Оценка верхних дыхательных путей лучевыми методами диагностики при хронической дыхательной недостаточности. Часть 2-я

В грудной клетке расположены многие жизненно важные органы: сердце, легкие, пищевод… Именно поэтому диагностические исследования средостения должны быть максимально точными — ведь от них зависит своевременное выявление возможных заболеваний.

Одним из самых информативных и при этом безболезненных методов исследования органов грудной клети является магнитно-резонансная томография (МРТ). Чаще всего ее назначают для обследования мягких тканей: легких, плеврических полостей и т.д.

Бронхи и легкие. Диагностика болезней легких и бронхов

В большинстве случаев для постановки правильного диагноза достаточно выполнить три шага:

1. Увидеть структуру легких с помощью рентгена или рентгеновской компьютерной томографии. Компьютерная томография более информативна, чем обычная рентгенография лёгких. При обычной рентгенографии могут быть не видны мелкие детали: они могут «спрятаться» за наложением проекционных теней. На КТ легких можно увидеть туберкулез, воспаление или следы уже перенесенного воспаления, воспаление плевры, жидкость в плевральной полости или сердечной сумке. Возможно определить наличие опухолей, переломы ребер и переломы позвонков. Важно, что на КТ-томограммах можно оценить состояние вилочковой железы (тимуса), лимфатических узлов грудной клетки. Т.е. можно детально оценить практически всю анатомию грудной клетки.
2. Определить функцию легких и бронхов. Функция лёгких и бронхов проще посмотреть с помощью функции внешнего дыхания или спирометрии. Это исследование нужно для оценки скорости и объема потока выдыхаемого воздуха, в т.ч. для диагностики бронхиальной астмы. С помощью функции внешнего дыхания можно легко установить есть ли какие препятствия току воздуха или нет, а также увидеть жизненную емкость легких. Так же функцию лёгких можно оценить по результатам пульсоксиметрии т.е. по степени насыщения крови кислородом. В случае нарушения дыхания во сне, так называемых сонных апноэ при храпе, проводится ночной респираторный мониторинг.
3. Лабораторные исследования. При наличии мокроты или какого-либо отделяемого из дыхательных путей, выполняется лабораторное исследование на предмет наличия в биоматериале вирусов, бактерий, грибков а также специфических маркеров заболеваний. Целесообразно также брать анализ крови на предмет повышения лейкоцитов и ускорения СОЭ (признаки воспаления) и на предмет содержания гемоглобина и эритроцитов. При нарушении вентиляции легких, при кислородной недостаточности, уровень гемоглобина и эритроцитов растет, чтобы компенсировать кислородное голодание тканей. При снижении гемоглобина крови – наоборот, растет нагрузка на лёгкие, которые вынуждены компенсировать дефицит кислорода в тканях (одышка при анемии – малокровии). Помимо этого, в крови можно увидеть высокий уровень IgE – маркер аллергического процесса, который повышается при бронхиальной астме. Также мокрота может быть исследована на наличие в ней атипичных (опухолевых) клеток и маркеров бронхиальной астмы.

Обычно, эти три шага дают полную информацию о состоянии дыхательной системы. Для интерпретации полученных результатов исследований мы предложим вам консультацию врача соответствующей специальности. Как правило это врач терапевт, либо пульмолнолог, аллерголог иммунолог.

Лабораторные исследования. Воспаление бронхов, как правило, вызывается вирусами и бактериями, реже – болезнетворными грибками. Понятно, что лечение в этих разных случаях тоже будет различным. Лечение без точного определения причины, вызвавшей воспаление может работать слабо, воспалительный процесс в бронхах и легких может лишь ослабнуть и, со временем, перейти в хроническую форму. У нас Вы можете выполнить ПЦР диагностику, микробиологическое и цитологическое исследование (микроскопию) мокроты и любого другого отделяемого дыхательных путей. Исследование секрета из просвета бронхов и плевральной жидкости на наличие инфекций тоже возможно, но для получения такого биоматериала приходится выполнять бронхоскопию и плевральную пункцию.

Оценка функции внешнего дыхания (спирометрия). Спирометрия является «золотым стандартом» в диагностике таких хронических болезней легких, как бронхиальная астма, бронхит и других патологических состояний, когда нарушается дыхание (затруднение вдоха или выдоха, «слабые» легкие и др.). Спирометр измеряет скорость и объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. При подозрении на бронхиальную астму, бронхоспазм, бронхообструкцию, проводится тест с бронхорасширяющим препаратом.

