Практические рекомендации ISUOG: Использование ультразвуковой допплерографии в акушерстве

С помощью допплеровского исследования можно оценить:

• Размер, диаметр и толщину стенок сосудов и возможные нарушения в их строении
• Скорость кровотока
• Повышенный или пониженный тонус сосудов

Допплеровское исследование часто назначается беременным женщинам, у которых многоплодие, поздний токсикоз, гестоз, отставание плода в развитии, маловодие, несоответствие размера плода нормы по срокам беременности или преждевременное созревание плаценты.

Допплеровское исследование так же назначается пациентам с хроническими заболеваниями, такими как, к примеру, сахарный диабет. Кроме того, допплеровское исследование может предсказать и помощь предотвратить порок сердца у малыша или другие аномалии развития сердечно-сосудистой системы ребенка.

КОМИТЕТ КЛИНИЧЕСКИХ СТАНДАРТОВ

Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) является научной организацией, которая содействует развитию клинической практики в сфере эхографии, обучению специалистов и научным исследованиям в области диагностической визуализации в охране женского здоровья.

Комитет клинических стандартов ISUOG (The ISUOG Clinical Standards Committee – CSC) создан для разработки практических руководств (Practice Guidelines) и консенсусов (Consensus Statements) в качестве учебных рекомендаций, которые обеспечивают работникам здравоохранения общепринятый подход к диагностической визуализации.

Они предназначены для отражения положений, рассмотренных ISUOG и признанных наилучшей практикой на момент публикации. Несмотря на то, что специалистами ISUOG были предприняты максимальные усилия для обеспечения точности текста руководства при его издании, тем не менее, ни само Общество ни ктолибо из его сотрудников или членов не несут юридической ответственности за последствия какой либо неточной или вводящей в заблуждение информации, вариантов или утверждений опубликованных CSC.

Руководства ISUOG не ставят своей целью установить юридические стандарты в здравоохранении, поскольку на интерпретацию данных, изложенных в руководствах, могут оказывать влияние индивидуальные обстоятельства и доступность ресурсов. Одобренные руководства могут распространяться свободно с разрешения ISUOG ([email protected]).

Доплеровские режимы УЗИ: Д-режим, цветовое картирование, В-flow и др.

Тема: ультразвуковое исследование органов и тканей (инструкция по применению).

Доплеровский режим

дает возможность определить скорость и направление движения крови. Измерение скорости кровотока без погрешности возможно, если угол между направлением ультразвукового луча и направлением кровотока равен 0. Чем больше этот угол будет приближаться к 90°, тем больше будет величина погрешности.

Спектральная доплеровская эхография

(спектральный доплер, Д-режим) позволяет проводить оценку скоростей кровотока в сосудах и представляет собой кривую изменений доплеровского сдвига частот, развернутую во времени. При этом принято, что кровоток, направленный к датчику, на экране монитора отображается выше нулевой линии и соответственно от датчика — ниже этой линии. Различают импульсно- и постоянноволновую доплерографию.

Импульсно-волновой доплер

(Pulsed Wave Doppler, PW) дает возможность наблюдать кровоток на определенном участке сосуда и определенной скорости. Недостатком этого метода являются ограничение регистрируемой скорости и значительные затруднения в поиске сосудов, особенно у тяжело больных пациентов.
Постоянно-волновой доплер
(Continue Wave Doppler, CW) регистрирует высокие скорости (5-20 м/с), однако при этом невозможно точно локализовать исследуемый участок сосудистого русла.

Системы цветового доплеровского картирования — ЦДК

(Color Doppler Imaging, CDI), представляющие следующий этап в развитии ультразвуковой техники, позволяют легко обнаружить сосуд и получить информацию об относительном направлении и скорости кровотока, кодируемую цветом. Принято, что красный цвет показывает направление движения крови к датчику, а синий — от датчика. Светлые тона — высокие скорости кровотока, насыщенные — низкие.

Более точная оценка васкуляризации может быть получена при использовании модификации цветового доплеровского картирования по энергии

— ЦДКЭ (Color Doppler Energy, CDE), при котором цветовое изображение сосуда получают в результате регистрации самого факта движения в точке пространства (наличия доплеровского сдвига частот) и учета энергии отраженных сигналов. Данный вид сканирования обладает большей чувствительностью и повышает разрешающую способность метода.

В-flow

— новая ультразвуковая методика, при которой в результате вычитания двух или четырех векторов вдоль одной линии сканирования достигается визуализация эхоизображений от клеток крови. При этом уменьшаются или исчезают боковые шумы, возникающие при прохождении ультразвукового луча через ткани человека. Методика позволяет одновременно визуализировать кровоток в сосуде, его просвет и стенки, а также окружающие сосуд ткани. Исследование не зависит от угла сканирования, его применение демонстрирует полное отсутствие артефактов.

Трехмерный режим

— дальнейшее развитие В-режима. Объемное трехмерное изображение достигается путем компьютерного преобразования сигнала, полученного при помощи датчика с изменяющейся плоскостью излучения. Данный метод позволяет получить объемное изображение органа и исследовать его в различных проекциях. Особенно информативным он оказался в пренатальной диагностике врожденных аномалий развития плода. В ультразвуковых приборах экспертного и высокого классов имеется режим трехмерной энергетической доплерографии или трехмерной ультразвуковой ангиографии. Прибором реконструируется трехмерное изображение только цветовой части эхограммы, характеризующей кровоток в сосудах. Меняя ракурс наблюдения, поворачивая трехмерное изображение сосудов, получают представление о пространственном расположении и форме сосудов, что дает дополнительную диагностическую информацию.

Дуплексное сканирование

объединяет возможности двухмерного изображения в В-режиме и спектральной доплерографии. Данный метод позволяет в реальном времени одновременно наблюдать на экране серошкальное изображение органа и кривую доплеровского сдвига частот.

Триплексное сканирование

— одновременное формирование в режиме реального времени полутонового двухмерного изображения, информации ЦДК в выбранной двухмерной области и спектрограммы потока.

Стандартные ультразвуковые исследования без использования доплеровских режимов при наличии соответствующих датчиков возможны на любом из перечисленных выше аппаратов. Оценка параметров сердечно-сосудистой системы проводится только при наличии доплеровских режимов

, включая постоянно-волновой доплер.

Далее: особенности УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

СОДЕРЖАНИЕ ДОКУМЕНТА

Данный документ обобщает практические рекомендации относительно того как следует выполнять ультразвуковую допплерографию фетоплацентарного кровообращения. Особо важным является положение, что эмбрион и плод не должны подвергаться неоправданному вредному воздействию ультразвуковой энергии, особенно на ранних этапах беременности.

