Токсоплазмоз (Toxoplasma gondii) (индекс авидности IgG)

Токсоплазмоз

— паразитарная инфекция, которая способна поражать организм человека и животных. Возбудитель — Toxoplasma gondii. Патология широко распространена во всем мире. Пик заболеваемости наблюдается в Южной Америке и Африке — около 90% населения. В Европе и Северной Америке этот показатель несколько ниже, но все равно высокий — от 30 до 50%. Особенность болезни — бессимптомное течение в части случаев и клинические формы, которые сопровождаются пестрой клинической картиной с различными симптомами.

Токсоплазмоз бывает острым и хроническим. Если произошла хронизация процесса, симптомы проявляются достаточно вяло или вообще отсутствуют. Различают также врожденный и приобретенный процесс. Заболевание может передаваться от матери к ребенку и поражает плод во время внутриутробного развития. Такое заражение может привести к гибели эмбриона или развитию тяжелых пороков, ведь возбудитель влияет на системы и органы, которые только формируются. Приобретенная форма поражает внутренний органы, нервную систему.

Пути проникновения возбудителя в организм

Главный источник заражения — домашние животные, преимущественно, кошки. Особенно опасно общение с ними для беременных женщин. Есть и промежуточные хозяева токсоплазмы, другие животные, в которых возбудитель находится в форме цист. Контакт с ними не приводит к заражению. А вот употребление мяса в пищу — да. Это касается свинины, баранины. Это еще один способ инфицирования. Возбудитель не погибает, если продукты не проходят должную обработку температурой. Известны случаи передачи инфекции насекомыми, которые прокусывают кожу и сосут кровь.

Вертикальный путь передачи — во время вынашивания ребенка, наиболее опасный. Его последствия самые тяжелые и могут привести к летальному исходу. Опасно заражение женщины, которая ранее не была инфицирована и не имеет антител. Возбудитель токсоплазмоза проникает через плацентарный барьер и нарушает состояние тканей ребенка. Токсоплазмоз во время беременности — одно из показанию к ее прерыванию.

Риск заражения повышают такие факторы:

• пренебрежение правилами гигиены;
• контакт с экскрементами зараженного животного;
• несоблюдение техники приготовления продуктов животного происхождения.

Человеческий организм не является окончательным хозяином для токсоплазмы, а значит контакт с носителем не несет опасности для окружающих. Инфекция не передается по воздуху или через половой акт. Крайне редко описываются случаи инфицирования после гемотрансфузии или трансплантации органов.

перейти к анализам

Чем проявляется патология?

Изначально патология протекает бессимптомно. Первые признаки патологии могут появиться спустя несколько месяцев или даже лет после заражения.

У новорожденных распознать врожденную инфекцию можно по таким признакам:

• желтушность кожных покровов;
• сниженное количество тромбоцитов;
• макулопапулезная сыпь на коже.

Инкубационный период заболевания длится около 2-3 недель. За это время у большинства пациентов вырабатываются антитела — специфические вещества, направленные на борьбу с возбудителем.

Острый токсоплазмоз напоминает поражение головного мозга и его оболочек. Наблюдается головная боль, тошнота, общая слабость, возможны судороги, появляется напряжение мышц затылка и пациент не может согнуть шею. Далее происходит поражение зрительного нерва, ухудшается зрение.

После этого может возникнуть миокардит. Это воспаление мышечной ткани сердца. Орган перестает нормально выполнять свою функцию, наблюдается острая боль в грудной клетке, перебои работы, нарушение ритма. Человек ощущает слабость, возможны потери сознания. Опасность миокардита заключается в том, что те ткани, которые были воспалены, могут замещаться рубцовым веществом. Состояние называется кардиосклерозом и является необратимым процессом.

Поражение пищеварительных органов сопровождается сухостью во рту, тупой болью в животе, вздутием, нарушением отхождения газов из кишечника. Снижается аппетит, может нарушаться стул.

Заболевание поражает работу эндокринных желез. Это отражается в нарушении менструального цикла, у мужчин снижается сексуальная функция, нарушается работа поджелудочной железы. Опасное осложнение болезни — привычное невынашивание беременности, которое может остаться у женщины на длительный срок.

Осложнениями со стороны глаз являются увеиты, хориоретиниты, близорукость.