Рентгенография легких. Рентген легких является рутинным исследованием легочной ткани и включен в стандарты обследования при диагностике многих заболеваний. С помощью рентгена мы можем осмотреть легкое в двух проекциях, что дает возможность выявить патологические изменения в ткани легких. Рентген легких помогает проводить дифференциальную диагностику между заболеваниями легких, например, между туберкулезом, простым бронхитом и бронхоэктатической болезнью, является диагностическим методом первого выбора при диагностике воспаления легких.

Компьютерная томография легких. На компьютерной томограмме (КТ) легких получаются изображения поперечных срезов легочной ткани в высоком качестве. С помощью КТ легких можно выявить очаги воспаления в легочной ткани, оценить их размер и взаимодействие с близлежащими органами. КТ лёгких с контрастом, в основном, применяется в диагностике опухолей.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) легких Если у врача возникли вопросы при постановке диагноза, МРТ легких поможет продифференцировать похожие заболевания, например, отличить кисту легкого от рака легкого. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет оценить изменения в сосудах без применения контрастных веществ.

Бронхоскопия. Бронхоскопия – это исследование дыхательных путей с помощью оптического прибора – бронхоскопа. Бронхоскопия высокоинформативна при диагностике бронхитов, бронхоэктазов и при поиске причин кашля, неясной этиологии.

УЗИ легких. С помощью ультразвукового исследования легких врач может выявить скопление жидкости в плевральной полости, которая может образовываться при пневмонии, туберкулезе и других болезнях легких, оценивать состояние грудных лимфатических узлов и находить легочные новообразования. Чаще всего, ввиду своей простоты, УЗИ легких применяется при диагностике пневмоний у детей.

КТ органов грудной клетки

Главная – Грудная клетка – КТ органов грудной клетки

Компьютерная томография грудной клетки наряду с традиционной рентгенографией является ведущим методом в диагностике заболеваний легких, средостения и грудной стенки

В каких случаях проводится КТ грудной клетки?

Показания к выполнению КТ груди:

• Дифференциальная диагностика патологических изменений в легких и средостении, природа которых не может быть определена на рентгенограммах.
• Уточнение данных рентгенологического обследования больных с установленным диагнозом: а) распространенность и локализация патологических изменений; б) выявление полостей деструкции, увеличенных лимфатических узлов и других изменений, не видимых на рентгенограммах.
• Выявление изменений в легких и средостении при отсутствии изменений на рентгенограммах и наличии клинических признаков заболевания: кровохарканье, быстро прогрессирующая одышка, хронический кашель с большим количеством мокроты, атипичные клетки или микобактерии туберкулеза в мокроте.
• Замена инвазивных методов диагностики (бронхография, пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс или пневмоперитонеум)
• Динамическое наблюдение, оценка эффективности консервативного и оперативного лечения, выявление осложнений.
• Патология грудины, ребер (опухоли, остеомиелит, перихондрит и др.) и мягких тканей грудной стенки.
• Заболевания плевры (мезотелиома, затяжные плевриты неясной этиологии и т.д.).

КТ грудной клетки позволяет выявлять и дифференцировать различные заболевания легких, средостения и грудной стенки, такие как:

• Объемные образования (в том числе первичные опухоли и метастазы) легких, средостения и грудной стенки. Учитывая, что КТ способна обнаруживать даже очень маленькие образования в легких, КТ грудной клетки особенно эффективна для диагностики рака легких на ранней, наиболее излечимой, стадии.
• Воспалительные изменения легких, средостения и грудной стенки, в том числе специфического характера (пневмония, туберкулез, медиастинит, остеомиелит и т.д.).
• Инфекционные деструктивные процессы в легких (абсцесс, абсцедирующая пневмония, септические эмболии).
• Диффузные интерстициальные заболевания легких (саркоидоз, альвеолиты, васкулиты и т.д.)
• Паразитарные заболевания (эхинококк, альвеококк).
• Эмфизема легких и обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• Заболевания бронхов (опухоли, неопухолевые стенозы, бронхоэктазы; инородные тела, кисты, ателектаз).
• Воспалительные или иные заболеваний плевры (плевральный выпот, обызвествление плевры, новообразования, пневмоторакс).
• Травма грудной клетки (ушибы легких, гематомы легких и средостения, гемоторакс, в том числе и свернувшийся, переломы костных структур и т.д.).
• Врожденные аномалии.