На этих этапах, допплерография должна проводиться при наличии клинических показаний и с использованием по возможности наименее низких уровней энергии. Ранее ISUOG было опубликовано руководство по использованию ультразвуковой допплерографии при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) плода в сроки с 11 до 13+6 недель беременности (1).

При проведении сканирования в допплеровском режиме, показатели термического индекса (TI) не должны превышать 1, и время воздействия должно быть сокращено до минимума, обычно не дольше 5–10 минут и максимально не должно превышать 60 минут (1). Целью этого руководства не является определение клинических показаний, установление конкретных сроков беременности в которые должна проводиться допплерография, обсуждение того как следует интерпретировать диагностические находки, а также использование допплерогрфии в ходе проведения эхокардиографического исследования плода.

Целью руководства является описание импульсноволновой ультразвуковой допплерографии и ее различных режимов таких как спектральный, цветовой и энергетический, которые традиционно используются в исследованиях кровообращения в системе мать–плацента–плод. Мы не будем описывать метод постоянноволновой допплерографии, в виду того, что он обычно не используется в акушерском УЗИ.

Однако, в случаях, когда у плода развиваются состояния, ведущие к возникновению кровотоков с очень высокими скоростями (например, при аортальном стенозе или трикуспидальной регургитации) метод может быть полезен для точного определения максимальных скоростей потока без помех, создаваемых aliasing-артефактом.

Методы и способы, описанные в этом руководстве, подобраны с целью уменьшения ошибок при измерениях и улучшения воспроизводимости результатов. Однако, в ряде случаев они могут оказаться не применимы для некоторых клинических состояний, а также для протоколов научных исследований.

Узи-допплер сосудов

• Зарицкая Валерия Валерьевна

  Врач ультразвуковой диагностики

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЁМ

ЗАДАТЬ ВОПРОС СПЕЦИАЛИСТУ

Получить скидку

Телефоны для записи

+7 +7

Адрес клиники

Москва, ул. Ватутина, д. 13, корп. 1 (м. Кунцевская, м. Славянский Бульвар) Фили-Давыдково, ЗАО Москвы

Режим работы

пт.- сб. с 8.00 до 21.00 вскр. с 8.00 до 18.00

Допплеровское исследование – это один из методов изучения кровотока в различных сосудах организма человека. С помощью допплеровского исследования, можно определить направление и скорость кровотока в артериях и венах, ширину просвета сосудов, а также вычислить давление внутри сосуда. Доплеровское исследование проводится при помощи ультразвука.

Как производится допплеровское исследование?

Допплеровское обследование осуществляется с помощью специального датчика, который посылает ультразвуковые волны в толщину тканей организма и воспринимает отраженные от тканей волны, которые в дальнейшем с помощью компьютера преобразовываются в изображение. Допплер сосудов возможен благодаря тому, что движущиеся в сосудах клетки крови отражают ультразвуковые волны, давая информацию о направлении и скорости движения крови внутри сосуда.

Допплеровское исследование сосудов безвредно, абсолютно безболезненно и не требует специальной подготовки к исследованию.

Допплер сосудов шеи и головного мозга

Допплер сосудов мозга является важным методом диагностики заболеваний сосудов головного и спинного мозга. С помощью допплера сосудов головного мозга оценивают качество кровоснабжения мозга, а также выявляют участки сужений или расширений артерий головного мозга. Допплер сосудов головного мозга рекомендуется пройти людям, испытывающим сильные головные боли, приступы головокружения, обмороки, а также назначаются врачом при риске нарушения мозгового кровообращения (инсульт), подозрении на аневризму (расширение и истончение участка артерии) сосуда головного мозга и т.д.

Как правило, во время сеанса доплер-дианостики сосудов головного мозга, проводится и доплер-обследование сосудов шеи, питающих головной мозг (сонные артерии, позвоночные артерии).

Допплер сердца и крупных сосудов

С помощью УЗИ-допплер возможно не только изучение кровотока в сосудах, но и измерение некоторых показателей работы сердца. Так, с помощью допплеровского исследования в сочетании с эхокардиографией (УЗИ сердца) определяется направление и скорость движения крови в камерах сердца. Допплеровское исследование сердца рекомендуется произвести детям с подозрениями на врожденные пороки развития сердца, а также для диагностики других заболеваний сердца.

Допплеровское исследование сосудов органов брюшной полости

С помощью допплер УЗИ возможно исследование крупных сосудов брюшной полости: аорты, сосудов, питающих кишечник, селезенку, печень, поджелудочную железу, почки и др. Допплер сосудов органов брюшной полости позволяет выявить нарушения кровоснабжения органов брюшной полости, например, тромбоз мезентериальных сосудов (сосудов, питающих кишечник), который может привести к некрозу (гибели) участка кишечника, сужение почечных артерий и т.д.

Допплеровское исследование сосудов почек

Допплер УЗИ сосудов почек является важным методом выявления причин некоторых почечных заболеваний, а также артериальной гипертонии. С помощью допплер УЗИ сосудов почек выясняется ширина просвета почечных артерий, а также скорость движения крови по сосудам почек. Стеноз почечных артерий, выявляемый на допплер УЗИ сосудов почек, представляет собой сужение просвета артерий, несущих кровь к почкам. Стеноз почечных артерий является причиной артериальной гипертонии, которая может возникнуть даже в детском возрасте.

Допплер УЗИ сосудов ног

Доплер сосудов ног, как правило, назначается при возникновении симптомов заболеваний артерий или вен ног. Доплер УЗИ сосудов ног рекомендуется пройти людям, испытывающим тяжесть, боль в ногах или усталость при ходьбе, при ощущениях покалывания на коже ног, повышенной чувствительности стоп к холоду, в случае появления на коже голеней язв (длительно не заживающие дефекты кожи), а также в случае появления отеков на ногах, видимых под кожей расширенных вен ног (варикоз) и в некоторых других случаях. Специальной подготовки к допплер УЗИ сосудов ног не требуется.

Допплер сосудов при беременности

УЗИ-допплер во время беременности помогает врачу определить качество кровоснабжения развивающегося плода, узнать степень проходимости и просвет сосудов пуповины плода, а также определить сердцебиение плода. Допплер УЗИ рекомендуется пройти беременных женщинам, болеющим гипертонической болезнью, а также при эклампсии, в случае снижения двигательной активности плода (редкие шевеления) и т.д. см. также УЗИ во время беременности.

Беременная женщина может самостоятельно определять частоту сердцебиения плода с помощью специального устройства, называемого фетальный допплер. Фетальный допплер представляет собой небольшое электронное устройство, которое позволяет слушать, как бьется сердце плода и подсчитывает частоту его сердцебиений.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Какое оборудование требуется для проведения Допплерографии при оценке фетоплацентарного кровообращения?