Со стороны опорно-двигательного аппарата наблюдаются такие изменения, как боль в мышцах. Особенно беспокоит голень, бедро, поясница, мышцы шеи и рук. Боль возникает настолько резко и остро, что пациент перестает двигаться на некоторое время.

Из общих симптомов стоит отметить головную боль, высокую температуру, общую слабость, озноб. Происходит реактивное увеличение печени и селезенки, воспаляются лимфатические узлы, болят суставы и мышцы.

Хроническое течение сопровождается менее насыщенно клиникой, может быть бессимптомным. Температура если повышается, то совсем незначительно. Беспокоит тупая головная боль, слабость, может нарушаться память и умственная деятельность.

При обострении хронического процесса беспокоит озноб, лимфаденопатия. Осложнения затрагивают нервную систему, зрение. На фоне токсоплазмоза может возникать поражение организма другими инфекциями.

Как видим, болезнь или не имеет симптомов, что делает невозможным своевременную постановку диагноза, или имеет столько разных признаков, что сложно провести дифференциальную диагностику.

Токсоплазмоз (Toxoplasma gondii) (качественное определение ДНК)

Исследование для выявления возбудителя токсоплазмоза (Toxoplasma gondii), в ходе которого с помощью метода полимеразной цепной реакции определяется генетический материал (ДНК) токсоплазмы в образце крови. Токсоплазма гондии – одноклеточный паразит, который обнаруживается в земле и в организме некоторых животных. Он способен вызывать инфекционное заболевание токсоплазмоз. Токсоплазма очень распространена во всём мире, инфицированность населения в некоторых странах составляет 95 %. Этот паразит способен поражать млекопитающих, грызунов и птиц. Путь инфицирования обычно пероральный. Микроорганизм может попасть в организм человека с водой и едой, заражённой паразитами, чаще всего при употреблении в пищу сырого или недостаточно термически обработанного мяса, а также при очистке кошачьего туалета инфицированного животного и при несоблюдении личной гигиены. Возможна также передача инфекции от матери к ребенку и при переливании крови либо пересадке донорских органов. Жизненный цикл микроорганизма проходит со сменой хозяев. Домашний кот – окончательный хозяин – заражается при поедании грызунов и птиц. В кишечнике котов токсоплазма делится и формирует ооцисты. При активной инфекции миллионы микроскопических ооцист в течение нескольких недель выделяются с кошачьими экскрементами. Ооцисты становятся заразными через пару дней и сохраняют жизнеспособность месяцами. В организме других хозяев, в том числе и людей, они проходят ограниченный период жизненного цикла и формируют неактивные цисты в мышцах, головном мозге и глазах. Иммунная система организма хозяина способна сохранять цисты в покоящемся состоянии и защищать от развития инфекции. «Стадия покоя» может длиться всю жизнь хозяина, пока не возникнет иммунодефицит. У большинства здоровых людей инфекция может протекать бессимптомно или под видом легкой простуды. По некоторым научным данным, токсоплазменная инфекция играет роль в развитии психических заболеваний, таких как шизофрения, психозы. При токсоплазменном поражении органов зрения возникает хориоретинит. У пациентов с ослабленной иммунной системой активная инфекция может протекать достаточно тяжело и вызывать осложнения. Это пациенты с ВИЧ, первичными иммунодефицитами, больные, проходящие химиотерапию или иммуносупресивную терапию после трансплантации органов. Симптомытоксоплазмоза: длительная лихорадка, головная боль, увеличение лимфатических узлов, боль в мышцах, увеличение печени, гепатит. Внутриутробное инфицирование может приводить к слепоте, энцефаломиелиту, задержке роста и даже к гибели новорождённых. У пациентов с иммунодефицитами инфекция вызывает энцефалит (воспаление головного мозга с нарушением сознания, головной болью, лихорадкой и локальными неврологическими дефектами). Ранняя диагностика играет решающую роль в эффективности лечения. Уничтожение паразита при хронической инфекции трудноосуществимо. При инфицировании во время беременности риск передачи инфекции плоду составляет 30-40 %. Заражение в ранние сроки опасно выкидышем, мертворождением или серьезным неврологическим нарушением у новорождённого. У большинства детей, инфицированных в поздние сроки беременности, симптомы токсоплазмоза проявляются только через несколько лет после рождения: потеря слуха, серьезная инфекция глаз и неврологический дефицит. Токсоплазмоз является одной из так называемых TORCH-инфекций (TORCH – по первым буквам латинских названий инфекций: токсоплазма, краснуха, цитомегаловирус, герпес), являющихся опасными для плода. Для чего используется анализ?

