MPT обследование детей с нарушениями развития ЦНС (детским аутизмом)

Шилов Г.Н., Кротов А.В., Докукина Т.В. ГУ «РНПЦ психического здоровья»

В литературе (Pandey A. et all, 2004) достаточно широко дискутируется вопрос о применении того или иного метода нейровизуализации (в первую очередь КТ и МРТ, как наиболее распространённых и доступных методов) для выявления заболеваний с нарушением развития центральной нервной системы (ЗРЦНС), к которым, в частности, относятся и расстройства аутистического спектра (РАС), как правило, курируемые психиатрической практикой.

Из литературных источников хорошо известно (Shalock R.L. et all 2007, Gillberg C., 2000; Башина В.М.,1999), что аутизм представляет собой заболевание со значительными отклонениями в реципрокных отношениях (т.е. в развитии общения), а также ограниченным поведением, интересами, воображением и ранним началом болезни, как правило, до 3-5 лет (Морозов С.А.,2002; Лебединская К.С. , Никольская О.С., 1991; Щипицына Л.М.,2001). В настоящее время (по МКБ-10) аутизм в клиническом своём проявлении классифицируется на: детский аутизм; атипичный аутизм; синдром Ретта; другое дезинтегративное расстройство детского возраста; гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями; синдром Аспергера (см. диаграмму 1).

Полагают, что у ребенка с ЗРЦНС имеются нарушения функций головного мозга, в основе которых, вероятно, лежат нарушения развития в виде патологического морфогенеза или гистогенеза. Считается, что с помощью МРТ можно определить малые и большие пороки развития головного мозга, которые указывают на участие выявленных структурных изменений в патогенезе ЗНРНС (Decobert F. et all, 2005). Однако выставить этиологический и/или синдромальный диагноз, основанный только лишь на данных МРТ, удаётся лишь у незначительной группы пациентов (0-3,9%). ЗРЦНС определяется множеством различных этиологических факторов, что значительно усложняет диагностику. В тоже время значение результатов исследований нейровизуализации, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ), при анализе пациентов с ЗРЦНС остается неопределенным, учитывая, что у детей с ЗРЦНС патологические изменения, которые обычно выявляются, недостаточно специфичны.

Между тем спектр рекомендаций для МРТ варьирует от проведения исследования у всех пациентов с ЗРЦНС (Shaefer G.B., 1998) до исследования с помощью МРТ лишь пациентов с показаниями для клинического обследования (van Karnebeek C.D. et all, 2005). При этом считается, что наиболее важными показаниями для нейровизуализации служат патологические изменения размера головы, наличие признаков различного рода аномалий ЦНС, определённые неврологические и психические симптомы и синдромы, которые выявляются при сборе анамнестических данных и/или физикальном осмотре, указывающие на высокую вероятность структурной патологии головного мозга.

Что же касается непосредственно РАС, то в настоящее время принято полагать, что в большинстве случаев возникновение этой патологии является следствием комбинации генетической предрасположенности и триггерных экзогенных факторов, обусловленных рядом причин, таких как вирусы, токсины, имунно-аллергический стресс и т.д. (Van Gent et all, 1997; Comi A.M. et al., 1999; Warren, R. P., et al.,1996; M. Kontstantareas et al.,1987; Гассен А. Н., 1999; Сингх В. К. и др., 1997).

МРТ головного мозга ребенку

Целью исследования явилось обозначить роль и значимость МРТ (как наиболее безвредного и информативного метода для исследования ЦНС у детей) в диагностике ЗРЦНС, а также выявить наиболее важные триггерные экзогенные факторы в возникновении РАС.

Материалы и методы

Исследования проводились на томографе «Образ 2 М» (РФ, 1998 г.) с напряжённостью магнитного поля 0,14 Тл в последовательности Т1W, Т2W аксиальной и сагиттальной плоскостях (по показаниям – с применением внутривенного наркоза или седации).

Всего обследовано 61 ребенок с РАС в возрасте от 3 до 15 лет. Диагноз детям с РАС устанавливался в соответствии с критериями МКБ-10 и на основании детального клинического обследования: изучался психолого-психиатрический и неврологический статус, проводились обязательный осмотр педиатром и консультации других специалистов, магниторезонансная томография (МРТ) электроэнцефалограмма (ЭЭГ). В клинической картине РАС доминировали: качественное нарушение социального взаимодействия, повторяющееся ограниченное стереотипное поведение, нарушения в когнитивной сфере, независимо от наличия или отсутствия умственной отсталости, начало заболевания, как правило, отмечалось в первые 3 года жизни. Спектр диагностической патологии включил в себя: детский аутизм -28 человек; атипичный аутизм – 25 человек; синдром Ретта- 1 человек; синдром Геллера- 2 человекв; синдром Аспергера-5 человек .