• Оборудование должно обладать режимами цветовой и спектральной допплерографии, с отображением на экране монитора скоростной шкалы кровотока или частоты повторения импульсов (PRF), а также допплеровской частоты используемого датчика (в МГц).
• Механический индекс (MI) и температурный индекс (TI) должны отображаться на экране монитора.
• Ультразвуковая система должна отображать кривую скорости кровотока (КСК) по максимальной скорости потока, отображая полный спектр допплеровской волны.
• Должна быть возможность четко очерчивать КСК с использованием системы автоматического или ручного очерчивания (трассировки) формы кривой.
• Система должна иметь программное обеспечение, позволяющее оценивать пиковую систолическую скорость (PSV), конечную диастолическую скорость (EDV) и усредненную по времени максимальную скорость КСК и вычислять общепринятые допплерографические индексы, такие как пульсационный индекс (ПИ) и индекс резистентности (РИ) а также систолодиастолическое соотношение (С/Д). На трассировке КСК должны отображаться точки, отражающие значения, которые будут использоваться для проведения вычислений, чтобы обеспечить точность определяемых индексов.

Как можно оптимизировать точность Допплерографических измерений?

Импульсноволновая допплерография

• Запись должна осуществляться во время отсутствия дыхательных движений и двигательной активности плода, и при необходимости во время временной задержки дыхания матери.
• Картирование цветового потока не является обязательным, однако это может быть полезно для идентификации интересующих кровеносных сосудов и определения направления кровотока.
• Оптимальным условием инсонации является полное совпадение направления УЗ луча с направлением кровотока. Это обеспечивает идеальные условия для оценки абсолютных значений скоростей и спектров КСК. Допустимы небольшие отклонения угла инсонации.
  Угол инсонации в 10 градусов соответствует 2%ной ошибке измерения скорости, в свою очередь угол в 20 градусов соответствует 6%ой ошибке. Когда измерение абсолютной скорости является клинически важным параметром (например, в средней мозговой артерии, СМA) и полученный угол превышает 20 градусов, можно использовать корректировку угла, но это само по себе может явиться причиной ошибки.

  В том случае, если измеряемые показатели не улучшаются с повторными попытками оптимизации инсонации, в протокол исследования следует внести запись с указанием угла инсонации, а также информацию о том была ли использована корректировка угла или же скорости был зарегистрированы без его коррекции.

  Читайте также:  УЗИ желчного пузыря с нагрузкой
• Рекомендуется начинать исследование, установив относительно большие значения контрольного объема (Doppler gate, sample volume) импульсноволнового допплера, чтобы обеспечить запись максимального спектра скоростей во время всего сердечного цикла. Если пульсация рядом лежащих сосудов создает помехи, накладываясь на изучаемую кривую, контрольный объем может быть уменьшен для повышения качества записи. Необходимо помнить, что контрольный объем может быть уменьшен только в высоту (в вертикальном направлении), но не в ширину.
• Подобно режиму сканирования в серой шкале, глубина сканирования и разрешение допплеровского сигнала (луча) может быть оптимизирована путем регулировки частоты (МГц) датчика.
• Частотный фильтр (wall filter), также называемый “отсечка малых скоростей” (“low velocity reject”), “фильтр движения стенки” (“wall motion filter”) или “фильтр высокого пропуска” (“high pass filter”), используется для устранения шума, вызванного движением стенок сосуда.
  Традиционно он должен быть установлен на как можно более низком значении (<50–60 Гц) для устранения низкочастотного шума от периферических кровеносных сосудов. При использовании высоких значений частотного фильтра, может создаваться ложный эффект отсутствия конечной диастолической скорости (EDV). (Рис. 4б).
• Высокие значения частотного фильтра могут быть полезны при оценке четко очерченных КСК, полученных от потоков в таких структурах как аортальный и легочный выводные тракты. Установка в этих случаях низких значений частотного фильтра может сопровождаться появлением шумов в виде “артефактов потока” (flow artifacts) вблизи базовой линии или после момента закрытия клапана.
• Скорость горизонтальной развертки допплеровского спектра (sweep speed) должна быть достаточно быстрой для того, чтобы можно было раздельно идентифицировать последовательные систолодиастолические циклы. Наиболее оптимальным является, одномоментное отображение от 4 до 6 (но не более 8–10) полных сердечных циклов. Для частоты сердечных сокращений плода от 110 до 150 уд/мин, адекватной является скорость развертки от 50 до 100 мм/с.
• Частота повторения импульсов (PRF) должна быть настроена в зависимости от исследуемого сосуда: низкие значения PRF позволят визуализацию и точное измерение низкоскоростного кровотока; однако это приведет к появлению aliasingартефакта в случае появления областей с высокими скоростями. При допплерометрии спектр КСК должен занимать как минимум 75% площади экрана (рис. 3).
• Допплеровские измерения должны быть воспроизводимы. Если существуют очевидные расхождения между значениями измерений, рекомендуется проведение повторных измерений. Обычно для заключения выбираются измерения наиболее приближенные к ожидаемым, за исключением полученных от спектров с низким техническим качеством.
• С целью улучшения качества записи допплеровского сигнала, необходимо проводить частую корректировку в реальном времени по режиму серой шкалы или дополнительно использовать сканирование в режиме цветовой допплерографии. Затем, при проведении записи КСК, после подтверждения в реальном времени, что контрольный объем импульсноволнового допплера расположен правильно, двумерный режим (2D) и/или режим цветового допплеровского картирования (ЦДК) должен быть заморожен.
• Подтверждать правильность расположения контрольного объема и оптимизировать запись допплеровского спектра при замороженном двумерном изображении можно путем выслушивания аудиосигнала допплеровского спектра через звуковые колонки.
• Усиление допплеровского сигнала (Gain) должно быть настроено таким образом, чтобы можно было четко визуализировать спектр КСК, без наличия артефактов на заднем фоне записи.
• Рекомендуется не инвертировать направление потока на экране монитора. При оценке сердца и магистральных сосудов плода очень важно сохранять истинное направление потоков относительно датчика при отображении цветом в режиме ЦДК и в виде направления КСК относительно базовой линии при импульсноволновом допплеровском режиме. Традиционно принято кровоток, направленный к ультразвуковому датчику картировать красным цветом при этом спектр КСК располагается выше базовой линии, в то время как поток в обратном направлении (от датчика) отображается голубым цветом и спектр КСК располагается ниже базовой линии.

