Гистероскопия — раздел современной оперативной гинекологии

В современной медицинской практике часто встречается такое понятие как гистероскопия матки. Гистероскопия матки – это один из наиболее эффективных методов обследования полости матки изнутри с помощью специального прибора с видеокамерой (гистероскопа) для своевременной диагностики и выявления внутриматочных патологий, а также возможность проведения некоторых операций без разрезов и швов. В зависимости от того, для каких целей производят данное исследование, гистероскопию можно разделить условно на два типа: диагностическую и хирургическую. Для обследования или подтверждения диагноза амбулаторно проводится диагностическая гистероскопия. Данная процедура занимает от 5 до 25 минут и не требует применения наркоза (в некоторых случаях возможно местное обезболивание). Хирургическая гистероскопия – это оперативное внутриматочное вмешательство, операция осуществляется под кратковременным общим наркозом.

Подготовка к гистероскопии

Перед данной процедурой нужно пройти общий осмотр у гинеколога и сдать ряд анализов:

• общий анализ мочи и крови;
• исследование на ВИЧ-инфекцию;
• мазок из влагалища

Полный список необходимых анализов предоставляет медицинское учреждение.

А также требуется пройти обследование, которое включает в себя осмотр терапевта, ЭКГ, флюорографию, УЗИ органов малого таза.

Проведение гистероскопии назначается через несколько дней после окончания менструации. В день проведения гистероскопии нельзя пить и принимать пищу. При подготовке к гистероскопии матки следует воздержаться от половой близости на протяжении трех дней до данной процедуры. Воздержаться от приема любых лекарств в течение недели (если они не предусмотрены по медицинским показаниям).

Гистероскопия — раздел современной оперативной гинекологии

Гистероскопия – это обследование полости матки при помощи оптической системы, которую вводят через влагалище, а затем шейку и полость матки. Введя систему (тоненькую трубочку, толщиной от 3,2 до 10 мм, в которой содержится светопроводящее волокно, канал для жидкости и инструментов), а затем, заполнив матку стерильным раствором (чтобы расправить матку и промыть полость), стенки матки осматривают изнутри. Изображение при помощи специальной видеокамеры выводится на монитор. В ряде случаев можно записать полученное видео (Рис. 1-2).

Рис. 1. Общий вид операционной во время гистероскопии

Во время гистероскопии стенки матки осматривают изнутри. Также осматривают цервикальный канал и устья маточных труб, что очень важно при бесплодии (рис. 3).

Рис. 3. Нормальный вид шейки матки, цервикального канала и полости матки

Если гинеколог видит измененные участки слизистой, можно взять прицельную биопсию (кусочек ткани) или прижечь данный участок (рис. 4).

Рис. 4. Биопсия участка, подозрительного на рак эндометрия

При необходимости возможно удаление практически любой внутриматочной патологии, например, удаление полипов эндометрия и цервикального канала (рис. 5-6).

Рис. 5. Так выглядят полипы эндометрия и цервикального канала

Рис. 6. Удаление полипов электро-петлей во время гистерорезектоскопии

Так выглядит удаление полипа эндометрия лазером:

Иногда полипы настолько огромные, что удалить их сложно. Для этого применяется гистерорезектоскоп.

Кроме того, при гистероскопии можно провести рассечение внутриматочной перегородки, рассечение спаек и синехий, вылущивание миоматозных узлов, удаление инородных тел (например, спирали) или остатков плодного яйца, а также резекцию эндометрия (рис. 7-12).

Рис. 7. Общий вид перегородки матки. Стоит отличать перегородку матки от двурогой матки

Рис. 8. Удаление перегородки матки

Видео удаления перегородки матки в моем исполнении:

Рис. 9. Субмукозная лейомиома матки (разные типы)

Рис. 10. Резекция субмукозной лейомиомы (гистерорезектоскопическая миомэктомия)

Удаление миоматозного узла с помощью гистерорезектоскопа в типичном случае может выглядеть так:

В сложных случаях, например, при нескольких узлах и аденомиозе так:

В офисном варианте без наркоза с применением ЛАЗЕРА так:

Рис. 11. Синехии в полости матки

Рис. 12. Разъединение внутриматочных синехий

Кроме того, при помощью гистероскопии можно выполнять резекцию и аблацию эндометрия (рис. 13) при хронических маточных кровотечениях, избегая необходимости гистерэктомии (удаления матки).