При выявлении объемных образований в легких, средостении для уточнения их распространенности и взаимодействия с соседними органами и структурами, в том числе и сосудами, может понадобиться проведение КТ с внутривенным контрастированием, в том числе и КТ-ангиографии.

Исследование диафрагмы

Диафрагма – это мышца, которая разделяет грудную и брюшную полости. В основном, диафрагма нужна человеку для дыхания. Ее можно сравнить с поршнем в автомобильном или велосипедном насосе – вместе с грудными мышцами она засасывает воздух в легкие, опускаясь вниз и изгоняет воздух, поднимаясь вверх. Кроме того, диафрагма участвует в продвижении пищи по пищеводу и в кровообращении (когда диафрагма опускается, повышается давление в брюшной полости и кровь «выжимается» из печени в нижнюю полую вену, откуда попадает в сердце).

Так сложилось, что характерных клинических признаков заболеваний и повреждений диафрагмы, практически не существует. Иногда у пациентов могут быть жалобы на боль в середине груди или нижней половине грудной клетки, которая иррадиирует в надключичную область, спину или живот. Обычно, о существовании воспалительного процесса в диафрагме судят по состоянию рядом лежащих органов (желудок, печень, сердце). Основной инструментальный метод исследования диафрагмы – рентгенологический. Состояние диафрагмы достаточно просто исследовать пальпаторно и визуально: по болезненности в характерных точках, подвижности рёбер при дыхании. Точки прикрепления диафрагмы к поясничным позвонкам доступны пальпации, и часто именно они являются источником труднодиагностируемой хронической боли в животе. В нашей клинике диагностика болезней диафрагмы проходит в несколько этапов:

1. Определение состояния диафрагмы (её форму, поверхность, уровень расположения, наличие патологических теней в зоне её расположения, определить характер движения диафрагмы);
2. Определение положения диафрагмы относительно органов грудной и брюшной полости;
3. Определение положения и состояние рядом лежащих органов.

Определение состояния диафрагмы. Исследование диафрагмы начинают с обзорной рентгенограммы органов грудной полости в нескольких проекциях (прямой, боковой и косой). При болезнях диафрагмы или рядом лежащих органов может определятся высокое или низкое стояние купола диафрагмы, деформации и патологические затемнения (опухоли, кисты, абсцессы). При некоторых заболеваниях могут нарушаться движения диафрагмы – от небольшого ограничения до полной неподвижности. Для более детальной оценки нарушений движений диафрагмы, врач может порекомендовать Вам выполнить рентгенокимографию (видеорентгенографию). Больной не подвергается длительному облучению, а расшифровка видеорентгенограммы позволяет выявить динамические изменения диафрагмы, характерные, например, для диафрагмальной грыжи.

Типичные находки при обследовании рентгенограммы:

• Грыжи – диафрагмальные грыжи могут образовываться из-за длительного повышения внутрибрюшного давления (сильный кашель при бронхитах, ожирение). Самой распространенной грыжей диафрагмы является грыжа пищеводного отверстия, когда часть желудка попадает в грудную полость. Такое патологическое состояние может сопровождаться изжогой, болью в эпигастрии и по ходу пищевода. Иногда боль может быть опоясывающего характера, напоминая панкреатит. Важно знать, что часть желудка, которая выходит в грудную полость, в ряде случаев может вызывать нарушения в работе сердца (учащенное сердцебиение, экстрасистолии) и пациенты могут длительное время безуспешно лечиться у кардиолога. Если понадобится, мы предложим Вам консультацию врача нужной специальности.
• Поддиафрагмальный абсцесс – чаще всего абсцесс возникает вследствие воспалительных заболеваний органов брюшной полости, таких, как острый аппендицит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни печени и желчных путей, панкреатит, и т.д. Пациенты могут жаловаться на потливость, озноб, высокую температуру, чувство тяжести и боль под ребрами. Боли могут усиливаться при дыхании, кашле, отдавать в плечо и лопатку. Появляется икота, одышка, мучительный сухой кашель. Иногда обращает на себя вынужденное полусидячее положение пациента, при котором ему становиться не так больно.
• Паралич или парез диафрагмы из-за проблем с нервами, иннервирующими диафрагму.
• Инородные тела в диафрагме – При слепых огнестрельных ранениях грудной клетки и живота многочисленные осколки, попавшие в толщу диафрагмы, могут остаться нераспознанными. Клинически такие инородные тела чаще всего никак себя не проявляют, однако могут возникать неприятные ощущения или неопределенные боли в грудной клетке, усиливающиеся при движении. При присоединении инфекции осколки могут нагнаиваться и получается абсцесс.