Цветовое допплеровское картирование

• В сравнении с визуализацией в режиме серой шкалы, использование цветовой допплерографии повышает мощность излучения. Разрешающая способность цветовой допплерографии повышается с уменьшением размера “цветового окна” (color box). Необходимо внимательно относится к показателям MI и TI в виду того, что их значения меняются в зависимости от величины и глубины расположения “цветового окна”.
• Увеличение размера “цветового окна” так же ведет к увеличению времени обработки сигнала и как следствие уменьшению частоты повторения кадров (frame rate). “Окно” должно быть по возможности как можно меньше и включать в себя только исследуемую область/зону интереса.
• Скоростная шкала или частота повторения импульсов должны быть настроены так, чтобы отображать реальную цветовую скорость исследуемого сосуда. Когда используются высокие значения PRF, сосуды с низкими скоростями кровотока не будут отображаться на экране. Когда используется слишком низкие значения PRF, появляется aliasing-артефакт, который проявляется несоответствующим цветовым кодированием скоростей, создавая впечатление двунаправленного потока.
• Как и для визуализации в режиме серой шкалы, разрешение и глубина сканирования цветовой допплерографии зависят от частоты ультразвука. Для оптимизации сигналов частота цветового допплеровского режима должна быть соответствующе отрегулирована.
• Усиление (Gain) должно быть отрегулировано таким образом, чтобы предотвратить появление шума и артефактов, которые проявляются появлением беспорядочных цветовых сигналов на фоне экрана.
• Необходимо настроить частотный фильтр для устранения шума, исходящего из исследуемой зоны.
• Угол инсонации значительно влияет на изображение в режиме цветовой допплерографии; он должен быть настроен путем оптимизации положения ультразвукового датчика в соответствии с положением кровеносного сосуда или исследуемой области. Энергетическая и направленная энергетическая допплерография
• Применимы все аналогичные основополагающие принципы, как и для направленной цветовой допплерографии.
• Угол инсонации имеет меньшее влияние на получение сигналов при энергетической допплерографии; тем не менее при использовании этого режима следует осуществлять те же методы оптимизации изображения, что и для направленной цветовой допплерографии.
• Aliasing-артефакт не наблюдается при использовании энергетической допплерония PRF могут привести к появлению шума и артефактов.
• Усиление (Gain) должно быть уменьшено для предотвращения усиления шума (проявляется как однотонное окрашивание фона изображения).

Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в маточной артерии?

Используя ЦДК в режиме реального времени, маточная артерия легко обнаруживается в области соединении шейки и тела матки. Измерение допплеровских скоростей кровотока обычно проводится в этой позиции трансабдоминально (2, 3) или трансвагинально (3–5). Принимая во внимание, что абсолютные значения скоростей кровотока не имеют принципиального клинического значения, обычно проводится полуколичественная оценка КСК.

Измерения следует проводить отдельно для правой и левой маточной артерии, кроме того необходимо отмечать наличие дикротической выемки (notching) на КСК.

Оценка маточных артерий в первом триместре. (Рис. 1)

Рис. 1. Кривая скорости кровотока в маточной артерии, полученная трансабдоминальным доступом в первом триместре беременности.

1. Трансабдоминальная метод

• Трансабдоминально выводится срединно-сагиттальная плоскость сечения матки и визуализируется ход цервикального канала. Предпочтительно, чтобы мочевой пузырь матери был пустым.
• Датчик смещается латерально до момента, когда начинает визуализироваться сосудистое сплетение в парацервикальной области.
• Включается режим цветовой допплерографии и маточная артерия визуализируется в области ее поворота в краниальном направлении, где она начинает подъем к телу матки.
• Измерения проводятся в сегменте перед началом разветвления маточной артерии на аркуатные артерии.
• Этот же процесс повторяется на противоположной стороне.

2. Трансвагинальный метод

• Трансвагинально датчик располагается в переднем своде влагалища. Далее используется аналогичная методика, описанная для трансабдоминального доступа. Датчик смещается латерально до визуализации парацервикального сосудистого сплетения, и перечисленные выше шаги повторяются в той же последовательности, что и для трансабдоминального метода.
• Необходимо проявлять внимание, чтобы правильно дифференцировать маточные артерии с шеечно-вагинальными (которые имеют цефало-каудальное направление) или с аркуатными артериями. Для маточных артерий будут типичны скорости выше 50 см/с, что может быть использовано для их отличия от аркуатных артерий.

Оценка маточных артерий во втором триместре (Рис. 2)

Рис. 2. Кривые скоростей кровотока в маточной артерии, полученные трансабдоминальным доступом во втором триместре беременности. Нормальный (а) и патологический (б) спектр; обратите внимание на наличие дикротической выемки (стрелка) на спектре КСК (б).​

1.Трансабдоминальный метод

• Трансабдоминально датчик располагается продольно в нижнем латеральном квадранте живота с наклоном в медиальном направлении. Для обнаружения маточной артерии, которая визуализируется в месте пересечения с наружной подвздошной артерией, используется режим цветовой допплерографии.
• Контрольный объем импульсноволнового допплера располагается по ходу кровотока маточной артерии на 1 см ниже точки пересечения двух сосудов. В тех редких случаях, когда маточная артерия разветвляется до момента пересечения с наружной подвздошной артерией, контрольный объем должен быть установлен на сегмент до места ее бифуркации.
• Этот же процесс повторяется для маточной артерии на противоположной стороне.
• С увеличением срока беременности матка обычно совершает ротацию вправо. Потому, левая маточная артерия будет определяться не так латерально как правая.

2. Трансвагинальный метод

• Женщина должна опорожнить мочевой пузырь и находится в позиции дорсальной литотомии. Датчик должен располагаться в латеральном своде влагалища, маточная артерия определяется при помощи цветовой допплерографии на уровне внутреннего зева латеральнее шейки матки.
• Этот же процесс повторяется для маточной артерии с противоположной стороны. Необходимо помнить, что нормативные значения допплеровских индексов в маточных артериях зависят от метода измерения, потому для трансабдоминального (3) и трансвагинального (5) доступа должны использоваться соответствующие нормативы. При этом методика сканирования должна быть аналогична той, которая была использована при получении данных нормативных значений.

Примечание. У женщин с врожденными аномалиями развития матки, оценка допплеровских индексов в маточных артериях и их интерпретация не являются надежным методом, так как все исследования проводились на женщинах с (предполагаемой) нормальной анатомией.

Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в артерии пуповины?

Существует значительная разница показателей допплерографии, измеренных на плодном конце, в свободной петле и на плацентарном конце пуповины (6). Наивысшее сопротивление отмечается на плодном конце, и таким образом нулевой/реверсный конечный диастолический кровоток скорее всего будет сначала обнаружен в этом месте. В литературе опубликованы нормативные значения допплеровских индексов, оцененные в этом месте артерии пуповины (7, 8).

