Вирусный гепатит В. Определение формы и стадии заболевания

Сдать анализ крови на антитела к вирусу гепатита В можно в ближайшем медицинском офисе ИНВИТРО. Список офисов, где принимается биоматериал для лабораторного исследования, представлен в разделе «Адреса». Интерпретация результатов исследования содержит информацию для лечащего врача и не является диагнозом. Информацию из этого раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Точный диагноз ставит врач, используя как результаты данного обследования, так и нужную информацию из других источников: анамнеза, результатов других обследований и т. д.

Подробное описание исследования

Гепатит B (HBV-инфекция) — инфекционное заболевание, поражающее преимущественно печень. Причиной болезни является ДНК-содержащий вирус гепатита B (HBV или ВГВ) из семейства Hepadnaviridae. Данный гепатит может протекать как в острой, так и в хронической форме.

Основные пути попадания вируса в организм подразделяются на естественные и искусственные. К первой группе относят: половой путь, вертикальный — от беременной инфицированной матери — и бытовой. К искусственным относятся медицинские — через переливание крови, некачественная стерилизация инструментов — и немедицинские — любые манипуляции без должной стерилизации: татуировки, бритье и пр.

ВГВ имеет высокую устойчивость к факторам внешней среды. Например, вирус гепатита B может месяцами сохранять жизнеспособность при комнатной температуре на медицинском инструменте, который был в контакте с кровью. Также он может быть обнаружен в крови или препаратах крови на протяжении нескольких лет. Поэтому все потенциальные доноры подлежат тщательной проверке на маркеры гепатита B: есть высокий риск заразить реципиента — человека, который получит донорскую кровь.

Наиболее опасным биологическим материалом для заражения является кровь больного, менее контагиозны (заразны): слюна, эякулят и моча. Для инфицирования гепатитом B достаточно капли крови — порядка одной десятитысячной литра — и микротравмы. Это одно из основных отличий HBV от вируса гепатита C, для заражения которым требуется гораздо большее количество вируса в биологических жидкостях.

Как и другие вирусные гепатиты, HBV-инфекция протекает через инкубационный, преджелтушный и желтушный периоды. Если организм справится с воспалением и вирусной нагрузкой, то инфицирование заканчивается периодом выздоровления. Если нет, наступает хронизация процесса. Инкубационный период в среднем составляет 80 дней — в этот период пациент, как правило, не знает о своей болезни, но уже заразен для окружающих. Преджелтушный период также опасен тем, что клиническая картина может быть разнообразной и маскироваться под другие заболевания: слабость, лихорадка, боли в суставах, тошнота, рвота и диарея, а также аллергические высыпания.

Период желтухи помимо пожелтения кожи и/или склер также часто сопровождается ухудшением состояния пациента — увеличивается слабость, снижается аппетит, появляется головокружение и головная боль, нарастает кожный зуд. Этот период может протекать от нескольких дней до месяцев, в среднем 2-6 недель. Тем не менее у ряда больных ВГВ-инфекция может протекать и без желтухи.

В лабораторной диагностике гепатита В применяют несколько методов. ПЦР позволяет определить частицы ДНК вируса в крови. Помимо ПЦР используют серологические методы исследования, то есть основанные на реакции «антиген+антитело». HBV содержит три основных антигена (частицы), важные для диагностики заболевания:

1. Поверхностный (HBsAg);
2. Сердцевинный (HBcoreAg);
3. Антиген инфекционности (HBeAg).

Эти антигены используют как маркеры HBV-инфекции в качественных и количественных тестах. Их исследуют для определения наличия и активности заболевания.

Антитела к HBcoreAg класса IgM вырабатываются в конце периода инкубации (после HBs-антигена) и циркулируют в крови во время клинической манифестации HBV-инфекции. Далее, через 4-6 месяцев, антитела к HBcoreAg класса IgM сменяются на IgG — это иммуноглобулины с самым продолжительным сроком циркуляции в крови. Они могут сохраняться у выздоровевшего человека вплоть до конца его жизни.

Исследование Anti-HBV cor в крови позволяет оценить присутствие антител класса IgM и IgG в сумме. Он используется для диагностики текущего гепатита B, определения стадии заболевания (острая/хроническая инфекция) в совокупности с другими маркерами.

Маркеры гепатита В (HBeAg, anti-HBcoreM, anti-HBe, Anti-HBcore)

Гепатит В – острое или хроническое заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита В (HBV), протекающее в различных клинических вариантах: от бессимптомных форм до злокачественных (цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома). На долю ГВ приходится около 15% всех регистрируемых в РФ острых гепатитов и не менее 50% хронических.