Определение положения диафрагмы и оценка состояния рядом лежащих органов. Из-за того, что большинство заболеваний диафрагмы могут протекать скрытно или маскироваться под другие болезни, при необходимости, мы можем предложить Вам УЗИ и/или рентгенологическое исследование брюшной полости для того чтобы оценить состояние соседствующих с диафрагмой внутренних органов.

Современные методы диагностики в пульмонологии и ЛОР-клинике

Одной из актуальных задач современной пульмонологии является создание единых стандартов диагностики и лечения различных заболеваний легких. Диагноз необходимо строить на основании данных анамнеза, клинических, лабораторных и других видов исследований.

В программе обследования больных с различной патологией легких и ЛОР-органов важное место занимает комплексное применение лучевых диагностических методов. В настоящее время рентгеновское изображение получают, используя прямые аналоговые, непрямые аналоговые и цифровые технологии.

Рентгенологический метод остается одним из основных способов исследования и включает общие и специальные виды исследования. Общие виды исследования, при которых отсутствует цифровая обработка, предполагают применение традиционной стандартной рентгенографии, рентгеноскопии и линейной продольной томографии. Рентгенография относится к методу прямой аналоговой технологии и обладает самым высоким пространственным разрешением. Это исследование отличается доступностью, помогает выявить широкий спектр патологических изменений, обеспечивает информацией, в большинстве случаев достаточной для постановки диагноза и определения тактики лечения. При динамическом наблюдении за пациентом рентгенография дает возможность произвести точную оценку течения заболевания, позволяет отследить формирование остаточных изменений, а при наличии возникающих осложнений — определить их характер.

Обследование больного следует начинать с производства снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях, лучше на пленке размерами 35 х 43 см на аппарате «Сиреграф Д-2М» с усилителем рентгеновского изображения (УРИ) на 3 рабочих места , фирмы General Electric. Полипроекционная рентгенография позволяет судить о локализации и протяженности воспалительного процесса в легких, состоянии легких в целом, корней легких, плевры, средостения и диафрагмы. Снимок только в прямой проекции допускается для больных, находящихся в очень тяжелом состоянии.

Обзорные снимки грудной клетки выполняют при следующих технических данных: от фокуса рентгеновской трубки до пленки — 1,5 м (телеснимок) с применением отсеивающего растра 12; напряжение на рентгеновской трубке — 70–95 кВ, анодный ток — 100–250 мА, выдержка — 0,1–0,3 с. Однако снимки грудной клетки следует производить с использованием техники жесткого излучения (анодное напряжение — 120 кВ, выдержка — 0,02 с). На таких снимках прослеживается легочный рисунок в норме до периферии, выявляются патологические образования за тенью сердца, диафрагмы и мелкие субплевральные, которых не видно на обычных снимках. При этом появляется возможность интерпретировать интерстициальную структуру. Эффективная дозовая нагрузка составляет не более 1,0 мЗв.

В настоящее время все более широкое распространение получает цифровая рентгенография. К современным системам цифровой рентгенографии относятся цифровая рентгенография с экрана электронно-оптического преобразователя, цифровая люминесцентная рентгенография, цифровая селеновая рентгенография. Люминесцентная пластина обладает значительно большей экспозиционной широтой, чем общепринятые комбинации пленка–экран, благодаря чему расширяется интервал между недо- и переэкспонированием, что важно для получения снимка хорошего качества.

При цифровой рентгенографии (Agfa Diagnostic, Villa Systemi, «Амико», «Медицинские технологии», «Электрон») удается обнаружить участки инфильтрации в легком позади тени сердца, в паравертебральной области. Дозовая нагрузка при этом виде исследования составляет 0,03–0,6 мЗв. Важной особенностью малодозовой цифровой рентгенографии является возможность составления электронных архивов памяти и передачи изображений на расстояние. Создание электронных систем обработки и передачи изображений (РАСS) — новый шаг к формированию рентгеновских отделений будущего.