Ради простоты и постоянства показателей, измерения следует проводить на уровне свободной петли пуповины. Однако в случаях многоплодной беременности, и/или для сравнения повторных измерений в динамике, регистрация кровотоков в “фиксированых местах”, например, в области плодного конца, плацентарного конца или интраабдоминального сегмента может быть более надежной.

Рис. 3. Приемлемая (а) и неприемлемая (б) регистрация кривых скоростей кровотока в артерии пуповины. На изображении (б) спектр кровотока очень мелкий и скорость горизонтальной развертки слишком медленная.

Рис. 4. Спектр кривых скоростей кровотока в артерии пуповины, полученный у одного и того же плода с интервалом в 4 мин демонстрирующий: (а) нормальный кровоток и (б) кажущийся очень низкий диастолический кровоток и отсутствие сигналов от кровотока вблизи базовой линии, в результате использования неадекватной настройки частотного фильтра (который установлен на слишком высоком уровне).

В зависимости от того, где была выполнена оценка кровотока, необходимо использовать соответствующие нормативные значения. На рис. 3 показана приемлемая и неприемлемая регистрация кривых скоростей кровотока. Рис. 4 демонстрирует влияние частотного фильтра на вид КСК.

Примечание. 1) В случаях многоплодной беременности, оценка кровотока в артерии пуповины может быть затруднена, в виду сложности определения, какому именно плоду принадлежит конкретная петля пуповины. В этих случаях лучше проводить оценку кровотока непосредственно дистальнее места прикрепления пуповины к передней брюшной стенке плода.

Однако, показатели сосудистого сопротивления в этой области будут выше, чем на уровне свободной петли или плацентарного конца, потому необходимо использовать соответствующие нормативные значения. 2) В случае наличия только двух сосудов в пуповине, в любом сроке беременности, диаметр единственной артерии пуповины будет больше, чем при наличии 2-х артерий, и соответственно сосудистое сопротивление будет ниже (9).

Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии?

• Следует вывести поперечное сечение головки плода на уровне таламусов и крыльев крыловидной кости и выполнить увеличение изображения.
• Для визуализации Виллизиевого круга и проксимальной части средней мозговой артерии следует использовать режим ЦДК (рис. 5).
• Контрольный объем импульсноволнового допплера должен быть установлен в проксимальной трети МСА в непосредственной близости от места ее отхождения от внутренней сонной артерии (10) поскольку систолическая скорость снижается по мере увеличения расстояния от места отхождения этого сосуда.
• Угол между ультразвуковым лучом и направлением кровотока должен поддерживаться как можно более близким к 0° (рис. 6).
• Необходимо следить, чтобы на головку плода не оказывалось излишнего давления.
• Следует провести одномоментную регистрацию не менее 3, но не более 10 последовательный сердечных циклов КСК. Наивысшая точка подъема кривой соответствует пиковой систолической скорости PSV (см/с).
• Измерение PSV может быть выполнено вручную с использованием каллиперов или с помощью автоматической трассировки. Последняя дает достоверно более низкие средние значения по сравнению первым методом (использование каллиперов), но зато наиболее приближенные к опубликованным средним значениям, используемым в клинической практике (11). ПИ обычно вычисляется с использованием автоматической трассировки, однако очерчивание вручную так же приемлемо.
• Для интерпретации результатов должны использоваться соответствующие нормативы. Методика измерения должна быть аналогичной той, которая использовалась для получения нормативных значений.

Рис. 5. Цветовое допплеровское картирование Виллизиевого круга.

Рис. 6. Приемлемая регистрация кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии. Обратите внимание на угол инсонации близкий к 0°.

Какая методика должна использоваться для оценки допплеровских кривых скоростей кровотока в венах плода?

Венозный проток (рис. 7 и

• Венозный проток (ВП) соединяет интраабдоминальный сегмент пупочной вены с верхней частью нижней полой вены непосредственно под диафрагмой. Этот сосуд можно визуализировать в режиме серой шкалы (2D) в срединно-сагиттальном сечении тела плода или в косом поперечном сечении верхней части живота (12).
• В узком устье венозного протока ЦДК демонстрирует высокоскоростной поток, что помогает идентифицировать этот сосуд и определяет стандартное место для расположения контрольного объема при выполнении допплеровских измерений (13).
• Допплеровские измерения могут быть получены наилучшим образом при сканировании в сагиттальном сечении в направлении от передне-нижней части живота плода, поскольку в этом случае можно легко контролировать положение контрольного объема в перешейке. Сагиттальный доступ через грудную клетку так же может использоваться, но требует больших навыков от оператора. Косое сечение обеспечивает приемлемый доступ из переднего или заднего положения, позволяя получить адекватные по виду КСК, но с меньшими возможностями контроля угла инсонации и абсолютных скоростей.
• В ранние сроки беременности и при патологии беременности особое внимание надо уделить выбору адекватно небольшого размера контрольного объема импульсноволнового допплера, чтобы добиться четкой регистрации низкоскоростных потоков в фазу систолы предсердий.
• Спектр кривых скоростей кровотока обычно имеет трехфазный вид, однако в редких наблюдениях двухфазный или монофазный спектр так же может быть зарегистрирован у здоровых плодов (14).
• На протяжении второго и третьего триместров беременности регистрируются относительно высокие скорости кровотока от 55 до 90 см/с (15), но в ранние сроки беременности эти значения обычно бывают ниже.

Рис. 7. Регистрация допплеровского спектра в венозном протоке из сагиттального доступа с расположением контрольного объема в области перешейка без корректировки угла. Низкочастотный фильтр (стрелка) не является помехой для регистрации а-волны (а), которая регистрируется значительно выше нулевой линии. Высокая скорость горизонтальной развертки позволяет детально визуализировать изменения скоростей в ходе сердечного цикла.

Рис. 8. Спектр кровотока, зарегистрированный в венозном протоке, который демонстрирует повышенную пульсационность в 36 недель (а). Интерференция, представляющая собой высокоэхогенные помехи вдоль базовой линии, затрудняет подтверждение наличия реверсного компонента в фазу систолы предсердий (отмечено треугольниками). (б) повторная запись с несколько увеличенными значениями частотного фильтра (стрелка) позволяет улучшить качество записи кривой и четкость визуализации реверсного кровотока в фазу систолы

Какие показатели использовать?

Систолодиастолическое отношение, РИ и ПИ являются тремя общепринятыми показателями для описания кривых скоростей артериального кровотока. Все три показателя тесно взаимосвязаны. ПИ демонстрирует линейную зависимость с сосудистым сопротивлением в отличие от С/Д и РИ, для которых характерна параболическая зависимость с ростом сосудистого сопротивления (16).

Кроме того, ПИ не теряет смысл в случае нулевых или отрицательных значений диастолического кровотока. ПИ является наиболее часто используемым индексом в современной клинической практике.