Результаты и обсуждение

Результаты МРТ сканирования головного мозга оценивались по выявляемым структурным нарушениям с учетом их взаимосвязи с характерными клиническими симптомами и признаками (см. диаграмму 2 – представлены наиболее количественно значимые группы из всего спектра РАС).

В группе обследованных с диагнозом детский аутизм, в которую вошли 28 пациентов (что составляло 46% от общего количества пациентов с РАС) обнаружены МРТ-признаки структурных отклонений, которые расценивались как: 1. последствия перенесенной нейроинфекции (в том числе и асимметрия боковых желудочков) – в 9 (32.1%) случаях 2. воспалительные изменения в придаточных пазухах носа и структурах височных костей – в 5 (17,9%) случаях 3. изменения, соответствующие совокупности признаков последствий перенесенной нейроинфекции и признаков воспаления в придаточных пазухах носа и структурах височных костей определялись в 4 (14,3%) случаях 4. кисты средней линии — в 3 (10,7%) случаях 5. изменения, соответствующие совокупности признаков последствий перенесенной нейроинфекции с кистами средней линии в 1 (3.6%) случае 6. изменения, соответствующие совокупности признаков воспаления в придаточных пазухах носа и структурах височных костей с кистами средней линии в 1 (3.6%) случае. При этом нормальная МРТ–картина определена в 5 (17.9%) случаях.

Как подготовиться к проведению МРТ под наркозом?

1. Предварительно пройти диагностику: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на сахар, ЭКГ, получить консультацию врача анестезиолога.
2. Накануне скорректировать рацион, включая в меню только легкие блюда. В день исследования:

• Взрослым – не принимать пищу за 6-8 часов;
• Детям старше года – 6 часов;
• Жидкость (лучше чистая вода) – за 3-4 часа

1. Для прохождения обследования следует соблюдать стандартные правила для подготовки к МРТ:

• Перед процедурой нежелательно наносить макияж и надевать украшения. Если носите зубной протез, то на время обследования его необходимо снять. Также следует извлечь контактные линзы (МРТ под наркозом);
• Одежда должна быть удобной, без металлических элементов (пуговицы, замки, украшения, бюстгальтер);
• Убрать все металлические предметы (серьги, цепочки, кольца, брошки, шпильки, заколки, пирсинг, авторучки). В случае невозможности снять обручальные кольца, золото можно оставить, т.к. оно не искажает снимки;
• Убрать часы, мобильный телефон, кредитные карты, деньги;
• Снять слуховой аппарат.

После исследования:

Употреблять воду можно только через 30 минут, принимать пищу через 2 часа.

Важно!

В течение 24х часов не управлять транспортными средством и не выполнять опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и высокой скорости психомоторных реакций.

Магнитно резонансная томография при аутизме

В группе пациентов с диагнозом атипичный аутизм, в которую вошли 25 детей, что составляло 41% от общего количества пациентов с РАС, обнаружены МРТ-признаки структурных отклонений, которые расценивались как: 1. последствия перенесенной нейроинфекции (в том числе и асимметрия боковых желудочков) – в 9 (36%) случаях 2. воспалительные изменения в придаточных пазухах носа и в структурах височных костей – в 5 (20%) случаях 3. изменения, соответствующие совокупности признаков последствий перенесенной нейроинфекции и признаков воспаления в придаточных пазухах носа и в структурах височных костей, определялись в 4 (16%) случаях 4. изменения, соответствующие совокупности признаков последствий перенесенной нейроинфекции с кистами средней линии в 2 (8%) случаях. При этом нормальная МРТ–картина определена в 5 (20%) случаях.

Синдром Ретта был установлен у 1 ребенка (МРТ соответствовала норме).

Группа с диагнозом дезинтегративное расстройство детского возраста также была малочисленной – 2 случая, что составляло 3% от общего количества пациентов с РАС: в 1 случае выявлены признаки последствий перенесенной нейроинфекции (в том числе и асимметрия боковых желудочков), в 1 случае — изменения, соответствующие совокупности признаков последствий перенесенной нейроинфекции и признаков воспаления в придаточных пазухах носа и структурах височных костей.