• Для определения активности токсоплазмоза у беременных.
• Чтобы оценить риск заражения плода при беременности.
• Для исследования токсоплазмозной инфекции у пациентов с иммунодефицитами.
• Для дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с лихорадкой, энцефалитом и поражением органов зрения.

Когда назначается анализ?

• При подозрении на токсоплазмоз у беременных и пациентов с патологией иммунной системы.
• При планировании беременности (в целях профилактики заражения плода).
• При положительных результатах теста на антитела к токсоплазмам.
• При обследовании детей, родившихся от матерей, больных токсоплазмозом.
• При обследовании на токсоплазмоз необходим комплексный подход врача с учетом уровня антител IgG и IgM для выявления первичного заражения или вероятной хронизации инфекционного процесса.
• Результаты ПЦР-диагностики являются основным критерием активности токсоплазмозной инфекции, но не могут подтвердить отсутствие токсоплазм в организме.

В каких случаях необходимо обследование?

Диагностика токсоплазмоза показана в таких случаях:

• скрининг в период планирования беременности и во время вынашивания плода;
• появление лимфаденопатии неясного генеза у тех беременных женщин, кто ранее не болел или не проходил диагностику;\
• фетоплацентарная недостаточность и другие признаки внутриутробной инфекции;
• возникновение энцефалита или менингита у пациентов с иммунодефицитом, онкологической патологией, на фоне приема цитостатиков или химиотерапии;
• увеличение и болезненность лимфатических узлов;
• увеличение в размерах печени и селезенки;
• повышение температуры без явных причин;
• признаки врожденного токсоплазмоза у ребенка.

Показания к исследованию и вид анализа назначает лечащий врач, для чего нужно пройти клиническое обследование.

Общая характеристика

Выявление в сыворотке одновременно IgG- и IgM-антител обычно трактуют как свидетельство недавнего первичного инфицирования, поскольку, как известно, срок исчезновения IgM-антител обычно составляет около 3 месяцев от начала инфекционного процесса. Но период циркуляции IgM антител при инфицировании Toxoplasma gondii следовые количества IgM-антител в некоторых случаях выявляются в течение 18 месяцев и более. Присутствие специфических IgM антител в крови беременной женщины не всегда является подтверждением первичного инфицирования в период беременности. Авидность (лат. — avidity) — характеристика прочности связи специфических антител с соответствующими антигенами (определяется числом связывающих участков и силой связывания). Выявление в крови высокоавидных IgG антител позволяет исключить недавнее первичное инфицирование токсоплазмозом.Низкоавидные IgG-антитела при токосплазмозе в среднем, выявляются на протяжении 3-4 месяцев от начала инфекции, но иногда вырабатываются и в течение более длительного срока.

Современные методы лабораторной диагностики

На сегодняшний день постановка диагноза “токсоплазмоз” происходит на основе данных таких исследований:

• Серологический метод (ИФА);
• РИФ;
• НРИФ(IgM, IgG)
• ПЦР;
• Паразитологический метод;
• Аллергологический метод.

Каждый метод имеет свои особенные показания к применению. Рассмотрим их подробнее.

Серологический метод (ИФА)

Это иммунологическое исследование, в основе которого лежит реакция “антиген-антитело”. Метод позволяет оценить качественные и количественные показатели возбудителя в крови. Реакция происходит благодаря специфическим реактивам, которые добавляют к сыворотке крови пациента. Если антитела ихз крови реагируют на антиген, который есть в реактиве, значит диагноз можно считать подтвержденным. Методика широко распространена, используется для подтверждения клинических признаков токсоплазмоза.

РИФ

Реакция иммунофлюоресценции основана на свойстве иммунных комплексов подсвечиваться иммунофлюоресцентным веществом. Если реакция происходит, медицинский работник видит специфическое свечение, оценивает его интенсивность и количественные показатели. Можно оценить поверхностные и внутриклеточные антигены. Метод входит в экспресс-диагностику, не занимает много времени и часто используется для постановки диагноза. Обязательным условием является специфическое оснащение лаборатории и навыки персонала.