По аналогии, по данным современной литературы пульсационный индекс для вен (PIV) является наиболее широко используемым показателем для оценки кривых скоростей венозного кровотока (17). В некоторых ситуациях использование абсолютных значений скоростей может быть более предпочтительным, чем полуколичественных показателей индексов.

Опубликовано в Wiley Online Library

Цветовое допплеровское картирование в диагностике рака эндометрия

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе.
Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Рак эндометрия является доcтаточно частой патологией и занимает второе место среди всех злокачественных заболеваний женских половых органов. Статистические данные последних лет свидетельствуют о существенном возрастании заболеваемости раком эндометрия — в нашей стране ежегодное увеличение составляет приблизительно 6% в год [1]. За последние 20 лет заболеваемость раком эндометрия увеличилась в России в 2 раза [2]. Максимальная заболеваемость раком тела матки отмечается в возрасте 50-59 лет [3,4].

В большинстве случаев рак эндометрия является вторичным и возникает на фоне предраковых заболеваний. Г.М. Савельева и В.Н. Серов наблюдали переход доброкачественных неопластических процессов в рак у 79% больных, Я.В. Бохман — у 73% и Т.В. Савинова — у 26% [5,3,6]. К предраковым заболеваниям относят атипическую гиперплазию, аденоматозные полипы, железистокистозную гиперплазию в менопаузе (особенно рецидивирующую) или развившуюся на фоне нейроэндокринных нарушений [3,5,6]. Наиболее частый клинический признак рака эндометрия — аномальные кровяные выделения из половых путей. Несмотря на то, что рак эндометрия требует как можно более раннего проведения терапии, тем не менее от появления первых признаков заболевания до постановки окончательного диагноза проходит приблизительно 6 мес [1].

Стандартным методом дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных изменений является гистопатологическое исследование ткани, полученной при раздельном диагностическом выскабливании матки с гистероскопическим контролем. Сегодня актуален вопрос изыскания возможностей неинвазивной типизации тканей с помощью цветового допплеровского картирования, энергетического допплера, импульсной допплерометрии. Согласно данным литературы, систематическое использование эхографии способствует более ранней диагностике рака эндометрия, повышению частоты встречаемости рака I стадии на 50% и уменьшению заболеваемости раком III-IV стадий в 1,5 раза [7,8].

По мнению большинства авторов, применение комплексного ультразвукового исследования с анализом кривых скоростей кровотока является высокоинформативным методом неинвазивной диагностики карциномы эндометрия, так как в подавляющем большинстве случаев заболевания отмечаются патологические кривые скоростей кровотока, характерные для сосудистой сети с низким уровнем периферического сопротивления. Индексы резистентности и пульсации позволили доказать отсутствие мышечной оболочки в стенке артериальных сосудов в бассейне неоваскуляризации при злокачественном росте опухоли. Индекс резистентности (RI) при карциноме эндометрия составляет 0,42+0,02, тогда как в норме, при атрофии эндометрия и при простой гиперплазии, эндометриальный кровоток не регистрируется [9,10-14]. Однако ультразвуковых исследований, позволяющих выявить возможности цветовой допплерографии в диагностике рака эндометрия, крайне недостаточно.

Цель работы — изучение возможностей комплексного ультразвукового исследования с использованием цветового допплеровского картирования, энергетического допплера, импульсной допплерометрии в дифференциальной диагностике доброкачественной и злокачественной патологии эндометрия в определении стадии, степени дифференцировки и глубины инвазии опухолевого процесса в миометрий.

Материалы и методы

Нами обследовано 40 больных в пре- и постменопаузальном периоде с патологией эндометрия. Использован стандартный алгоритм обследования этой группы больных. Диагноз был верифицирован при морфологическом исследовании удаленного препарата. Обнаружено 17 (42,5%) случаев гиперпластических и 23 (57,5%) случая злокачественны nх процессов эндометрия. Средний возраст больных при доброкачественной патологии составил 46,8±8,1 года, при раке эндометрия — 58,5±7 лет. Данные морфологического исследования больных представлены в табл. 1.

Таблица 1

. Морфологическое исследование больных с патологией эндометрия.

У 10 (58,8%) больных с гиперпластическими процессами и у 14 (60,9%) больных с аденокарциномой эндометрия наблюдалась сопутствующая миома матки небольших размеров (5-9 недель беременности). Длительное существование миомы матки (6-10 и более 10 лет) отмечено у всех пациентов с аденокарциномой.

Ультразвуковое исследование в сочетании с цветовым допплеровским картированием, энергетического допплера и импульсной допплерометрии выполнены всем пациентам на современных ультразвуковых аппаратах трансабдоминальным (конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц) и трансвагинальным (конвексным датчиком с частотой 6,5 и 7 МГц) доступом. При эхографии оценивали размеры матки, величину, структуру, состояние полости матки и яичников. Допплеровский анализ включал определение: характера кровотока (артериальный или венозный), количества цветовых сигналов от сосудов в каждой опухоли, локализации внутриопухолевого кровотока (центральная или периферическая), наименьшего и среднего индекса резистентности (RImin и RImed) в маточных, аркуатных и опухолевых сосудах, максимальной скорости артериального (VAmax) и венозного кровотока (VVmax).

Для исключения субъективизма в оценке интенсивности внутриопухолевого кровотока нами предложена шкала. В 5-6 стопкадрах регистрировали количество цветовых сигналов от сосудов новообразования:

• «бедный» внутриопухолевый кровоток был представлен единичными цветовыми сигналами от сосудов — не более 5;
• умеренно выраженный — 5-10 цветовых сигналов;
• интенсивный, выраженный кровоток — более 10 цветовых сигналов от сосудов.

Для маточных артерий использовался частотный фильтр 100 и 50 Гц, для аркуатных и внутриопухолевых сосудов при размере «пробного объема» допплеровского луча 4 и 2 мм соответственно.

Результаты и их обсуждение

1 группа — гиперпластические процессы эндометрия (n=17)

. Клинически доброкачественная патология эндометрия проявлялась нарушениями менструального цикла по типу менометроррагии, анемией I-II степени у 47,1% больных. Их обследование выявило увеличение толщины М-эхо при доброкачественной патологии эндометрия в среднем — 13,8 мм (колебания 6-23 мм). При трансвагинальной эхографии железисто-кистозная гиперплазия определялась как образование повышенной эхогенности, однородной губчатой структуры с множественными точечными анэхогенными включениями и эффектом акустического усиления. При атипической гиперплазии в полости матки обнаруживалась неоднородная гиперэхогенная структура. Полипы отмечались как овальные или округлые гиперэхогенные образования, деформирующие полость матки, с небольшим количеством жидкости. При доброкачественных новообразованиях эндометрия выявлялся четкий и ровный наружный контур М-эхо.