В группе обследованных с диагнозом синдром Аспергера, в которую вошли 5 пациентов (что составляет 8% от общего количества пациентов с РАС) обнаружены следующие МРТ-признаки структурных отклонений: 1. последствия перенесенной нейроинфекции (в том числе и асимметрия боковых желудочков) – в 2 (40%) случаях 2. изменения, соответствующие совокупности признаков последствий перенесенной нейроинфекции и признаков воспаления в придаточных пазухах носа и в структурах височных костей, определялись в 1 (20%) случае 3. кисты средней линии в 1 (20%) случае. При этом нормальная МРТ–картина определена в 1 (20%) случае.

Из исследуемой группы в количестве 61 человек у 21 (34.4%) пациента выявлены признаки последствий перенесенной нейроинфекции; у 24 (39.3%) — признаки воспаления в придаточных пазухах носа и структурах височных костей; у 8 (13.1%) — определялось наличие кист средней линии; у 12 (19.7%) – отмечалась МРТ–картина без признаков патологии со стороны головного мозга и придаточных пазухах носа, а также структур височных костей.

Таким образом у 45 пациентов (что составило 73.7% от общего количества) с установленным диагнозом детский аутизм и атипичный аутизм, выявлены МРТ-признаки последствий перенесенной нейроинфекции и МРТ-признаки воспалительных изменений в придаточных пазухах носа и/или ячейках сосцевидных отростков височной кости (см. диаграмму 2.).

Информация для пациентов при проведении исследований

Кабинет РКТ работает круглосуточно. В ночное время проводятся исследования преимущественно по неотложным показаниям (травматические повреждения черепа и головного мозга, брюшной полости, кровоизлияния в головной мозг и т. д.), реже проводятся плановые исследования

Кабинет рентгеновской компьютерной томографии ДРКБ МЗ РТ является ведущим в республике по компьютерной томографии детского возраста. Детям до 5 лет и беспокойным пациентам в тяжелом состоянии исследования на РКТ проводятся под премедикацией или наркозом.

В кабинете РКТ проводятся исследования также взрослым пациентам г. Казани и республики.

В кабинете рентгеновской компьютерной томографии проводятся обследования различных органов и систем (головного и спинного мозга, костей черепа, придаточных пазух носа, височных костей, позвоночника, мягких тканей и органов шеи, легких и бронхов, органов средостения, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов малого таза, костей и мягких тканей туловища и конечностей, органов зрения, суставов). Проводятся КТ ангиографические исследования для выявления сосудистых аномалий, для уточнения характера кровоснабжения выявленных опухолей и взаимоотношения их с магистральными сосудами, КТ ангиографические исследования при портальной гипертензии, КТ ангиографические исследования легочных сосудов для диагностики ТЭЛА, КТ исследования сердца при врожденных пороках и КТ исследования сердца с коронарографией.

Компьютерная томография назначается врачом с учетом клинических данных и всех предыдущих методов исследования (в большинстве случаев необходима предварительная рентгенография или УЗИ). Такой подход позволяет точнее определить область интереса, сделать исследования целенаправленным, избежать проведение исследований без показаний, снизить дозу лучевых нагрузок.

Показания к проведению МСКТ

Исследование органов грудной полости

—инфекционные заболевания легких (пневмонии, инфекционные деструкции, туберкулез органов дыхания, пневмокониозы, паразитарные инфекции);

-опухоли легких;

-метастатическое поражение легких;

-заболевания бронхов (бронхоэктазы, кисты, рубцовые стенозы бронхов, инородные тела бронхов, бронхиолит);

-нарушения легочного кровообращения (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого, септическая эмболия легких, аномалии легочных сосудов);

-интерстициальные заболевания легких (альвеолит, лимфогенный карциноматоз, гистиоцитоз, саркоидоз,силикоз и антракоз, гиперчувствительный пневмонит, эмфизема);

-заболевания и повреждения грудной аорты и ее ветвей;

— внелегочные аптологические процессы: заболевания средостения, патология плевры (плевральный выпот, пневмоторакс, опухоли плевры), грудной стенки

Исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства

-первичное или вторичное опухолевое поражение печени и билиарных протоков, жировая дистрофия печени, абсцессы, кисты, в том числе паразитарные, цирроз печени;

-заболевания желчевыводящих путей;

-гепатомегалия неясной этиологии;

-повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

-заболевания поджелудочной железы;

-заболевания селезенки, спленомегалия неясной этиологии;

-заболевания и повреждения почек и мочевыводящих путей;

Аномалии оргнов брюшной полости и забрюшинного пространства;

-заболевания надпочечников;

-заболевания и повреждения брюшной аорты и ее ветвей;

-заболевания и повреждения нижней полой, вортной вен и их притоков (например, портальная гипертензия, тромбоз).

