при необходимости осуществить биопсию, посредством гастроскопа берется биоматериал, который отправляется на анализ.

Кроме того, данный метод применяется для проведения лечебных процедур, например, лазерного прижигания пораженных участков. А также с целью удаления полипов.

Более современным аналогом исследования является холедохоскопия, которая представляет собой метод изучения слизистых верхнего отдела ЖКТ посредством специальных лучей определенного спектра.

Поводом для проведения гастроскопии могут стать следующие симптомы:

• Болезненные ощущения, тяжесть в желудке.
• Вздутие живота.
• Тошнота, рвота, изжога.
• Снижение аппетита и стремительная потеря веса.

В профилактических целях процедура проводится ежегодно больным с язвой и гастритом. После удаления полипов каждые три месяца. А также лицам, предрасположенным к онкологическим заболеваниям.

Срочно процедура назначается при осложнении язвенной болезни, при подозрении на внутреннее кровотечение, а также в случае, если в пищевод попало инородное тело.

Результаты

Заключение о проведенном исследовании выдает гастроэнтеролог в письменном виде. На основании полученных данных подбирается методика лечения, и делаются назначения.

Если при гастроскопии был взят материал для дальнейшего исследования, то результаты анализов прилагаются к заключению.

К сожалению, сегодня цены на гастроскопию желудка в СПб высокие. Это приводит к тому, что пациенты не могут пройти обследование в большинстве Петербургских диагностических центров.

Между тем в СПб есть место, где провести процедуру гастроскопии можно по низкой стоимости. Это многопрофильная клиника «Поэма здоровья», которая находится возле станций метро «Озерки» и «Проспект Просвещения». Здесь работают опытные гастроэнтерологи, вежливый и приветливый медперсонал. Клиника оснащена современным диагностическим оборудованием. Процедура гастроскопии осуществляется с применением эффективных и безопасных анестетиков.

На сайте клиники размещен прайс-лист, где указаны цены на все виды исследований. Онлайн можно записаться на прием, а также проконсультироваться с гастроэнтерологом.

Преимущества ЭГДС (ФГДС) в Клинике имени Н. И. Пирогова:

• опытные врачи проводят раннюю диагностику заболеваний, что позволяет начать лечение на дохирургической стадии или обойтись органосохраняющими операциями с коротким периодом восстановления;
• современное оборудование последнего поколения ведущих западных компаний обеспечивает точность диагноза;
• внимательный и ответственный медицинский персонал;
• высочайшие стандарты стерильности оборудования и безопасности пациента, соответствующие требованиям контролирующих органов;
• применение анестезии последнего поколения, не вызывающей никакого дискомфорта после вмешательства;
• биопсия и удаление полипов слизистой прямо во время процедуры ЭГДС;
• проведение анализа на Helicobacter pylori и его быстрая расшифровка;
• высочайшие стандарты стерильности оборудования и безопасности пациента, соответствующие требованиям контролирующих органов.

Запишитесь на консультацию – убедитесь, что Вашему здоровью ничего не угрожает!
Записаться на прием