Рис. 13. Резекция гиперплазированного эндометрия с помощью гистерорезектоскопа

Статистика свидетельствует, что диагноз, поставленный врачом и не проверенный гистероскопией, может быть ошибочным почти у трети пациентов. Но диагноз, подтвержденный при гистероскопии, подтверждается во время других операций в 90 % случаев. Кроме того, почти у половины женщин выявляют также сочетанную патологию, т.е. вдобавок к известному заболеванию, — другое, признаки которого были замаскированы основной болезнью. Например, полип эндометрия, который располагался за субмукозным лейомиоматозным узлом.

Гистероскопия — микрохирургическое вмешательство. Она позволяет избежать больших, полостных операций, при которых разрезают стенку живота, а затем стенку матки. Вполне логично, что минимальное вмешательство дает и минимальные последствия, поэтому именно гистероскопическая операция является основным методом воздействия у женщин репродуктивного возраста. Ведь любое вмешательство в полость матки оставляет след, который может обернуться последующим бесплодием.

Какие бывают виды гистероскопии:

• офисная гистероскопия
• «диагностическая» гистероскопия (рис. 14)
• оперативная гистероскопия — резектоскопия (рис. 15)

Рис. 14. Стандартный гистероскоп с подключенной камерой, световодом и шлангом подачи жидкости

Рис. 15. Гистерорезектоскоп — специальный гистероскоп с устройством для работы электро-петлями и другими электродами (Рис. 16)

Рис. 16. Инструменты, используемые при гистероскопии и гистерорезектоскопии

Что можно сделать при помощи гистероскопа:

• поставить правильный диагноз (гиперплазия и рак эндометрия, миома, аденомиоз, полип, синехии в полости матки, перегородка матки и т.д.)
• удалить полип (рис. 6)
• удалить миоматозный узел (рис. 10)
• рассечь внутриматочную перегородку (рис.
• рассечь внутриматочные синехии (рис. 12)
• удалить вросшую внутриматочную спираль и другие инородные тела (например, фрагменты костей плода после неудачных абортов)
• выполнить хирургическую стерилизацию
• устранить причины постоянных кровотечений, выполнив резекцию и/или аблацию эндометрия (рис. 13)

Какие существуют показания для гистероскопии:

• нарушение менструального цикла (особенно кровотечения)
• подозрение на внутриматочную патологию (субмукозная миома, гиперплазия и полип эндометрия, аденомиоз, пороки развития, синехии в полости матки, инородное тело в полости матки, а также рак эндометрия)
• бесплодие
• привычное невынашивание беременности на ранних сроках при подозрении на анатомическую причину
• хирургическая стерилизация

Гистероскопия – микрохирургическое вмешательство. Она позволяет избежать больших, полостных операций, при которых разрезают стенку живота и матку. Понятно, что минимальное вмешательство дает и минимальные негативные последствия, поэтому именно гистероскопия должна являться основным методом внутриматочной хирургии у женщин репродуктивного возраста.

Противопоказания для гистероскопии:

• явное подозрение на онкологическое заболевание
• острый воспалительный процесс половых органов
• наличие гинекологической патологии, вылечить которую с помощью гистероскопии невозможно или риск превышает пользу
• заболевания с существенным риском развития осложнений, связанных с перегрузкой жидкостью, наркозом (сердечная недостаточность, почечная недостаточность, отек легких, тяжелые острые воспалительные процессы, другие тяжелые, декомпенсированные заболевания).

Метод обезболивания при гистероскопии:

• как правило общий наркоз
• хотя возможно применение местного обезболивания
• офисная гистероскопия проводится без обезболивания (хотя, в ряде случаев, вызывает болезненность)

Длительность пребывания в больнице:

• 1 день
• после резектоскопии с удалением крупного узла и/или эндометрия возможно пребывание до 2-3 дней

Где проводят гистероскопию:

• гистероскопию проводят в стационаре
• офисную гистероскопию можно провести амбулаторно

Какие осложнения возможны при гистероскопии:

• перфорация матки, травма шейки матки
• кровотечение
• перегрузка жидкостью с развитием отека легких
• воздушная эмболия (вплоть до гибели пациентки)
• инфекционные осложнения

Какие анализы необходимы перед гистероскопией (приказ №676 МЗ Украины):

1. Группа крови, резус
2. Общий анализ крови + тромбоциты
3. Общий анализ мочи
4. Глюкоза крови
5. Коагулограмма
6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
8. ЭКГ, терапевт
9. Флюорография
10. Мазок из влагалища
11. Цитограмма шейки матки
12. Кольпоскопия

Врачу, который будет проводить гистероскопию, необходимо обязательно ознакомиться с результатами ультразвукового исследования.