Внимание! Перед исследованием органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза требуется специальная подготовка.

Исследование органов малого таза

-заболевания и повреждения мочевыводящих путей;

-заболевания матки, придатков (в частности, опухолевые и воспалительные, установление зон их распространенности);

-заболевания предстательной железы (преимущественно для диагностики распространенности опухолевого процесса);

-структура, состояние регионарных лимфоузлов;

-заболевания и повреждения подвздошных сосудов (аневризма, стеноз, расслаивающаяся аневризма);

-заболевания и повреждения костных структур таза

Исследование головного мозга

-опухолевые и воспалительные заболевания головного мозга;

-мальформации сосудов головного мозга, интракраниальных сосудов;

-заболевания и повреждения костей черепа и краниовертебрального перехода;

-острые и хронические нарушения мозгового кровообращения;

-черепно-мозговая травма любой степени тяжести;

-последствия перенесенных травм и воспалительных заболеваний (кисты, гидроцефалия, атрофия коры)

Исследование позвоночника

-дегенеративные изменения (протрузии, грыжи межпозвонковых дисков);

-заболевания и повреждения позвоночника (травмы, воспалительные, опухолевые процессы);

-аномалии развития структур позвоночника;

-послеоперационные изменения

Исследование шеи

-заболевания и повреждения органов шеи (гортани, щитовидной железы, в том числе опухолевые, для оценки распространенности процесса);

-состояние лимфоузлов шеи;

-заболевания и повреждения сосудов шеи

Противопоказания КТ-исследованию

Абсолютных противопоказаний для проведения компьютерной томографии нет.

Противопоказания и ограничение показаний:

-беременность или предположение о беременности

-аллергия на йодосодержащие препараты при проведении исследований с в/в контрастированием йодосодержащими препаратами

-месячные в день исследования

-прием бариевого контраста в течение последних 10 дней

-почечная недостаточность

Элементы подготовки при РКТ исследовании органов брюшной полости:

1. 12 часов голодная пауза
2. за 8-12 часов очистительные клизмы до чистых вод
3. после очистительных клизм выпить разведенный раствор 76% урографина или омнипака 300,350 из расчета:

Детям: 1 мл контраста на год жизни

Взрослым: 20 мл (1 ампула) контраста растворит в 600 мл воды

1. первый прием 2/3 разведенного контраста после очистительных клизм за 8-12 часов (вечером перед сном, выпивать в течение 30-60 мин.)
2. второй прием оставшейся части раствора за 2 часа до исследования (выпивать в течение 30 мин.)

На исследование явиться за 30 мин.

При себе иметь: 1л.яблочного осветленного сока

Перечень документов и анализов, необходимых при госпитализации для проведения РКТ исследования под наркозом:

1. направление на РКТ исследование (+ксерокопия)
2. амбулаторная карта ребенка
3. паспорт и (или) свидетельство о рождении (+ксерокопии)
4. паспорт родителя (ксерокопия)
5. справка о контакте с инфекцией (действительно 21 дн.)
6. ОАК + лейкоформула + свертываемость + длительность кровотечения (действительно 7 дн.)
7. ОАМ (действительно 7 дн.)
8. заключение педиатра (действительно 7 дн.)
9. заключение ЛОР врача (действительно 7 дн.)
10. кал на яйца\глист, цисты лямблий, соскоб на энтеробиоз (действительно 7 дн.)
11. детям до 2-х лет бак. посев кала (действительно 14 дн.)

12.Реакция Манту за все годы, полимиелит (сертификат прививок + ксерокопия)

1. маме, при госпитализации с ребенком: анализ крови на RW (действительно 14 дн.), флюорография с описанием (действительно 1 год.), маме с детьми до 2-х лет бак. посев кала действительно 14 дн.)

Дети на исследование под наркозом госпитализируются накануне! В день исследования ребенка не поить, не кормить.