Цветовая допплерография не зарегистрировала внутриопухолевый кровоток у 23,5% больных: при атрофическом эндометрии и в 3 случаях железисто-кистозной гиперплазии. У 76,5% пациенток обнаружен различной интенсивности периферический кровоток со средними значениями индекса резистентности. При железисто-кистозной гиперплазии отмечались единичные цветовые сигналы от сосудов, расположенные по периферии, со средними и высокими значениями индекса резистентности. При фиброзно-железистых полипах визуализировался умеренно выраженный венозный и артериальный периферический кровоток со средними показателями периферического сосудистого сопротивления. При атипической гиперплазии регистрировался интенсивный центральный и периферический внутриопухолевый кровоток со средним уровнем резистентности сосудов.

Минимальный индекс резистентности (RImin) при гиперпластических процессах эндометрия составил 0,56+0,05; максимальная скорость артериального кровотока — 9,3 см/с (колебания 5-13 см/с), максимальная скорость венозного кровотока-5 см/с (колебания 3-5 см/с).

2 группа — злокачественная патология эндометрия (n=23)

. Злокачественная трансформация эндометрия в большинстве случаев сопровождалась кровянистыми выделениями в постменопаузе, анемией различной степени у 73,9% пациенток.

Определение стадии рака осуществлено согласно Международной классификации рака тела матки (FIGO,1988). Сопоставление стадии и гистотипа представлено в табл. 2.

Таблица 2

. Сопоставление гистотипа и стадии рака эндометрия.

Примечание. * Аденоакантома Ia, Ib стадий — 2 случая, плоскоклеточный рак Ib стадии — 3 случая, сочетание аденокарциномы и эндометриальной стромальной саркомы II стадии — 1 случай.

В нашем исследовании степень дифференцировки опухоли коррелировала со стадией заболевания: высокодифференцированный процесс ограничивался телом матки, при умеренно дифференцированной аденокарциноме отмечены II, III и IV стадии (распространение опухоли за пределы органа). Обследование больных с подозрением на рак эндометрия выявило увеличение толщины М-эхо до 18,1 мм (колебания 7-38 мм). При Ia стадии — толщина М-эхо составила 11,6 мм (колебания 7-20 мм), при Ib стадии — 16,5 мм (колебания 7-38 мм), при II стадии — 31 мм (колебания 27-33 мм), при III стадии-17,5 мм (колебания 16-19 мм), при IV стадии — 29 мм.

Ультразвуковыми признаками злокачественной патологии эндометрия были: неоднородость внутренней структуры образования, более высокая эхогенность по сравнению с миометрием, повышенная звукопроводимость ткани, неровный, «изъеденный» контур, проникающий в миометрий на различную глубину, наличие гипоэхогенного ободка вокруг новообразования.

У 30,4% больных с карциномой эндометрия при трансвагинальной эхографии обнаруживались локальные гиперэхогенные образования неоднородной внутренней структуры с преимущественной инвазией в определенном направлении одной из стенок матки или локализация в области дна либо одного из трубных углов. При морфологическом исследовании выявлена экзофитная форма роста опухоли I стадии. В остальных 69,6% клинических наблюдениях отмечалась эндофитная форма роста с равномерной инвазией в миометрий. У этих больных обнаружены неровные, «изъеденные» контуры опухоли, проникающей в миометрий на различную глубину, стертая граница между новообразованием и миометрием. Некроз опухоли с деформацией полости матки и наличие некоторого количества жидкости выявлены при III и IV стадиях процесса.

Неоваскуляризация эндометрия имела место у 91,3% (21) больных. Из них «бедный» и умеренно выраженный кровоток с низкими цифрами индекса резистентности наблюдался в 13% наблюдений высокодифференцированной аденокарциномы Ia стадии. Такой тип неоваскуляризации отмечен при экзофитной форме роста опухоли.

Интенсивный внутриопухолевый кровоток выявлен у 78,3% больных. При цветовой допплерографии зарегистрированы рассыпной тип кровоснабжения матки, по ходу сосудистого пучка, богатая васкуляризация миометрия со средними и низкими показателями резистентности сосудов, а также неоваскуляризация эндометрия с «мозаичной» формой картирования и низким уровнем периферического сопротивления новообразованных сосудов. Из них в 21,7% наблюдений отмечен преимущественно ве нозный тип внутриопухолевого кровотока в бассейне неоваскуляризации и с максимальной скоростью венозного кровотока — 8,3 см/с (колебания 4-13 см/с).

Интенсивность кровотока зависела от формы роста опухоли: при экзофитной форме отмечен интраопухолевый тип неоваскуляризации, при эндофитной — интенсивный интра- и периопухолевый тип кровотока, богатая васкуляризация миометрия (рис. 1).

Рис. 1.

Внутриопухолевый тип кровотока при раке эндометрия.

а)

Интра- и периопухолевый.

б)

Интраопухолевый.

Хотя между выраженностью опухолевого кровотока и стадией, а также степенью дифференцировки отмечена прямая корреляция, зона неоваскуляризации соответствовала значительно более высокой стадии процесса.

RImin в бассейне неоваскуляризации составил 0,36+0,05, максимальная скорость артериального кровотока-10,2 см/с (колебания 4-22 см/с). Различные гистотипы рака эндометрия имели идентичный внутриопухолевый кровоток и низкие показатели индекса резистентности.

Цветовая допплерография не зарегистрировала неоваскуляризацию патологического процесса в 8,7% наблюдений. Причиной этого могло быть удаление опухоли малых размеров в результате предварительного диагностического выскабливания полости матки — при аденоакантоме Ia стадии и возникновение злокачественного процесса на фоне атрофии эндометрия при высокодифференцированной аденокарциноме Ia стадии.

В табл. 3 приведена сравнительная характеристика допплерометрических показателей при доброкачественной и злокачественной патологии эндометрия.

Таблица 3

. Гемодинамика при доброкачественной и злокачественной патологии эндометрия.

Выводы

При доброкачественных процессах эндометрия выявляется периферический внутриопухолевый кровоток со средними значениями индекса резистентности или отсутствие кровотока. Злокачественная трансформация эндометрия характеризуется наличием неоваскуляризации новообразования: интенсивный центральный и периферический опухолевый кровоток, хаотичное расположение сосудов с низким уровнем периферического сосудистого сопротивления.

Разница минимальных индексов резистентности внутриопухолевых сосудов при доброкачественной и злокачественной патологии эндометрия статистически достоверна (RImin 0,56±0,05 и 0,36±0,05, соответственно, рmin = 0,36±0,05 в нашей работе составила 91,3%, специфичность — 89,5%.