Пара комментариев о подготовке к гистероскопии:

К сожалению, в большинстве лечебных учреждений города и области гистероскопия имеет очень существенные недостатки:

1. Используется устаревшее зарубежное или недорогое российское оборудование с оптикой большого диаметра, что требует расширения цервикального канала, травмирует шейку матки и оказывает нежелательные последствия для женщин, планирующих иметь детей 2. Не используется или используется устаревшее оборудование (гистероматы), позволяющее четко регулировать и контролировать внутриматочное давление, количество введенной и выведенной жидкости, что приводит к экстравазации повышенного количества жидкости, отеку легких. Завышенное давление в полости матки приводит к случаям воздушной эмболии и даже летальным исходам

Поэтому залогом успешной гистероскопии является не только квалификация врача, но и наличие современного оборудования, а также умение врача пользоваться всеми возможностями современной гистероскопии.

Не лишним считаю упомянуть о правилах безопасности во время гистерорезектоскопии:

• При установке разницы между введенной и выведенной жидкостью 1000 мл и более — остановить операцию
• Общее время операции ограничить 50 минутами
• Правила пользования гистеропомпой: максимальная интенсивность потока 200 мл/мин, давление промывания — 75 мм рт ст, давление всасывания — 0,25 бар
• При этом допустимо кратковременное превышение этих параметров на срок не более 5 минут
• При первых признаках гиперволемии и сообщении анестезиолога о проблеме — остановить операцию в течение 1 минуты
• При рискованных вмешательствах — готовность бригады к переходу на лапароскопию.

Дайджесты по гистеросопии можно посмотреть по ссылке.

Как проводится хирургическая гистероскопия?

Все манипуляции производятся на гинекологическом кресле. Чаще всего при гистероскопии применяют общий наркоз во избежание болезненных ощущений. После обработки спиртовым раствором наружных половых органов пациентки производится аккуратное расширение цервикального канала и в матку вводится гистероскоп. Далее производится тщательный и последовательный осмотр стенок полости матки, устьев маточных труб и цервикального канала. На основании данного осмотра устанавливается диагноз, и если необходимо, то производится оперативное лечение (взятие биопсии, выскабливание, удаление полипов, миоматозных узлов и другие процедуры). Весь материал, удаляемый при операции, направляется на исследование для постановки более точного диагноза.

Когда нужна диагностическая гистероскопия?

Показания для офисной и обычной гистероскопии практически одни и те же — с тем отличием, что диагностическая гистероскопия нецелесообразна при наличии серьезных проблем: больших полипов, перегородок, миоматозных узлов. Другими словами, если предполагается проведение операции, а не только биопсии, то имеет смысл сразу проводить обычную лечебную гистероскопию, чтобы совместить обследование и хирургическое вмешательство.

Диагностическая гистероскопия применяется прежде всего для обследования по поводу бесплодия и при подозрении на внутриматочный патологический процесс.

Восстановление после гистероскопии

В течение нескольких часов после окончания данной операции пациентку, как правило, выписывают из стационара. В послеоперационный период возможны незначительные или умеренные боли внизу живота. Это абсолютно нормально, т.к. во время проведения процедуры гистероскопии происходит растяжение полости матки жидкостью или газом. А также допустимы небольшие кровяные выделения в течение 2-3 дней, потому что травмируется слизистая оболочка и кровеносные сосуды внутри матки. Если усилились боли, кровяные выделения, следует незамедлительно обратиться к врачу.

Для эффективного восстановления в послеоперационный период необходимо соблюдать ряд рекомендаций:

• соблюдать половой покой в течение 3-4 недель;
• запрещается посещать баню и сауну, а также принимать ванну как минимум, 3 недели;
• исключить интенсивные физические нагрузки и поднятие тяжестей сроком на месяц.

Есть ли побочные эффекты или осложнения от гистероскопии?

Наиболее распространенные побочные эффекты процедуры — это кровотечение и небольшая боль, как упомянуто выше. Очень редко возможны небольшие отверстия в матке от гистероскопа. Если это произойдет, вы должны остаться в больнице на ночь. Также возможно, хотя и не часто, инфекция матки, в результате гистероскопии.

Вы должны обратиться к своему врачу, если у вас какие-либо проблемы, такие как:

• Температура.
• Необъяснимые боли, которые не уменьшаются обезболивающим.
• Увеличение течения, которое является грязным и неприятным.
• Сильное кровотечение.

Противопоказания к проведению гистероскопии

Как любое хирургическое вмешательство, гистероскопия имеет целый ряд противопоказаний:

• развивающаяся беременность;
• злокачественные новообразования в полости и шейке матки;
• инфекционные заболевания (ангина, грипп, воспаление легких и т.д.);
• острые воспалительные заболевания половых органов;
• стеноз шейки матки;
• маточные кровотечения;
• серьезные хронические заболевания внутренних органов (сердца, печени, почек).

Какие различают виды гистероскопии?

• По назначению выделяют диагностическую, лечебную и контрольную гистероскопию. Выделяют также гистерорезектоскопию – но это уже полноценное хирургическое вмешательство. Разделение это, по сути, условно, потому что нередко в процессе обследования возникает необходимость одновременно произвести ту или иную хирургическую процедуру.
• По типу среды растяжения гистероскопия бывает газовой и жидкостной. Чтобы стенки матки расправились, и появилась возможность идеально их рассмотреть, необходимо расширить орган, растянуть его. Для этого в полость матки вводят либо углекислый газ, либо жидкость (стерильную воду, физраствор, раствор глюкозы и другие).

Гистероскопия для удаления полипов

Полипы часто встречаются в области шейки и полости матки. Полипы – это патологические новообразования на слизистой оболочке. Они прикреплены к матке основанием или ножкой и имеют гладкую или ребристую поверхность. Наличие полипов в матке может доставлять женщинам немало проблем и характеризуется следующими проявлениями: кровянистые выделения между менструальными циклами, тянущие боли внизу живота или боли при половом акте. Поэтому необходимо своевременное лечение этих образований. Наиболее эффективным методом решения данной проблемы является гистероскопия. Подготовка к операции и сама процедура были описана выше. После того как врач найдет место крепления полипа, он отсекает при помощи гибких ножниц ножку полипа. Затем срезанный полип врач зажимает щипцами и аккуратно выводит из полости матки.

Гистероскоп

Процедура — это осмотр матки внутри при помощи прибора гистероскопа. Этот прибор представляет собой тонкую трубочку диаметром около полсантиметра с оптической системой и источником света, что позволяет производить все манипуляции не вслепую, а точно. Гистероскопы бывают жесткие и гибкие.

Гистероскопы подразделяются на диагностические и операционные. Операционные позволяют производить лечебные манипуляции, так как снабжаются инструментальным каналом, через который вводят медицинский инструмент.

Диагностический прибор позволяет рассмотреть внутреннюю поверхность матки, чтобы затем определить тактику лечения.

Комментарий врача

Вам назначена офисная гистероскопия, но вы сомневаетесь в целесообразности ее проведения? Но, в отличие от хирургической, ваш организм не будет подвергаться действию анестетиков, а после проведенного исследования вы можете отправляться домой. Между тем, благодаря возможностям используемого оборудования можно обнаружить даже патологию, размер которой не превышает 2-х мм. Более того, выявленное отклонение можно моментально устранить. Не зря же офисную гистероскопию называют «золотым стандартом» в гинекологии. Возможно, вы испытываете страх перед обследованием? Но инструмент в диаметре не превышает трех миллиметров, поэтому процедура безболезненна, а ее длительность не более 20 минут. Кстати, в ходе процедуры вы сможете наблюдать за действиями врача на мониторе и даже задавать ему интересующие вас вопросы. У вас еще остались сомнения? Позвоните или запишитесь на прием, и мы вместе обсудим предстоящее обследование.

Врач-эндоскопист Чехоева Натия Витальевна

Почему офисную гистероскопию лучше сделать в Швейцарской Университетской клинике?

• В нашем Центре принимают врачи высшей категории, на счету которых более 1000 проведенных гинекологических обследований, каждый из наших специалистов способен мастерски провести более 100 видов операций по своей специализации.
• Ежегодно врачи нашей клиники консультируют более 5000 пациенток, многие из наших специалистов являются консультантами в других известных медучреждениях.
• Специалисты нашей клиники, используя инновационные методики в обследовании и лечении, добились потрясающих результатов в решении проблемы бесплодия. На счету наших гинекологов и хирургов более 600 родившихся детей, мамам которых было диагностировано бесплодие.
• Мы — одна из немногих отечественных клиник, работающая по традициям университетов Западной Европы. Мы также сотрудничаем с ведущими университетскими клиниками Франции, Швейцарии и Германии.