НРИФ( IgM, IgG)

Метод непрямой иммунофлюоресценции используется не так часто. Он позволяет определить тип антител в различных титрах сыворотки крови. Иммуноглобулины типа М говорят об острой стадии процесса, а антитела класса G — признак хронического течения или ранее перенесенного заболевания. Следует качественно проводить диагностику, ведь использование низких титров легко принять за ложноположительный результат.

ПЦР

Метод полимеразно-цепной реакции — наиболее точный и современный способ постановки диагноза. Исследование довольно дорогостоящее, так как требует специфического лабораторного оборудования. Основа диагностики — обнаружение участков нуклеиновых кислот генетического материала возбудителя, что делает постановку диагноза максимально точной.

Паразитологический метод

Суть исследования заключается в непосредственном обнаружении возбудителя в биологическом материале. Для этого проводится исследование крови, слюны, спинномозговой жидкости, биоптатов. Обнаружить микроорганизмы можно с помощью специального окрашивания. Метод имеет неоднозначную оценку. С одной стороны, можно подтвердить наличие возбудителя, но сказать, как давно пациент болеет, в какой стадии процесс — сложно. К тому же, отсутствие паразитов в исследуемом материале не всегда говорит о том, что пациент не болен токсоплазмозом.

Аллергологический метод.

Проводится аллергопроба с внутрикожным введением токсоплазмина. Если реакция положительная — это говорит о том, что пациент действительно болеет и требует более тщательного обследования. Проба становится положительной, начиная с четвертой недели болезни.

Токсоплазмоз (Toxoplasma gondii) (индекс авидности IgG)

Определение авидности антител IgG к Toxoplasma gondii в крови — определение авидности — способ установления стадии инфекции, является методом подтверждения или исключения недавнего инфицирования Токсоплазмой гонди. Основные показания к применению: обнаружение инфицированности у беременных, проверка ранее полученных результатов при обследовании на токсоплазмоз ( исключение ложноположительных результатов).

Определение авидности антител класса IgG к Токсоплазме гонди применяется для подтверждения или исключения недавнего первичного инфицирования токсоплазмой. Обнаружение высокоавидных антител свидетельствует о перенесенной инфекции. Если в сыворотке обнаруживается низкое содержание высокоавидных антител, то это свидетельствует о «свежей» инфекции. Известно, что в процессе иммунного ответа, в качестве одной из защитных реакций организма, является выработка специфических антител (IgM, IgG, IgA). Образовавшиеся антитела имеют сродство к антигенам (бактериям, вирусам), которые стимулировали их образование. Данное сродство характеризуется прочностью связи антиген-антитело, называемое авидностью. Со временем авидность возрастает, что и легло в основу теста для выявления низко- или высокоавидных антител класса IgG. Результаты теста выражаются в виде индекса авидности. В ряде случаев иммуноглобулины класса IgM (показатель ранней инфекции) могут циркулировать в крови длительный срок, что ставит под сомнение диагностику недавнего инфицирования. Обычно антитела класса IgM циркулируют в крови до 3-х месяцев, но иногда их можно обнаружить и в течение года. В таких случаях обнаружение антител в крови затрудняет подтверждение первичного инфицирования беременной. Уточнение особенно важно на ранних сроках беременности. Риск гибели или развития патологии плода выше при первичном инфицировании токсоплазмой во время беременности, по сравнению с хронической инфекцией или имевшей место в прошлом. TORCH-инфекции — под данным термином понимают ряд инфекций, представляющих опасность для развития плода при беременности. TORCH является аббревиатурой, состоящей из первых букв латинских названий возбудителей инфекций: Toxoplasma — токсоплазма , Rubella — краснуха , Cytomegalovirus — цитомегаловирус , Herpes simplex — герпес . Основные показания к применению: клинические признаки TORCH инфекции, планирование беременности, невынашивание беременности (выкидыши, мертворождения), гепато-спленомегалия неясного генеза, клиническая картина инфекционного мононуклеоза, дифференциальная диагностика с вирусными гепатитами. Определяются антитела классов IgM и IgG к возбудителям данных инфекций. Следует учитывать, что обнаружение низкоавидных или высокоавидных антител не является полным доказательством недавнего инфицирования и наоборот. Учитывая важность интерпретации полученных результатов при беременности, необходимо учитывать все факторы (другие лабораторные исследования, клиническую картину) и при необходимости проводить повторные исследования.