Схематично строение вирусной частицы гепатита В можно изобразить так:

Рис.1. Структура вируса гепатита В.

Вирусные частицы гепатита В размером 42 — 45 нм (частицы Дейна) имеют достаточно сложное строение и включают ДНК, ДНК — полимеразу и антигены: поверхностный (HBs Ag ), сердцевинный — ядерный или коровский (HBc Ag или cor Ag), антиген инфекционности (HBe Ag, выявляемый в крови при активной репликации HBV-инфекции.

Белок внешней оболочки ВГВ является его поверхностным антигеном – HBsAg. HBsAg – это основной маркёр ГВ. При остром гепатите HBsAg может быть выявлен в крови обследуемых уже в инкубационный период в первые 4–6 недель от начала клинического периода. Присутствие HBsAg более 6 мес рассматривается как фактор перехода болезни в хроническую стадию.

Следует отметить, что только часть HBsAg, образующегося при размножении вируса, используется для построения новых вирусных частиц, основное же его количество поступает в кровь инфицированных лиц, где и определяется HBsAg- антиген.

HBc антиген — сердцевинный антиген, выявляемый только в ядрах клеток печени — гепатоцитов, но отсутствующий в крови. Большое диагностическое значение имеет определение в крови антител к нему класса М — антиHBc-IgM. Эти антитела при остром гепатите выявляются раньше, чем антитела к другим вирусным антигенам. АнтиHBc -IgM выявляют у 100% больных острым гепатитом В. Анти HBc суммарные (М+G ) антитела могут быть единственным маркером вируса гепатита В в фазу “окна”, когда в крови не удается выявить ни HBs- антиген, ни антитела к нему. Именно поэтому их определяют на станциях переливания крови при тестировании донорской крови и плазмы.

HBeAg представляет собой измененный HBсоrеAg. HBcoreAg и HBeAg обладают структурным родством и имеют общие эпитопы — центры связывания.

Это четвертый маркер активной репликации вируса наряду с ДНК, HBs Ag и антиHBc –IgM.

HBe Ag — антиген инфекционности, циркулирует только при наличии HBs антигена. Длительность циркуляции HBe антигена — важный прогностический признак. Его выявление через два месяца с начала заболевания — признак вероятного развития хронического гепатита. В большинстве случаев происходит смена (сероконверсия) HBe Ag на антиHBe — антитела, что является маркером завершенной репликации вируса гепатита В и прогностически благоприятным признаком. На ранней стадии сероконверсии оба эти маркёра могут обнаруживаться одновременно.

Исчезновение HBeAg и быстрое нарастание титра анти-HBе у больного практически исключает угрозу хронизации ГВ. Отсутствие такой динамики и выявление монотонно низких концентраций анти-НВе, наоборот, может свидетельствовать о развитии хронического ГВ с невысокой активностью (HBeAg-негативный хронический ГВ).

анти-HBs определяют для оценки течения инфекционного процесса и благоприятности его исхода. Факт появления анти-HBs рассматривается как надежный критерий развития постинфекционного иммунитета, т.е. выздоровления после гепатита В. Хотя при хроническом гепатите В HBsAg и анти-HBs могут иногда обнаруживаются одновременно.

Период, в который отсутствуют и HBsAg, и анти-HBs, называется фазой серологического «окна». Сроки появления анти-HBs зависят от особенностей иммунологического статуса больного. Продолжительность фазы «окна» чаще составляет 3–4 мес. с колебаниями до года.

Анти-HBs могут сохраняться пожизненно. Анти-HBs обладают протективными (защитными) свойствами. Этот факт лежит в основе вакцинопрофилактики. В настоящее время в качестве вакцины против ГВ, в основном, применяют препараты рекомбинантного HBsAg. Эффективность иммунизации оценивают по концентрации антител к HBsAg у вакцинированных лиц. Согласно данным ВОЗ, общепринятым критерием успешной вакцинации считается концентрация антител, превышающая 10 мМЕ/мл.

Важное диагностическое значение для определения прогноза и тактики лечения больных гепатитом В имеет выделение двух качественно различных фаз развития HBV — репликативной и интегративной.

При репликативной фазе (т.е. массовом размножении вируса) наблюдается репликация ДНК HBV и всех белков, а соответственно, и антигены копируются в большом количестве. Характерно выявление ДНК HBV, HBe Ag и (или) анти — HBc — IgM, HBs Ag

При интегративной фазе развития (т.е. когда вирусные частицы не подвергаются дальнейшей репликации) геном HBV встраивается в геном гепатоцита. Основную роль играет фрагмент, несущий ген, кодирующий HBs антиген Поэтому при этой фазе идет преимущественное образование HBs Ag и антител к коровскому белку и анти- HBe Ag.