Рентгеноскопия — функциональный метод исследования, позволяющий исследовать сердце и органы дыхания во время их движения, судить об их функции. Для снижения лучевых нагрузок на пациента необходимо использовать рентгенодиагностические аппараты, оборудованные цифровыми УРИ. К ним относится флюорографический аппарат ФЦМБ «Ренекс — Флюоро», «Проскан–2000» и «Проскан–7000», ОКО ФЦ. Метод применяется по показаниям для выявления симптомов наличия плевральной жидкости и ее исходов. Важным методом дифференциальной диагностики различных заболеваний легких является линейная томография (послойный вид исследования). Послойное исследование устраняет суммационный эффект, свойственный рентгенографии. Томография позволяет определить характер, структуру и распространенность патологического процесса, локализующегося в паренхиме легкого и плевре, изучить состояние трахеобронхиального «дерева», корней легких, средостения.

Линейная томография легких (Philips, Siemens, Toshiba), в зависимости от поставленной задачи, проводится: в прямой, боковой и косых проекциях; с продольным, косым и поперечным видом размазывания теней; при вертикальном или горизонтальном положении пациента. Толщина выделяемого слоя при томографии зависит от угла поворота рентгеновской трубки. Чем он больше, тем меньше толщина выделяемого среза. При поперечном виде размазывания выделяемый слой тоньше, чем при продольном. При этом лучше отображаются контуры и структура томографируемого образования. Выделение толстого слоя при угле поворота рентгеновской трубки до 12 называется зонографией. Основное внимание при томографии уделяется правильному выбору глубины среза, определяющему диагностическую ценность получаемых томограмм. Для уточнения характера инфильтрата в паренхиме легкого следует проводить томографию в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Гортань и трахею следует томографировать в двух взаимно перпендикулярных проекциях, главные и верхнедолевые бронхи — в прямой и косой проекциях. Оптимальной проекцией для нижнедолевых бронхов легких является боковая, для среднедолевого и язычкового бронхов — косая. Бронхи верхушечного, заднего и переднего сегментов обоих легких томографируют в прямой и боковой проекциях. Оптимальной проекцией для получения просветов сегментарных бронхов средней доли и язычковых сегментов является косая проекция с углом поворота пациента на 50–55° относительно длины оси тела. Для получения просветов верхушечных сегментарных бронхов нижних долей используют боковую томографию. Томография базальных сегментов проводится в прямой и боковой проекциях. В этих проекциях получают отображение просветы базальных бронхов нижней доли. Зонография — более толстый выделяемый слой. Ее лучше применять для уточнения характера диссеминированных процессов легких, детализации рентгенологической картины фиброзных и склеротических изменений, легочного рисунка и корней легких.

Из современных специальных методов получения изображения в диагностике заболеваний легких и ЛОР-органов методом выбора является компьютерная томография (КТ). Цифровая вычислительная томография, основанная на высокой чувствительности метода и возможности количественной оценки, зарекомендовала себя как один из самых эффективных методов медицинской визуализации. Одними из наиболее современных и надежных компьютерных томографов являются спиральные, рентгеновские компьютерные томографы «Аура» (Philips), «Аквильон» (Toshiba), «Пронто» (Hitachi Medical). Поперечное изображение грудной полости позволяет изучить топографо-анатомическое соотношение нормальных и патологических изменений в легких, установить взаимосвязь с плеврой, корнями легких и бронхами. Чувствительность компьютерной томографии высокого разрешения при определении заболеваний легких составляет около 94% по сравнению с 80% при рентгенографии грудной клетки. При КТ рентгеноморфологические проявления воспалительных процессов в легких удается обнаружить на более ранних сроках заболевания. Спиральная компьютерная томография (СКТ) дает возможность значительно сократить время исследования, снизить облучение больного и выявлять в легких мелкие узелковые образования и патологические фокусы, не всегда определяемые при обычной КТ. СКТ во многих случаях способна заменить инвазивное исследование — ангиографию. Фирмой Picker разработана новая система для СКТ, позволяющая реализовать принцип «виртуальной эндоскопии». Эта система предназначена в первую очередь для выявления больных с обструктивными процессами верхних дыхательных путей, что позволяет заранее выбрать место биопсии. Данная методика может использоваться в качестве самостоятельной, а также служить связующим звеном между томографическим и обычным эндоскопическим исследованием. Доза облучения больного при компьютерной томографии не превышает получаемой при обычном рентгенологическом исследовании.