Токсоплазмоз во время беременности

Диагностика токсоплазмоза входит в исследование на TORCH-инфекции, которые являются наиболее опасными в этот период. регулярное проведение анализов позволяет уверенно вести беременность. Воздействие токсоплазмы на плод зависит от срока вынашивания. Заражение может привести к значительным деформациям, которые несовместимы с жизнью, возникает прерывание беременности или ее привычная невынашиваемость. Женщина в период вынашивания плода должна особо соблюдать правила безопасности, ограничить контакт с домашними животными, которые не прошли ветеринарный контроль. Употребление продуктов животного происхождения должно происходить только после полноценной термической обработки.

Глава 5. ДИАГНОСТИКА ТОКСОПЛАЗМОЗА

Оглавление

Чтобы просмотреть текст книги нажмите на нужную главу в оглавлении

Следующая часть

Глава 6. ДИАГНОСТИКА КРАСНУХИ

Предыдущая часть

4.1.6. Результаты анализа

Внешний вид

Токсоплазмоз — это системное заболевание, вызываемое простейшими Toxoplasma gondii. Этот паразит широко распространен и способен инфицировать многие виды млекопитающих, особенно часто встречается в тропиках и реже в холодных, безводных местностях. Серологические исследования в человеческой популяции показывают частоту инфицирования токсоплазмой в диапазоне от менее 1% молодых взрослых в одних районах, до 90% пожилых людей — в других. Основные пути передачи инфекции человеку — врожденный и оральный, при употреблении загрязненной пищи, контакте с домашними животными, особенно кошками [43-46]. Менее часто встречается, но имеет большую клиническую важность передача инфекции от человека к человеку через зараженные продукты переработки крови и трансплантаты тканей [47].

Одной из ситуаций, при которых токсоплазмоз представляет серьезную опасность, является первичное заражение во время беременности [48-51]. Риск тяжелых последствий для плода тем выше, чем на более раннем сроке беременности произошло заражение женщины токсоплазмозом, но, в этот же период ниже вероятность заражения плода. И, наоборот на более поздних сроках беременности, процент передачи токсоплазмоза плоду очень высок, но риск тяжелых поражений плода снижается. Потенциальная опасность инфицирования плода токсоплазмой составляет 6% — в начале первого триместра беременности, 40% — в конце первого и в течение второго триместра беременности и достигает 72% — в третьем [52-54]. Если женщина переболела токсоплазмозом до беременности (не менее чем за полгода до нее), ее будущему ребенку токсоплазмоз не угрожает.

Наиболее общие клинические проявления болезни — сама собой проходящая фебрильная лимфопатия, протекающая у здоровых взрослых субклинически или со слабыми клиническими проявлениями. Тем не менее, инфицирование пациента с подавленной иммунной системой или развивающегося плода может привести к весьма серьезным последствиям. Оппортунистические инфекции токсоплазмоза или реактивация субклинической инфекции у пациента с подавленной иммунной системой может вызывать энцефалиты, пневмонии и миокардиты, часто с летальным исходом.

Последствиями инфицирования женщины бывают выкидыши и мертворождение, если инфицирование происходит в течение первых трех месяцев беременности, и — необратимые неврологические повреждения новорожденного в случае инфицирования во втором и третьем триместре беременности.

При первичном инфицировании токсоплазмой gondii иммунная система начинает вырабатывать антитела класса М. Существующие на сегодняшний день методы позволяют обнаружить их только через 14 дней после заражения [55]. В последующие несколько месяцев уровень IgM снижается и присутствует в организме не более 1 года [56, 57]. Антитела этого класса не образуются при реактивации инфекции. Поэтому качественное определение IgM к токсоплазме дает быстрое подтверждение острой или недавней инфекции [58-61]. Так как антитела класса М не проникают через плаценту, они используются как маркеры эмбриональной инфекции в течение беременности [53, 54, 62-65]. Более того, проверка на наличие антител класса IgM у новорожденного одновременно с проверкой материнских IgM позволяет осуществлять раннюю диагностику врожденного токсоплазмоза.

Поскольку тяжесть последствий заражения токсоплазмозом зависит от срока беременности, установление конкретного времени заражения является существенным. Для конкретизации момента заражения беременной во всем мире широко используется сопоставление результатов обнаружения IgM с титром и авидностью IgG [66-72].

В отличие от класса IgM уровень антител класса G возрастает в течение 14 дней после первого определения IgM и остается постоянным неограниченное количество времени [55, 73]. IgG антитела к токсоплазме могут присутствовать в организме в течение всей жизни. Следовательно, постоянный титр IgG антител указывает на более раннее инфицирование, в то время как четырехкратное и более увеличение титра является признаком активной инфекции. Так как антитела класса G проникают через плаценту, последовательное многократное определение уровня IgG антител у младенца поможет отличить врожденное заражение (постоянный уровень) от неонатального (рост титра).

Обнаружение антител класса M к токсоплазме следует проводить с помощью ИФА БПТ ИммуноКомб TOXO IGM согласно инструкции, прилагаемой к набору. Общую схему постановки анализа см. гл. 4.1, таблица 3, рисунок 3.

Результаты анализа проявляются в виде серо-голубых точек на поверхности зубца гребня. Качественная оценка результата осуществляется визуально, сравнением интенсивности окрашивания нижнего пятна каждого образца с интенсивностью окрашивания на зубце с положительным контролем, или автоматически на приборе КомбСкан III™ (см. 4.1.6.).

Чувствительность и специфичность теста ИммуноКомб TOXO IGM была изучена на панели из 480 образцов сывороток в сравнении с ИФА референс-тестом. Сомнительные результаты были проверены методом непрямой иммунофлуоресценции и реакцией агглютинации. Результаты суммированы в таблице 5.

Таблица 5. Результаты исследования

* Включает один образец положительный в ИФА, но отрицательный в обоих других тестах.

Исходя из этих результатов, были вычислены следующие показатели теста:

• Чувствительность 97,7%,
• Специфичность 100,0%.

Количественное определение антител класса G к токсоплазме следует проводить с помощью ИФА БПТ ИммуноКомб TOXO IGG согласно инструкции, прилагаемой к набору. Общую схему постановки анализа см. гл. 4.1, таблица 3, рисунок 3.

Результаты анализа проявляются в виде серо-голубых точек на поверхности зубца гребня. Количественную оценку результатов осуществляют визуально с помощью шкалы CombScale или автоматически на приборе КомбСкан III тм (см. 4.1.6.). Результат с концентрацией антител G большей либо равной 10 МЕ/ мл (IU/ml) признается положительным.

Чувствительность и специфичность теста ИммуноКомб TOXO IGG была изучена н<�а примере 489 образцов сывороток в сравнении с ИФА референс — тестом и иммунофлуоресцентным анализом. Результаты суммированы в таблице 6.

Таблица 6. Результаты исследования

Исходя из этих результатов, были вычислены следующие показатели теста:

• Чувствительность 97,5%,
• Специфичность 97,2%.

Современные методы лечения

К сожалению, полностью устранить паразита из организма очень сложно. Токсоплазмы образуют цисты, в которых могут сохраняться в тканях длительное время. Они устойчивы к медикаментам. Особенно интенсивного лечения требуют пациенты с скомпрометированным иммунным статусом.

Применяются антибактериальные средства, химиопрепараты, их комбинации. Также, лечение нацелено на повышение иммунитета.

Во время беременности лечение проводится не ранее 12-16 недели. Применяются химиопрепараты. Для достаточного эффекта проводится два курса с перерывом в 1-1,5 месяца. Если пациентка заразилась до беременности и не имеет клинических признаков патологии, лечение не проводится. Прием препаратов контролирует не только инфекционист, но и врач, который ведет беременность.

Причины пройти диагностику в СЗЦДМ

Лаборатория центра оснащена новейшим диагностическим оборудованием. Анализы выполняются быстро и качественно. В штате медицинских центров работают высококвалифицированные специалисты, что позволяет сделать диагностику разносторонней и эффективной. Пациент может не только установить факт заболевания, но и пройти расширенную проверку организма, а также лечение. Для наших врачей нет заболевания отдельной системы — они оценивают полноценное состояние пациента и лечат его, а не патологию. Есть возможность получить результаты исследования на личную электронную почту или получить их в распечатанном виде в медицинском центре.