Рис. 2. Динамика серологических маркёров при остром гепатите В.

Обнаружение вируса гепатита В методом ПЦР (количественно)

Этот метод дает важную информацию об интенсивности развития заболевания, об эффективности лечения и о развитии резистентности к активным препаратам. Для диагностики вирусного гепатита методом ПЦР в сыворотке крови применяются тест-системы, чувствительность которых составляет 50-100 копий в пробе, что позволяет детектировать вирус при его концентрации 5 Х 10^3 -10^4 копий/мл. ПЦР при вирусном гепатите В безусловно необходима для суждения о вирусной репликации.

Вирусную ДНК в сыворотке крови обнаруживают у 50% больных при отсутствии HBeAg. Материалом для выявления ДНК вируса гепатита В могут служить сыворотка крови, лимфоциты, гепатобиоптаты.

• Оценку уровня виремии осуществляют следующим образом:
• менее 2.10^5 копий/мл (менее 2.10^5 МЕ/мл) – низкая виремия;
• от 2.10^5 копий/мл (2.10^5 МЕ/мл) до 2.10^6 копий/мл (8.10^5 МЕ/мл) – средняя виремия;
• более 2.10^6 копий/мл – высокая виремия.

Существует зависимость между исходом острого вирусного гепатита В и концентрацией ДНК ВГВ в крови больного. При низком уровне виремии процесс хронизации инфекции близок к нулю, при средней – хронизация процесса наблюдается у 25-30% больных, а при высоком уровне виремии острый вирусный гепатит В чаще всего переходит в хронический.

Показаниями для лечения хронического ВГВ интерфероном-альфа следует считать наличие маркеров активной репликации вируса (выявление HBsAg, HBeAg и ДНК ВГВ в сыворотке крови в течение предшествующих 6 месяцев.).

Критериями оценки эффективности лечения служат исчезновение HBeAg и ДНК ВГВ в крови, что обычно сопровождается нормализацией уровня трансаминаз и долговременной ремиссией заболевания, ДНК ВГВ исчезает из крови к 5-му месяцу лечения у 60%, к 9-му месяцу – у 80% больных. Снижение уровня виремии на 85% и более к третьему дню от начала лечения по сравнению с исходным служит быстрым и достаточно точным критерием для прогнозирования эффективности терапии.

Как снизить высокую виремию

После проведения анализа на количественное определение HCV и расшифровки его результатов специалист вырабатывает тактику лечения:

1. Противовирусными препаратами прямого действия
   («Мавирет», «Софосбувир», «Даклатасвир», «Викейра Пак», «Велпатасвир», «Ледипасвир» и др.). Лекарства эффективны, безопасны, имеют небольшое количество противопоказаний;
2. Комбинацией «Интерферон»+«Рибавирин».
   Сегодня она используется достаточно редко: слишком низкая эффективность (если сравнить с медикаментами последнего поколения) и большой перечень противопоказаний. Однако если пациент не переносит другие противовирусные средства или имеет какие-либо ограничения, ему назначают именно эти препараты;
3. Гепатопротекторами
   («Эссенциале Форте», «Гепа-Мерц», «Карсил», «Легалон» и т.д.). Препараты выписывают всем, кто жалуется на состояние печени. Принимать их следует в течение длительного времени, пока печень не восстановится полностью;
4. Поливитаминными комплексами.
   В состав этих препаратов входят витамины группы В, антиоксиданты (витамины А и Е, аскорбиновая кислота), основные макро- и микроэлементы, незаменимые аминокислоты.

Грамотно подобранная комплексная терапия — один из немногих способов уменьшить вирусную нагрузку. Кроме того, быстро снизить виремию можно с помощью строгой диеты. Пациент должен питаться в соответствии со столом №5, если его состояние достаточно тяжелое — со столом № 5а. Под строгим запретом находятся алкогольные напитки, наркотики, сигареты.

Что такое вирусная нагрузка при гепатите В

Вирусная нагрузка

— это специфический метод, позволяющий диагностировать болезнь, определить ее стадию и количество вирусных клеток в организме. Метод применяется при подозрении на поражение печени и позволяет получить полную картину изменений.

Если число вирусных клеток в крови превышает показатели нормы, значит, в организме развивается патологический процесс, затрагивающий здоровые клетки. Требуется срочно назначить адекватное лечение, чтобы остановить заражение.