Альтернативными методами медицинской интроскопии, применяемыми в диагностике заболеваний легких, являются ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МТР) — томография на основе эффекта ядерно-магнитного резонанса.

При ультразвуковом сканировании получают информацию о состоянии плевры, плевральной полости, субплевральных зон легочной ткани. Если имеется необходимость уточнения наличия малого количества выпота в плевральной полости, не выявляемого при обычном рентгенологическом исследовании, и определения его характера, лучше применять УЗИ. Проходит клинические испытания новый способ визуализации в УЗИ — специализированный компьютерный метод обработки для синтеза ультразвуковых изображений с большим полем зрения при помощи обычных ручных ультразвуковых датчиков, позволяющий врачу более полно регистрировать исследуемые структуры.

Магнитно-резонансная томография — метод неинвазивной диагностики — широкого распространения пока не получила и требует дальнейшего изучения и уточнения. Преимущество МРТ (Hitachi Medical, Siemens) перед другими способами заключается в оценке сосудистого русла малого круга кровообращения.

Радионуклидные методы исследования используют для определения степени нарушения регионарного кровотока и региональной вентиляции. Метод дополняет данные рентгенографии. Он технически прост, не имеет противопоказаний, лучевая нагрузка незначительная.

В настоящее время невозможно себе представить клиники, не имеющей базы для проведения эндоскопических исследований. Эндоскопические методы, использовавшиеся вначале исключительно для диагностики, очень скоро превратились в лечебные и нередко соперничают с полостными операциями.

Бронхоскопию (Pentax, Karl Storz, Ломо) выполняют после обязательного предварительного рентгенологического исследования органов грудной полости в прямой и боковой проекциях, так как во время бронхоскопии можно осмотреть бронхи до V–VI порядков включительно и нельзя увидеть периферические отделы легких. Показаниями к бронхоскопии являются центральные или периферические, доброкачественные или злокачественные опухоли легких, выявленные рентгенологически, хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь, длительно текущая пневмония, муковисцидоз, абсцесс легкого, кровохарканье и легочное кровотечение неясной этиологии, опухоли средостения и патология плевры, инородные тела трахеобронхиального «дерева», подозрение на туберкулез.

При наличии у больного кровохарканья или длительно текущего кашля на фоне проводимого лечения при отрицательных рентгенологических данных, а также при изменении характера кашля у курильщика показания к бронхоскопии абсолютные.

Абсолютными противопоказаниями к плановым эндоскопическим исследованиям являются инфаркт миокарда в острой стадии, инсульт в острой стадии, сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность 3-й степени, пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия.

Несмотря на то что эндоскопические исследования с каждым годом все шире внедряются в клиническую практику, многие врачи, особенно в поликлинической сети, мало знакомы с возможностями диагностической и тем более лечебной бронхоскопии и склонны преувеличивать ее опасность. Конечно, при использовании инструментальных методов исследования не может не возникать осложнений, но в связи с усовершенствованием эндоскопических приборов (уменьшение диаметра и увеличение гибкости аппарата) их количество сводится к минимуму, и обусловлены они, как правило, не небрежностью или низким уровнем подготовки врача-эндоскописта, а основным или сопутствующими заболеваниями пациента. В настоящее время большинство лечебных учреждений оснащено современной дорогостоящей эндоскопической аппаратурой, и не использовать ее недопустимо.

В нашей стране наибольшей популярностью пользуются фиброэндоскопы и видеоэндоскопы японских , «Пентакс» и «Олимпас», так как они надежны в эксплуатации, имеют небольшой наружный и большой диаметр биопсийного канала, что очень важно при выполнении лечебных манипуляций. В современных видеоэндоскопах благодаря использованию высокоэффективных линз и точных систем цифровой обработки сигнала с помощью мегапиксельных ПЗС-матриц удается получить четкое высококачественное изображение, увеличенное примерно в 100 раз, при этом цветопередача не ухудшается. Видеоэндоскопы более надежны в работе, так как их можно изгибать под любым углом и даже завязывать узлом, не боясь повредить эндоскоп. Значительно уменьшилась нагрузка на глаза врача-эндоскописта. Благодаря использованию видеоэндоскопов удается выявить мельчайшие изменения слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной и толстой кишки, а также трахеи и бронхов, что позволяет диагностировать рак этих органов на ранней стадии развития.

Диагностическое эндоскопическое исследование дает возможность поставить диагноз, верифицировать его морфологически, оценить распространенность процесса и выработать оптимальную лечебную тактику. Благодаря постоянному усовершенствованию эндоскопической аппаратуры и подсобного эндоскопического инструментария, а также разработке и внедрению новых способов лечения многие заболевания можно лечить через эндоскоп.

Среди всех эндоскопических методов исследования бронхоскопия давно занимает особое место. Сегодня это не только один из первых диагностических методов, но и важнейший и эффективный способ лечения пациентов с хроническими воспалительными и нагноительными заболеваниями носоглотки, гортани, трахеи и легких.

Как показал наш многолетний опыт, единичные курсы лечебных бронхоскопий эффективны при пневмонии, абсцедирующей пневмонии или абсцессе легкого, а при хроническом бронхите, муковисцидозе, бронхоэктатической болезни необходимо проводить лечебные бронхоскопии курсами. Основными лекарственными веществами, которые врачи используют во время лечебных бронхоскопий, являются антисептики, антибиотики, муколитики и иммуномодуляторы. В ходе лечебной бронхоскопии удается восстановить дренажную функцию бронхов, удаляя гнойное содержимое из бронхиального «дерева», осуществлять целенаправленное воздействие на микрофлору бронхов и вводить препараты, снижающие вязкость секрета. Санационные бронхоскопии выполняют через день. При этом лечение можно проводить в амбулаторных условиях. В зависимости от степени интенсивности воспалительного процесса в бронхах выполняют от 5–6 до 8–10 санационных бронхоскопий на курс лечения.

Из оперативных методов лечения во время бронхоскопии наиболее распространены удаление доброкачественных опухолей и извлечение инородных тел. Особенно актуальна проблема диагностики и удаления инородных тел для педиатрии.

Методика удаления доброкачественных опухолей носоглотки, гортани, трахеи и крупных бронхов с помощью радиоволновой коагуляции (прибор «Сургитрон») безопасна, так как на месте отсеченной опухоли не образуется коагуляционный струп, как при электрокоагуляции, который может отторгнуться на 3–7-е сутки и вызвать кровотечение.

В заключение следует подчеркнуть, что для выявления заболевания на ранней стадии развития необходимо проведение комплексного обследования, включающего клинические, лабораторные, лучевые, эндоскопические и морфологические исследования. Усилия врачей различных специальностей должны быть направлены в конечном итоге на раннюю диагностику злокачественных заболеваний носоглотки, гортани, трахеи бронхов и легких.

В России рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и ежегодно диагностируется более чем у 66 тыс. пациентов.

К сожалению, в настоящее время, как и в прошлые годы, центральный рак легкого чаще всего диагностируют на основании клинических симптомов, наличие которых уже указывает на распространенный характер опухолевого поражения, т. е. в поздней стадии заболевания.

Наиболее благоприятными для излечения являются самые начальные фазы развития рака легкого, когда еще нет метастазирования или его вероятность невысока. В настоящее время для этой категории пациентов разрабатывают новые методы органосохраняющих операций. К ним относятся различные варианты эндобронхиальной хирургии и терапии, включая: электрокоагуляцию, криодеструкцию, Nd:YAG-лазерную хирургию, брахитерапию и фотодинамическую терапию.

Свертывание во многих странах, включая и Россию, профилактических программ скрининга и диспансерного наблюдения в группах риска уменьшило и без того невысокий процент ранней диагностики рака легкого. Единственным источником активного массового выявления заболевания на ранней стадии развития остаются рентгенологическое и бронхоскопическое исследования, предпринимаемые по поводу различных доброкачественных заболеваний легких.

Повышение качества ранней диагностики рака легкого связано с использованием новых профилактических программ скрининга, основанных на применении компьютерного анкетирования, новых молекулярных, генетических биомаркеров и высокоинформативных методов уточняющей диагностики: флуоресцентной бронхоскопии, низкодозной спиральной томографии, цитологического исследования мокроты с использованием цитометрии и иммуноцитохимического исследования.

Техническое развитие и совершенствование указанных диагностических методов направлено в первую очередь на повышение их разрешающих возможностей и выявление раннего рака минимальных размеров, вплоть до интраэпитеальных микроочагов.

Н. Е. Чернеховская, доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Федченко, кандидат медицинских наук А. В. Поваляев РМАПО, Москва

Обследование ребер и грудины

Обычно для исследования ребер достаточно рентгенографии грудной клетки. В более сложных случаях мы предложим Вам дополнительные методы исследований и помощь профильных специалистов.

Обследование ребер обычно строится в двух направлениях: исследование структуры ребер и поиск причины заболевания ребер и грудины.

Исследование структуры ребер и грудной летки

• Рентгенография (рентген) ребер и грудной клетки. Рентгенография грудной клетки (рентген грудной клетки) позволяет достоверно определить состояние костной ткани ребер грудины, выявить наличие деформации, переломов и т.д.
• Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография ребер и грудной клетки (КТ, МРТ ребер). В том случае, если нарушения целостности костей при рентгене грудной клетки не выявлено, а ребра и грудина болят, целесообразно проведение магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии. Эти исследования дадут нам более чёткие представления, чем рентген грудной клетки о характере изменения не только костной структуры, но и соединительной ткани.

• Остеоденситометрия. Это исследование позволяет судить о плотности костей. Чаще всего плотность костей нарушается при остеопорозе (как и при переломе, при снижении плотности обычно болят рёбра), поэтому при снижении плотности костей мы предложим Вам провести ряд лабораторных анализов и консультацию эндокринолога. При выполнении рентгена грудной клетки можно судить о целостности костей, однако о плотности котной ткани более подробно можно сказать при выполнении остеоденситометрии.
• Обследование на онкологические процессы. Ребра – типичный регион метастазирования при раке молочной железы, миеломной болезни и некоторых других опухолях. Метастазы не всегда хорошо видны на обычных рентгеновских снимках, поэтому предпочтительнее компьютерная томография. Также бывает информативен анализ крови на онкомаркеры, белковые фракции, общий анализ крови.

Дополнительные исследования

• Консультация ревматолога. В том случае, если у Вас болят рёбра, а инструментальные методы не показали каких-то изменений, возможно, речь идёт о начавшемся аутоиммунном заболевании. Наша задача – предотвратить его развитие.
• Исследование на ревматические заболевания. Мы предложим Вам провести ревмопробы и диагностику аутоиммунных заболеваний. Эти исследования покажут наличие и степень активности ревматического заболевания. Часто болят не ребра, а грудинно-реберное сочленение, поврежденное ревматическим процессом. Достоверно сказать о природе заболевания можно лишь после проведения исследования на ревматические заболевания Подробнее…
• Консультация невролога при подозрении на ущемление межреберных нервов (межреберная невралгия).
• Иммунологическое обследование. Инфекции часто выступают провокаторами различных аутоиммунных заболеваний. Наша задача – определить, какая именно инфекция спровоцировала заболевание ребер и грудины. Подробнее…

Показания и противопоказания к проведению МРТ грудной клетки

Магнитно-резонансная диагностика проводится с помощью воздействия на тело человека магнитных полей. Высокочастотные ответные импульсы тканей, подвергшихся воздействию электромагнитного излучения, преобразуются датчиками в компьютерное послойное изображение, посредством которого врач может рассмотреть внутренние органы.

МРТ грудной клетки и средостения может быть рекомендовано в следующих случаях:

• подозрение на новообразования (в том числе раковые) в легких;
• определение вовлечения прилегающих тканей в патологический процесс (при исследовании злокачественных опухолей);
• оценка анатомического строения сердца при подозрении на патологию;
• оценка кровотока миокарда после перенесенного инфаркта или микроинфаркта, динамики кровотока в отделах сердца;
• диагностика воспалений лимфоузлов;
• диагностика заболеваний позвоночника в области средостения, оценка состояния мышц и жировой ткани;
• оценка состояния перикарда;
• уточняющая диагностика заболеваний, выявленных ранее с помощью других методов.

Врачи назначают МРТ органов грудной клетки не часто, в основном для дифференциальной диагностики. Для исследования сосудов и артерий проводят МРТ с контрастным веществом — магнитно-резонансную ангиографию.

Несмотря на неинвазивность, безболезненность и относительную легкость проведения процедуры, стоит помнить, что и у нее есть противопоказания. МРТ нельзя проводить людям с установленными искусственными клапанами сердца, стентами в сосудах, с кардиостимуляторами, инсулиновой помпой и другими имплантированными электронными устройствами. С осторожностью (только по предписанию врача) МРТ проводят во время беременности, лактации, при психических расстройствах и клаустрофобии.

Это важно Для магнитно-резонансной ангиографии противопоказанием является аллергия на контрастное вещество.