При себе иметь: DVD+RW (для архивирования в отделении), CD+R (для записи пациенту) по желанию,

пеленку, бахилы

Обязательно иметь при себе результаты всех других проведенных исследований, при повторных РКТ и МРТ исследованиях обязательно иметь при себе результаты всех предыдущих исследований (томограммы, протоколы)

Перечень документов и анализов, необходимых при госпитализации для проведения РКТ исследования (без наркоза)

1. направление на исследование (+ксерокопии)
2. амбулаторная карта ребенка
3. страховой полис, свидетельство о рождении и (или) паспорт ребенка (+ксерокопии)

4.паспорт родителя (+ксерокопия)

1. сертификат прививок (ксерокопия)
2. справка о контакте с инфекций, о педикулезе (действительно 3 дн.)
3. анализ кала на яйца/глист (действительно 7 дн.)
4. для детей старше 14 лет: анализ крови на RW (действительно 14 дн., можно из пальца)
5. для детей старше 15 лет: анализ крови на HbsAg и гепатит С (действительно 1 мес.), анализ крови на ВИЧ (действительно 3 мес.), флюорография (действительно 1 год.)
6. маме при госпитализации с ребенком: анализ крови на RW(действительно 14 дн.), флюорографию (действительно 1 год)

При себе иметь: DVD+RV(для архивирования в отделении), CD+R (для записи исследования пациенту) по желанию, пеленку.

Дети для проведения обследования без наркоза подходят за 1 час. До исследования в 8-й кабинет поликлиники в дневной стационар

Обязательно иметь при себе результаты всех других проведенных исследований, при повторных РКТ и МРТ исследованиях обязательно иметь при себе результаты всех предыдущих исследований (томограммы, протоколы)

Перечень документов, необходимых для проведения РКТ исследования, амбулаторным пациентам

1. направление на исследование
2. амбулаторная карта пациента
3. страховой полис, свидетельство о рождении и (или) паспорт пациента (+ксерокопии)
4. при себе иметь: DVD+RV(для архивирования в отделении), CD+R (для записи исследования пациенту) по желанию, пеленку, бахилы

Обязательно иметь при себе результаты всех других проведенных исследований, при повторных РКТ и МРТ исследованиях обязательно иметь при себе результаты всех предыдущих исследований (томограммы, протоколы)

МРТ мозга ребенку

Полученные данные свидетельствуют о том, что более чем у 70 % обследованных пациентов с РАС имелись либо воспалительные процессы в анамнезе, которые протекали с осложнениями, характерными для нейроинфекции (см. Рис.7), либо признаки хронического воспалительного очага (в том числе и на момент обследования) в структурах лицевого черепа, анатомически сопряжённых с различными отделами головного мозга (см. Рис. 1,2) , что, по-видимому, и могло явиться причиной интоксикации и аллергизации различных отделов ЦНС.

Этот факт подтверждается также и тем, что у 40 пациентов из 61 обследованных были обнаружены признаки гипертрофии аденоидных миндалин, что составило 65% от общего числа пациентов (см. Рис. 3)

Обращает также на себя внимание факт практически равного соотношение выявленных на МРТ изменений в группе пациентов с детским и атипичным аутизмом (см. диаграмму 2), что еще раз указывает на возможную триггерную роль инфекционно-аллергического фактора в этиологии развития и течения этих форм аутизма.

В свою очередь наличие таких изменений, как кисты средней линии и дисгенезии мозолистого тела (в 37% случаев), относящихся к аномалиями развития центральной нервной системы (см. Рис.4,5,6), в большей мере свидетельствуют о генетически детерминированной причине аутизма.

Выводы:

Из вышеизложенного следует:

1. по-видимому, на фоне генетической предрасположенности (с учётом наличия ключевых фаз и этапов формирования межнейрональных связей в ЦНС) именно инфекционно-аллергический фактор является основополагающим пусковым звеном в механизме возникновения РАС.

2. МРТ исследование ЦНС следует применять как можно раньше у всех детей с ЗРЦНС и, в частности, РАС не только как наиболее информативное, но и как наиболее безвредное с целью раннего выявления инфекционно-аллергического очага, способного пагубно повлиять на нормальное развитие ЦНС и, следовательно, возникновение РАС

3. Практически равное соотношение структурных изменений со стороны головного мозга и лицевого черепа при детском и атипичном аутизме может свидетельствовать о единой этиологии и экзогенном пусковом механизме данных видов РАС.

4. до настоящего времени остаётся нерешённой задача, если не устранения, то хотя бы снижения токсического воздействия наркоза или седации на ЦНС у детей с РАС при проведении МРТ исследования (что крайне необходимо для устранения двигательных артефактов, препятствующих получению качественного изображения).