Какими методами определяется вирусная нагрузка

1. Полимеразной цепной реакцией (ПЦР).
   Является самым популярным методом исследования, позволяющим обнаружить даже малые количества РНК вируса. Минус у этого анализа только один — он слишком дорог. Суть теста: на исследуемый биоматериал оказывают тепловое воздействие, чтобы вирусная РНК активно размножалась и увеличивалась масса исследуемого субстрата. Далее добавляют особый краситель, вступающий в реакцию с РНК. Затем с помощью специальной шкалы оценивают степень окрашивания и делают вывод о вирусной нагрузке. В соответствии с целью исследования, ПЦР может быть качественной, количественной и генотипированием. Чувствительность метода составляет 50 МЕ в 1 мл и выше;
2. Разветвленной ДНК.
   У метода есть несколько недостатков — он малочувствителен (от 500 МЕ в 1 мл), не предоставляет возможности генотипирования, часто дает ложноотрицательные результаты. Но есть у него и плюсы — небольшая стоимость и возможность тестирования сразу нескольких образцов. Метод разветвленной ДНК используют, чтобы оценить качество терапии у пациентов с уже установленным диагнозом. В его основе — использование двух нуклеотидных зондов. Один конец первого зонда связывают с молекулой РНК вируса, а другой — с молекулой-усилителем. Далее вносят второй зонд: он помечен красящим веществом и по своей структуре похож на молекулу-усилителя. Сформировавшийся сигнал фиксируют хемилюминесценцией;
3. Транскрипционной амплификацией (ТМА).
   Метод имеет высокую чувствительность (5-10 МЕ/мл). Тестирование проводят при достаточно низкой температуре. Сначала РНК вируса подвергают процедуре амплификации, затем результат фиксируют люминометром.

Таблица с расшифровкой показателей вирусной нагрузки при гепатите В

При расшифровке результатов анализа необходимо помнить о существовании общепринятых показателей вирусной нагрузки. Единица измерения — концентрация РНК в 1 мл крови. Результаты анализа и их расшифровка представлены в следующей таблице. Степень нагрузки является показателем активности возбудителя заболевания.

Результаты тестирования позволяют врачу определить методику терапии. Специалист будет отталкиваться от стадии заболевания, индивидуальных особенностей организма больного, его возраста и наличия сопутствующих патологий. Назначая лекарственные препараты, врач обязан проинформировать больного об имеющихся противопоказаниях.

Если повторно проведенный тест (через 30 дней) не показал наличие положительной динамики и количественный показатель не уменьшился, значит, вирус устойчив к назначенным медикаментам. В такой ситуации необходимо скорректировать лечение и подобрать препараты, способные подавить вирусную активность.

Расшифровывать показатели вирусной нагрузки при гепатите В должен высококвалифицированный специалист с учетом метода проведения тестирования. Только после этого можно будет сделать соответствующие выводы и поставить диагноз.

Диагностика

На основе только клинической картины отличить гепатит В от других вирусных гепатитов невозможно, потому крайне важным является лабораторное подтверждение диагноза. Для диагностики и мониторинга пациентов с гепатитом В существует несколько методов лабораторного исследования крови. Методы лабораторной диагностики инфекции заключаются в выявлении поверхностного антигена гепатита В (HbsAg). Косвенно о заболевании может говорить повышение лейкоцитов (более 9-11*109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) более 30-40 мм/ч. Лабораторные маркеры вирусного гепатита В появляются в среднем через 4 недели после заражения. Отдельно необходимо провести оценку состояния печени. Для этого выполняют биохимический анализ крови с показателями АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочной фосфатазы, общего белка и белковых фракций, билирубина, проводят УЗИ органов брюшной полости.

Что необходимо соблюдать перед проведением тестов на вирусную нагрузку

• Анализ сдают натощак, можно пить только воду;
• За два дня до проведения исследования следует исключить из рациона спиртное, жирную и жареную пищу, крепкий кофе, чай;
• За 24 часа до сдачи анализа отказаться от приема медикаментов;
• За час до проведения теста не курить;
• Минимизировать силовые нагрузки;
• Отказаться от физиотерапевтических процедур и массажа.

Чтобы результаты оказались более точными, сдавать анализы следует в одной и той же лаборатории. Результаты, полученные в разных лабораториях, могут отличаться друг от друга. Это не позволит специалисту дать объективную оценку состоянию пациента, проанализировать динамику болезни и определиться с тактикой терапии.