Не выявлено достоверных различий в уровнях максимальной скорости артериального (9,3 см/с и 10,2 см/с соответственно) и максимальной скорости венозного кровотока (5 см/с и 8,3 см/с соответственно) в обеих группах больных.

Ультразвуковое исследование с использованием цветового допплеровского картирования, энергетического допплера, импульсной допплерометрии не позволяет оценить гистотип опухоли до операции. Но выявленный с помощью цветовой допплерографии уровень васкуляризации процесса позволяет прогнозировать быстроту роста обнаруженного новообразования.

Таким образом, комплексное ультразвуковое исследование с использованием цветовой и энергетической допплерографии, импульсной допплерометрии является высокоинформативным методом неинвазивной диагностики. Полученные результаты свидетельствуют о высокой точности метода в дифференциальной диагностике доброкачественной и злокачественной патологии эндометрия.

Литература

1. Ашрафян Л.А. Стандартизированная диагностика рака эндометрия: Автореф. дис. докт. мед. наук. — М., 1989. — 40 с.
2. Максимова Н.А. Некоторые аспекты ультразвуковой диагностики рака эндометрия // Ультразвук. диагн. акуш., гинек., педиатр. — 1999.-N3. — С. 196-201.
3. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. — Медицина: Л., 1989. — 463 с.
4. Демидов В.Н., Красикова С.П. Рак эндометрия — возможные пути его профилактики. Ультразвуковое исследование / Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в акушерстве, гинекологии и перинатологии. — М., 1994.-С. 66-78.
5. Савельева Г.М., Серов В.Н. Предрак эндометрия. — М.: Медицина, 1980.-168 с.
6. Савинова Т.В. Рак эндометрия начальной стадии // Акуш. и гин. — 1988. — N5. -С. 19-24.
7. Харченко Н.В. Возможности эхографии в первичной и уточняющих диагностиках рака эндометрия / Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1996. — 22 с.
8. Демидов В.Н., Гус А.Й. Ультразвуковая диагностика гиперпластических и опухолевых процессов эндометрия // Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, 3 т.-Видар: М., 1997.-С. 120-131.
9. Ракиц С., Маркович А., Дюкиц М. и др. Диагностика рака эндометрия с помощью трансвагинальной цветной допплеровской ультрасонографии // Sonoace international: пер. англ. — Русская версия, 1996.-N1. — С. 16 22.
10. Терегулова Л.Е. Трансвагинальная эхография с использованием цветового допплеровского картирования у больных раком эндометрия // Ультразвук. диагн., 1996. — N4. — С. 21-23.
11. Bourne T.H., Crayford T., Hanapson J., Reynolds K. et al. Transvaginal colour Doppler ultrasonography for the diagnosis of uterine cancer // Ultrasound Obstet. Gynecol., 1992, vol. 2, Suppl. 1, p. 75.
12. Нata K., Hata T., Kitao M. Intratumoral blood flow analysis in endometrial cancer: does it differ among individual tumor characteristics? // Gynecol-Oncol., 1996, June; 61(3): 341-344.
13. Kurjak A., Shalan H., Sosic A., Benic S. et al. Endometrial carcinoma in postmenopausal women: evaluation by transvaginal color Doppler ultrasonography // Am. J. Obstet. Gynecol., 1993, v. 169, p. 1597-1603.
14. Оlaya F.J, Dualde D, Garcia E, Vidal P, Labrador T., Martinez F, Gordo G. Transvaginal sonography in endometrial carcinoma: preoperative assessment of the depth of myometrial invasion in 50 cases // Eur. J. Radiol., 1998, Feb., 26(3), p. 274-279.

УЗИ аппарат HS40

Лидер продаж в высоком классе.
Монитор 21,5″ высокой четкости, расширенный кардио пакет (Strain+, Stress Echo), экспертные возможности для 3D УЗИ в акушерско-гинекологической практике (STIC, Crystal Vue, 5D Follicle), датчики высокой плотности.

Литература

1. Salvesen K, Lees C, Abramowicz J, Brezinka C, Ter Har G, Marsal K. ISUOG statement on the safe use of Doppler in the 11 to 13+6-week fetal ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 628.

2. Aquilina J, Barnett A, Thompson O, Harrington K. Comprehensive analysis of uterine artery flow velocity waveforms for the prediction of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 163–170.

3. Gomez O, Figueras F, Fern{andez S, Bennasar M, Martinez JM, Puerto B, Gratacos E. Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index at 11–41 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 128–132.

4. Jurkovic D, Jauniaux E, Kurjak A, Hustin J, Campbell S, Nicolaides KH. Transvaginal colour Doppler assessment of the uteroplacental circulation in early pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 77: 365–369.

5. Papageorghiou AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Multicenter screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine artery Doppler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18: 441–449.

6. Khare M, Paul S, Konje J. Variation in Doppler indices along the length of the cord from the intraabdominal to the placental insertion. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 922–928.

7. Acharya G, Wilsgaard T, Berntsen G, Maltau J, Kiserud T. Reference ranges for serial measurements of blood velocity and pulsatility index at the intra-abdominal portion, and fetal and placental ends of the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 162–169.

8. Acharya G, Wilsgaard T, Berntsen G, Maltau J, Kiserud T. Reference ranges for serial measurements of umbilical artery Doppler indices in the second half of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 937–944.

9. Sepulveda W, Peek MJ, Hassan J, Hollingsworth J. Umbilical vein to artery ratio in fetuses with single umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8: 23–26.

10. Mari G for the collaborative group for Doppler assessment. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342: 9–14.

11. Patterson TM, Alexander A, Szychowski JM, Owen J. Middle cerebral artery median peak systolic velocity validation: effect of measurement technique. Am J Perinatol 2010; 27: 625–630.

12. Kiserud T, Eik-Nes SH, Blaas HG, Hellevik LR. Ultrasonographic velocimetry of the fetal ductus venosus. Lancet 1991; 338: 1412–1414.

13. Acharya G, Kiserud T. Pulsations of the ductus venosus blood velocity and diameter are more pronounced at the outlet than at the inlet. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 84: 149–154.

14. Kiserud T. Hemodynamics of the ductus venosus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999; 84: 139–147.

15. Kessler J, Rasmussen S, HansonM, Kiserud T. Longitudinal reference ranges for ductus venosus flow velocities and waveform indices. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 890–898.

16. Ochi H, Suginami H, Matsubara K, Taniguchi H, Yano J, Matsuura S. Micro-bead embolization of uterine spiral arteries and uterine arterial flow velocity waveforms in the pregnant ewe. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6: 272–276.

17. Hecher K, Campbell S, Snijders R, Nicolaides K. Reference ranges for fetal venous and atrioventricular blood flow parameters. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4: 381–390.

www.isuog.org

• Просмотры: 28995
• Комментарии: