Резус-конфликт и беременность: что делать

Для многих «разнорезусных» родителей риск резус-конфликта становится серьезным поводом для тревоги. Другие утверждают, что уже имеют резус-положительных детей, и каждый из них родился здоровым. Так почему же резус-конфликт возникает не во всех случаях? И как наверняка узнать его риск?

Что такое резус-несовместимость

Резус-фактор крови – это особый белок на поверхности красных кровяных клеток (эритроцитов).

При попадании такого белка в резус-отрицательный (Rh-) организм иммунные силы последнего вырабатывают защиту – антитела, атакующие «неприятеля» при повторной встрече с ним.

В случае беременности речь идет об антителах матери, «нападающих» на эритроциты плода. В результате чего беременность может закончиться гемолитической болезнью новорожденных (ГБН), невынашиванием или внутриутробной гибелью ребенка.

Почему «конфликт» не у всех

Для того, чтобы у матери появились резус-антитела, кровь плода должна попасть в ее кровоток в достаточном объеме.

Такая ситуация практически не возникает при здоровой беременности, и по данным статистики составляет всего около 10% случаев.

Угроза конфликта значительно возрастает, если беременности предшествовали аборты, выкидыши, угрозы прерывания с отслойкой плаценты или осложнения в предыдущих родах.

В этом случае в крови матери сначала появляются антитела класса М, которые, ввиду своих размеров, не представляют опасности для плода. IgM просто не способны проникнуть через плацентарный барьер, чего нельзя сказать о, приходящих им на смену, антителах класса G.

IgG значительно мельче своих предшественников, легко проникают к плоду и сохраняются в крови мамы на долгие годы.

Таким образом, высокий риск резус-конфликта уже при текущей беременности имеет место только у женщин с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом. Тогда как в остальных случаях этот риск минимален.

Как проверить

Всем резус-отрицательным женщинам при постановке на учет показан анализ крови на резус-фактор и группу крови.

Тот же самый анализ рекомендован и отцу ребенка.

Если, резус-фактор обоих родителей отрицательный, волноваться попросту не о чем. Но, если папа оказался «положительным» — беременная должна будет ежемесячно сдавать кровь на антирезусные антитела до 28 недель.

Если к указанному сроку антитела в крови так и не появятся, женщину направят на профилактическое введение антирезусного иммуноглобулина, и на этом поиск антител прекратится.

Введение иммуноглобулина также допустимо в первые 72 часа после родов, при рождении резус-положительного малыша, если ранее иммунизация не проводилась.

Если же антитела все же появились до 28 недель, и нарастают, беременную направят на более углубленное обследование для выяснения степени резус-конфликта, лечения и, при необходимости, экстренного родоразрешения.

Как узнать свой риск

На сегодня единственной рекомендуемой и финансируемой Минздравом мерой прогнозирования конфликта является анализ крови на антирезусные антитела.

Однако есть и другой вариант решения «задачи».

Уже с 10 (при одноплодной) и 12 недель (при многоплодной) беременности можно определить резус плода по крови матери.

Для исследования не требуется особой подготовки и практически нет противопоказаний. А его достоверность составляет 99%.

Анализ активно применяется в США, Японии и большинстве стран Западной Европы. И за время своего существования зарекомендовал себя как абсолютно безопасный и высокоэффективный.

Аллоиммунные антиэритроцитарные антитела (в том числе антирезусные), титр

Это выявление антител к специфическому белку, находящемуся на поверхности эритроцитов, – резус-фактору. Данные антитела являются одной из основных причин гемолитической болезни новорождённых.

Синонимы русские

Титр антирезусных антител.

Синонимы английские

Anti Rh, Rh Typing.

Метод исследования

Реакция агглютинации.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не курить в течение 30 минут до сдачи крови.

Общая информация об исследовании

Резус-фактор (Rh) передается по наследству, это белок на поверхности эритроцитов. Те люди, у которых он есть (а это большинство, около 85 %), называются резус-положительными. Однако у некоторых, резус-отрицательных, этот белок отсутствует. Отрицательный резус никак не влияет на здоровье самого человека. Однако у матери и ребенка, которого она вынашивает, могут возникнуть проблемы, если у них разные резус-факторы или если у матери развиваются антитела, которые реагируют с факторами клеток крови ребенка. Наиболее распространенный пример: женщина с негативным резус-фактором (Rh-) беременна ребенком с положительным резус-фактором (Rh ). Иммунная система этой женщины может выработать антитела против резус-положительного фактора крови ее ребенка. Несмотря на это первенец довольно редко бывает больным, потому что материнский иммунитет не вступает в контакт с кровью ребенка до самых родов. Однако антитела, выработанные при первой беременности, могут свободно проникать через плаценту при следующих беременностях и таким образом создавать проблемы резус-положительному ребенку.

Для уменьшения вероятности того, что у матери Rh- выработаются антитела на кровь ребенка Rh , ей иногда назначают инъекции анти-D-гамма-глобулина за 28-34 недели до родов, а также в первое время после рождения резус-положительного ребенка. Могут потребоваться и дополнительные инъекции во время беременности, если возникнет подозрение на то, что кровь матери контактировала с кровью плода Rh (например, при пункции плодного пузыря или при травмах брюшной полости). Инъекция антитела очищает кровь ребенка от присутствующих антигенов и таким образом предотвращает реакцию на них материнской иммунной системы.

Для чего используется исследование?

Анализ на антирезусные антитела применяется главным образом для обнаружения антител на резус-фактор. Резус-отрицательная мать и резус-положительный отец могут зачать Rh ребенка, при этом есть вероятность, что некоторые эритроциты крови ребенка попадут в кровяное русло матери во время беременности и родов. В ответ на чужеродные эритроциты Rh организм матери вырабатывает антирезусные антитела. Они представляют собой угрозу для будущих детей этой матери. Каждая женщина до наступления беременности либо во время неё должна сдать анализ на резус-фактор. Он поможет определить, является ли ее кровь резус-отрицательной, а также выяснить, приобрела ли резус-отрицательная женщина антитела против эритроцитов Rh . Беременная женщина, организм которой еще не образовал антирезусные антитела, для предотвращения их появления может воспользоваться инъекциями иммуноглобулина. Резус-отрицательной женщине при беременности следует пройти дополнительное лечение иммуноглобулинами сразу после любой ситуации, когда кровь плода могла попасть в ее кровяное русло. Анализ на антирезусные антитела помогает выявлять эти процессы и вовремя назначать и корректировать лечение для предотвращения резус-конфликта.

Когда назначается исследование?

При необходимости назначить лечение иммуноглобулиновыми инъекциями беременной женщине с отрицательным резус-фактором.
В случае когда эритроциты плода могли попасть в кровяное русло беременной с резус-отрицательным фактором, если у нее были выкидыши, внематочная беременность, искусственные роды или аборты, пункция плодного пузыря, травмы живота, искусственное изменение положения плода.

Анализ может быть назначен женщине с отрицательным резус-фактором, родившей ребенка с положительным резусом и прошедшей лечение инъекциями иммуноглобулинов, для того чтобы определить, есть ли у него антитела против эритроцитов Rh .

Что означают результаты?

Референсные значения: отрицательно.

Положительный результат

Антитела обнаружены, есть вероятность резус-конфликта.

Отрицательный результат

Антитела не обнаружены, вероятность резус-конфликта низкая.

Правильно проведенное лечение анти-D-гамма-глобулинами препятствует образованию антирезусных антител практически у всех беременных женщин с отрицательным резус-фактором. Однако такая профилактика не действует, если у женщины уже образовались антирезусные антитела.
Важные замечания

Антирезусные антитела иногда присутствуют в очень низких количествах, не поддающихся определению.
Кровь маленьких детей может реагировать с антителом, даже если анализ дает негативную реакцию.
Если матери была сделана инъекция анти-D-гамма-глобулина в течение последних шести месяцев, анализ на антитело может давать положительные результаты.
Женщине с отрицательным резусом нет необходимости подвергаться лечению инъекциями анти-D-гамма-глобулина, если отец ребенка тоже имеет отрицательный резус-фактор, так как и у ребенка в этом случае будет отрицательный резус, так что риска возникновения гемолитической болезни не возникнет.

Подробное описание исследования

В организме человека на поверхности клеток крови — эритроцитов — имеются разные белки. Среди них резус-фактор — белок, названный так, потому что впервые был выявлен у обезьян макак-резус. Другое его название — антиген D.

Резус-фактор определяется практически у 2/3 людей, в то время как 1/3 не имеет его на поверхности эритроцитов. Его наличие или отсутствие никак не сказывается на здоровье человека. Присутствие на эритроцитах резус-фактора предопределяется наследственностью. Если хотя бы у одного из родителей имеется данный белок, то существует вероятность его наличия в крови ребенка.

Резус-фактор появляется в организме ребенка при развитии системы кровообращения и продукции эритроцитов, то есть уже во время внутриутробного развития. Проблема возникает в том случае, если этот белок присутствует на эритроцитах плода, но отсутствует у матери. В такой ситуации возникает вероятность резус-сенсибилизации с последующим резус-конфликтом.

Чтобы возник резус-конфликт, необходимо попадание крови плода в кровоток матери. Плацентарное кровообращение устроено таким образом, что этого не происходит напрямую, существует так называемый плацентарный барьер. Однако во время родов он нарушается, и в случае попадания в организм роженицы эритроцитов с чужеродным белком (Rh-антигеном, или D-антигеном) начинается продукция антител (АТ) к нему. Данный процесс называется резус-сенсибилизацией, он протекает незаметно в организме женщины и никак не влияет на ее здоровье.

Считается, что медицинские манипуляции при беременности (биопсия хориона, амниоцентез), аборты, а также кровотечения и травмы живота во время беременности повышают вероятность резус-сенсибилизации и конфликта.

Если в организме женщины произошло образование АТ к Rh, то при беременности (настоящей или следующей) может развиваться резус-конфликт. Данные антитела способны проникать сквозь плацентарный барьер в кровоток плода, где мишенью для них служит D-антиген на поверхности эритроцитов. Антитела связываются с данным белком, что приводит к ускоренному разрушению клеток крови (гемолизу).

В результате гемолиза наступает множество неблагоприятных последствий для развивающегося внутриутробно ребенка. Во-первых, возникает дефицит эритроцитов, функция которых, а именно транспорт кислорода в ткани, является жизненно важной. Во-вторых, высвобождающийся в кровь билирубин повреждает нервную систему, в том числе головной мозг. В совокупности это состояние называют гемолитической болезнью плода (ГБП). При тяжелой ГБП возможна гибель плода, в других случаях ребенок может родиться раньше срока. Гемолитическая болезнь новорожденного имеет разную степень тяжести, обычно проявляясь в виде желтухи и множественных нарушений в функционировании нервной системы.

Своевременное определение титра АТ к резус-фактору позволяет предупредить развитие ГБП. Во время беременности должна производиться регулярная оценка этого показателя. В комплексе диагностические и профилактические мероприятия против резус-конфликта у женщин с отсутствием резус-фактора помогают предотвратить ГБП.

Конфликтный резус и зачатие

Что нужно иметь в виду женщинам с отрицательным резус-фактором крови при планировании беременности? На вопросы читательниц отвечает врач-гинеколог НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН в г. Санкт-Петербурге Марина Владиславовна БОНДАРЕНКО.

Рекомендуем вам прочитать статью на нашем сайте : «Зачатие с отрицательным резус-фактором»

«У меня отрицательный резус крови, а у мужа — положительный. Угрожает ли нашему будущему ребенку резус-конфликт?«Лидия К,, г. Пятигорск

— Конфликт может возникнуть, если только мать имеет отрицательный резус-фактор, отец — положительный, а малыш унаследовал положительный резус от отца. И если во время беременности эритроциты плода попадают в кровь матери, то ее иммунная система уничтожает их как «чужеродные». Такое попадание может произойти во время родов, аборта или выкидыша. Так что женщинам с отрицательным резусом нужно еще до зачатия сделать соответствующий анализ крови. И исходя из его результатов заниматься планированием семьи.

Если у вас первая беременность, надо регулярно проверять кровь на резус-антитела. Для этого разработаны стандартные сроки. В первой половине беременности определение антител нужно проводить 1 раз в месяц. Во второй половине — 2 раза в месяц. После 36 недель беременности антитела в крови определяют 1 раз в неделю, а непосредственно перед родами — 1 раз в 3 дня. Это позволяет вовремя понять, грозит ли вашему будущему ребенку резус-конфликт, и принять меры.

«Можно ли проводить во время беременности какую-то профилактику, чтобы резус-конфликт не развился, и на каком сроке? Что влияет на образование антиген?»Наталья, г. Череповец

— Спровоцировать выработку резус-антител могут различные осложнения во время беременности. Например, отслойка плаценты и любое другое нарушение ее целостности, гестоз, инфекции или травмы живота. Во всех этих случаях эритроциты плода тоже могут проникнуть в кровь матери и вызвать ответ ее иммунной системы. Антитела способны появиться, если женщине в прошлом переливали несовместимую по резус-фактору кровь.

Повышает риск конфликтной ситуации и кесарево сечение. Даже если в вашей крови не обнаружены антитела, профилактику резус-конфликта провести все равно стоит. Так вы защитите себя и своего малыша на случай, если еще раз захотите стать матерью. Ее проводят три раза: в 10-12,24-25 и 32-33 недели беременности. Существует несколько схем лекарственных препаратов, использующихся с этой целью. Наиболее эффективны комбинации аскорбиновой кислоты с глюкозой, сигетином, метионином, глюконатом кальция, рутином. В другую схему входят витамин Е, витамин Bis и рутин. А на ночь рекомендуется принимать димедрол.

«Слышала, что резус-конфликт может привести к гемолитической болезни у ребенка. Что это такое?«Анна Громова, г. Архангельск

— При гемолитической болезни через кровь к ребенку попадает билирубин — тканевый яд. Он нарушает доставку кислорода, повреждает мозг плода, приводит к нарушению слуха, речи и окрашивает кожу малыша в желтый цвет. Возникают такие нарушения, от которых ребенок может погибнуть.

В настоящее время гемолитическую болезнь можно диагностировать еще внутриутробно. В частности, на основании ультразвукового исследования. Оно показывает увеличение печени плода, утолщение плаценты, многоводие. Диагноз можно поставить, взяв на анализ кровь из пуповины. В ней определяется уровень билирубина и гемоглобина у плода, которые показывают, как далеко зашел процесс. Билирубин также исследуют и в околоплодных водах. Чем выше этот показатель, тем тяжелее протекает заболевание. Основной метод лечения — внутриутробное переливание крови ребенку. При этом «зараженную» кровь заменяют на здоровую. Обязательным компонентом успешного лечения являются витамины.

«Во время первой беременности антител в крови не нашли. Хотела бы еще два раза стать матерью. Насколько это реально? Скольких детей может родить женщина с резус-несовместимостью, не рискуя их здоровьем? С какой периодичностью лучше рожать?«Г. Волкова, г. Санкт-Петербург

— Однозначного ответа на первые два вопроса не существует, потому что нельзя предсказать, резус-фактор кого из родителей унаследует их очередной ребенок. Известны лишь общие закономерности. При первой беременности уровень резус-антител, если они появляются, обычно не слишком высок. Это связано с тем, что иммунная система женщины впервые сталкивается с «чужеродными» клетками.

В последующих беременностях, благодаря ’клеточной памяти», иммунная система женщины вырабатывает антитела намного быстрее и в гораздо большем количестве. Именно поэтому резус-отрицательным женщинам рекомендуют избегать прерывания первой беременности.

Имейте в виду: если резус-антитела образовались, то раз и навсегда избавиться от них уже не удастся. Поэтому периодичность родов не играет большой роли. Если антитела уже есть, в промежутках между родами их количество не изменится. Единственное правило — к рождению каждого очередного ребенка надо подходить ответственно и стараться исключить возможные осложнения беременности.

«Я слышала, что резус-отрицательной женщине после каждых родов или аборта должны делать вакцинацию антирезусного гамма-глобулина. Только тогда ее последующие дети защищены от последствий резус-конфликта. Я собираюсь иметь не одного ребенка. Как быть, если во время следующей беременности антитела в крови все-таки обнаружат?»Мария Меньшова, г. Пермь

— Антирезусный гамма-глобулин необходимо вводить женщине после любых манипуляций на матке. Инъекция этого препарата надежно защищает от резус-конфликта в последующих беременностях. Вводить его можно в 28 недель беременности или после родов. Но делать это нужно в течение 72 часов. Позже не имеет смысла.

Заранее поинтересуйтесь в родильном доме, в котором вы будете рожать, есть ли он в наличии. Если нет, то купите гамма-глобулин на одной из городских станций переливания крови.

«Шесть лет назад у меня родилась дочь, после этого было еще три беременности, которые закончились выкидышем на ранних сроках. Может ли это быть связано с тем, что у меня отрицательный резус? Удастся ли мне родить еще ребенка?«Гульнара В., 30 лет

— Дать ответ на этот вопрос поможет анализ на резус-антитела. Его делают в любой поликлинике. Если их обнаружат, не исключено, что именно они стали причиной выкидыша. В зависимости от количества антител в крови врач может предложить понизить их уровень с помощью плазмафереза. Во время этой процедуры производят очищение плазмы, и таким образом снижается риск развития резус-конфликта при последующих беременностях. Эта процедура проводится до зачатия.

Однако к выкидышу может приводить не только резус-конфликт. Поэтому на этапе планирования беременности необходимо пройти полное обследование.

Елена ДОПГАНОВА Источник: «Женское здоровье» Сделайте первый шаг — запишитесь на прием!

или позвоните 8 800 550-05-33

бесплатный телефон по России

Авторами представлены данные литературы, касающиеся роли аутоантител в развитии патологии беременных. На основании собственных данных установлено, что анализ содержания многих естественных антител у женщины, готовящейся к беременности, позволяет дать обоснованный прогноз развития и результат планируемой беременности, назначить адекватную превентивную терапию.

Autoantibodies and immunopathology of pregnancy

The authors presented data in the literature concerning the role of autoantibodies in the development of pathology in pregnancy. based on own data revealed that analysis of the content of many natural antibodies in women preparing for pregnancy, can give a reasonable prognosis and outcome of planned pregnancies, prescribed adequate preventive therapy.

До 40% всех наступивших беременностей заканчивается гибелью оплодотворенной яйцеклетки или раннего эмбриона уже в первые 1-3 недели [1]. При этом еще в 10-15% случаев беременность прерывается на более поздних сроках либо заканчивается рождением ребенка с теми или иными нарушениями [3]. Причем, если генные и/или хромосомные аберрации вносят существенный вклад в остановку развития беременности на начальных этапах [2], то на более поздних этапах развития гестационного процесса относительная роль именно генетических нарушений существенно снижается. В результате, рассматривая весь период беременности, обычно считают, что генетические аномалии лежат в основе приблизительно 5-13% неблагоприятных исходов беременности [4], а, примерно, в 90% случаев причиной патологии являются не связанные с геномом нарушения, в первую очередь иммунные [1, 5, 6].

На уровне феноменов установлено, что внутриутробное развитие прямо зависит от функционального состояния иммунной системы матери и регулируется, в частности, многими интерлейкинами, интерферонами и эмбриотропными антителами класса IgG [5, 6]. Это связано с тем, что многие цитокины являются плюрипотентными ростовыми факторами [7], а ряд антител могут стимулировать рост и дифференцировку клеток-мишеней и выполнять множество других регуляторных функций [8]. С учетом подобных данных была сформулирована концепция участия иммунной системы в регуляции дифференцировки клеток в ходе индивидуального развития организма [9, 10].

Эмбриотропные антитела

Сывороточная концентрация эмбриотропных антител у здоровых женщин (как и любых других регуляторных молекул) поддерживается в узких рамках, тогда как у женщин, страдающих невынашиванием беременности, имевших в анамнезе случаи гибели плода или рождения детей с пороками развития, концентрация многих эмбриотропных антител выходит за границы физиологической нормы более чем в 90% случаев [5]. Даже небольшие отклонения (порядка 10-15% от нормы) в содержании эмбриотропных антител примерно в каждом восьмом случае ведут к остановке развития беременности или рождению ребенка с нарушениями, а стойкое двукратное превышение (или снижение) их уровня ведет к неблагоприятным исходам более чем в 60% случаев [11, 12]. Зависимость хода гестационного процесса от сывороточного содержания определенных материнских антител класса IgG сегодня не вызывает сомнений. Однако какие именно антитела следует определять в диагностических и прогностических целях, остается открытым.

Ежегодно появляется множество публикаций, описывающих негативные акушерские последствия повышения продукции антител к ДНК, однако понятно, что избыток антител к ДНК является не более чем частным проявлением нарушений иммунорегуляции, негативно влияющим на репродуктивные функции. С описанием антифосфолипидного синдрома внимание акушеров привлекли антитела к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфоинозитолу и основному фосфолипидсвязывающему белку сыворотки крови — β2-гликопротеину I [6, 13]. Отметим, что наиболее достоверно, рано и чувствительно отражают клинически значимые изменения в организме пациентов с АФС, в том числе причинно связанные с выкидышами и остановкой развития плода, не столько изменения в антителах к кардиолипину, сколько сдвиги в содержании антител к β2-гликопротеину I [5, 6, 13]. Благодаря работам G. Talwar [14] мы знаем о зависимости репродуктивных функций от уровня антител к ЛГ, ФСГ и пролактину. В этом же ряду стоят работы, посвященные анти-ХГЧ синдрому [6]. Избыток антител к специфическим антигенам яичников сопровождается синдром преждевременного старения яичников [15]. Появляются данные о новых антителах, избыток которых негативно сказывается на развитии беременности. Здесь можно отметить гликопротеины группы PSG (pregnancy-specific glycoproteins), белок Mater (Maternal Antigen that Embryos Require) и многие другие [16, 17].

Складывается впечатление, что причинными факторами инфертильности, невынашивания, развития фетоплацентарной недостаточности и разнообразных пороков развития плода могут являться патологические изменения в продукции очень многих материнских антител, а любые естественные антитела класса IgG (то есть проникающие через плацентарный барьер [18]), синтезируемые в организме беременной женщины, по сути, могут рассматриваться как «эмбриотропные». Исходя из того, что естественные антитела, являющиеся биологически активными молекулами, необходимы организму в строго определенных количествах, понятно, что не только повышение, но и патологическое снижение содержания многих (любых?) аутоантител может вести к патологии беременности, включая привычное невынашивание, остановку развития беременности, гестозы и пороки развития плода [12, 19] — недостаток любых регуляторных молекул (как и избыток) может сопровождаться клинически значимыми изменениями. Для иллюстрации достаточно вспомнить избыточную или недостаточную продукцию тиреоидных гормонов.

Условно патогенная флора и изменения в содержании эмбриотропных антител

Причиной изменений в содержании эмбриотропных антител чаще всего являются хронические инфекции, способные индуцировать как повышение, так и патологическое снижение продукции указанных молекул. Способность активировать разные клоны иммунокомпетентных клеток и вызывать стойкий подъем продукции разных видов антител, присуща, например, вирусам простого герпеса, вирусам Эпштейн-Барр, цитомегаловирусам и др. Некоторые бактерии также могут напрямую запускать поликлональную активацию В-лимфоцитов с помощью так называемых суперантигенов [5]. Представители условно патогенной флоры могут быть причиной и патологической иммуносупрессии, поскольку подавление общей активности иммунной системы является одним из важнейших элементов стратегии выживания микрофлоры в условиях организма [20].

Реже причинами изменений в содержании антител также могут быть разного рода хронические интоксикации (в том числе, связанные с неоправданным приемом фармакопрепаратов), эндокринная патология и системные нарушения иммунитета в виде аутоиммунных заболеваний или иммунодефицитов [5]. Если аномалии в содержании эмбриотропных антител, вызванные любой причиной, оказываются транзиторными (длительностью не более 1-3 недель), как правило, они не успевают нанести заметного вреда эмбриону. Однако наличие в организме персистирующей инфекции (вирусной, урогенитальной), нередко вызывают долговременные, стойкие изменения со стороны иммунной системы матери, а развитие беременности на фоне стойких нарушений продукции эмбриотропных антител сопровождается существенным повышением риска патологии развития.

Избыточная продукция многих материнских антител создает предпосылки для формирования патологических изменений у плода как за счет прямой антителообусловленной агрессии, так и за счет пренатального программирования иммунной системы ребенка на повышенную продукцию тех же антител, что и у его матери (феномен эпигенетического иммунного импринтинга [5, 21]). Наряду с этим и недостаток продукции множества антител, участвующих в клиренсе организма (в том числе антител к ДНК, фосфолипидам и др.), также может вести к патологии беременности за счет накоплению избытка реакционноспособных катаболитов и формирования хронической прогрессирующей интоксикации организма женщины, что особенно негативно сказывается на состоянии плода.

Измененное содержание эмбриотропных антител является характерной особенностью многих женщин, страдающих бесплодием, в том числе тех, что неоднократно и безуспешно подвергались процедуре экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Аномалии в содержании эмбриотропных антител выявляются приблизительно в 80-90% подобных случаев и являются вероятным причинным фактором, обусловливающим несостоятельность нидации или гибель прикрепившегося эмбриона на ранних стадиях его развития [5]. Успешное медикаментозное лечение женщин с измененным содержанием эмбриотропных антител, инфекционной этиологии или имеющих эндокринные проблемы, более чем в 90% случаев сопровождается значительным улучшением иммунохимических показателей. При этом уже в первые 6 месяцев после коррекции содержания эмбриотропных антител, приблизительно у 30% бесплодных женщин беременность наступает и успешно развивается [12, 22]. О.Ф.Серовой [22] отмечалось, что этиотропная терапия женщин, страдающих невынашиванием беременности, дает наиболее значимые результаты, если лечение производится под контролем содержания эмбриотропных антител, а значительное улучшение «антительных» показателей является указанием на эффективность и достаточность проводимой терапии. Напротив, отсутствие позитивной динамики, объективно указывает на неэффективность используемой схемы лечения [22].

Почему у одних женщин оппортунистические инфекции ведут к невынашиванию и иным нарушениям развития беременности либо бесплодию, а у других наличие тех же факторов может не оказывать заметного влияния на развитие беременности. Ответ заключается в том, что у одних женщин указанные факторы вызывают стойкие системные иммунные возмещения (затрагивающие механизмы иммунорегуляции беременности), а у других не сопровождаются заметными системными нарушениями (вызывают лишь локальные изменения). Эти выводы согласуются с данными экспериментов Cronise a. Kelly [23], показавших, что бессимптомная урогенитальная инфекция может являться либо не являться фактором нарушения развитие эмбриона и плода, в зависимости от того, сопровождается ли ее присутствие системными иммунными сдвигами в организме женщины.

В этой связи отметим, что еще отец микробиологии — Луи Пастер, имея в виду взаимоотношения микро- и макроорганизма подчеркивал, что «микроб — ничто, субстрат (то есть организм-хозяин) — все» (цит. по [20]).

Таким образом, выявление условно патогенных возбудителей (многие вирусы, микоплазмы, гарднереллы и др.), обычно присутствующих в бессимптомной форме, отнюдь не всегда является показанием для интенсивной медикаментозной терапии. В то же время анализ содержания эмбриотропных антител в сыворотке крови женщины, готовящейся к беременности или уже беременной, позволяет оценить степень индивидуальной патогенности наличествующей микрофлоры и решить вопрос о целесообразности проведения этиотропной терапии в каждом конкретном случае. Осознание этого позволяет рационально подойти к назначению профилактических и лечебных мероприятий, применяемых до- и во время беременности для снижения риска негативных последствий. При очевидной необходимости терапии, назначаемые меры должны быть направлены на достижение не одной (устранение инфекта), а как минимум двух важных целей. С одной стороны, они должны подавлять размножение и/или элиминировать патогенные микроорганизмы, а с другой — способствовать нормализации функциональной активности иммунной системы, проявляющейся в неадекватном синтезе и секреции естественных антител.

Вирусы папилломы и нарушения репродуктивных функций

Известно, что вирусы папилломы человека (ВПЧ) относятся к наиболее распространенным инфекционным агентам, передающимся половым путем. Результаты воздействия ВПЧ не ограничиваются косметическими проблемами и повышенным риском онкозаболеваний. ВПЧ нарушает имплантацию оплодотворенной яйцеклетки [25]. Наличие ВПЧ-инфекции, по меньшей мере, вдвое снижает шансы на успех процедуры ЭКО [25]. Беременность у женщин, инфицированных ВПЧ, часто сопровождается нарушениями развития нервной трубки плода, что приводит к 10-12-кратному росту частоты неврологических нарушений у детей, рожденных от инфицированных матерей [26].

Предполагается, что влияние ВПЧ на гестационный процесс обусловлено тем, что более чем у половины носителей ВПЧ наблюдается избирательное повышение продукции антител к белкам группы S100, связанное с феноменом молекулярной мимикрии, то есть наличием общих фрагментов-эпитопов у белков S100 и антигенов ВПЧ [5, 35, 25]. Эти наблюдения позволяют рекомендовать для женщин, имеющих признаки папилломавирусной инфекции, проведение массовых скриннинговых исследований на содержание антител к белкам S100 и в случае необходимости коррекцию/лечение в предгравидарном периоде. Учитывая популяционную распространенность ВПЧ, эти меры могут существенно повысить эффективность профилактики неблагоприятных исходов беременности.

Материнский иммунный импринтинг

Эпигенетический материнский иммунный импринтинг заключается в «наследовании» ребенком индивидуальных особенностей иммунного статуса матери (но не отца), имевших место в период беременности [5, 21]. Благодаря ему новорожденный ребенок еще до встречи с повсеместно распространенными инфекционными агентами получает к ним определенную резистентность. Причем чем напряженнее специфический иммунитет матери, тем выше оказывается иммунорезистентность ее ребенка к тем же инфектам. Однако посредством иммунного импринтинга, мать может и негативно влиять на здоровье своего ребенка в случаях наличия у нее стойких иммунных нарушений. Например, СКВ матери может индуцировать развитие «волчанки новорожденных» у ребенка в возрасте 4-8-месяцев. Мать, имеющая повышенный уровень антител к инсулину и/или инсулиновым рецепторам, нередко передает эти особенности своему ребенку, которые могут сохраняться до 4-6-летнего возраста и далее, являясь фактором риска развития диабета. Можно полагать, что неоднократно отмечавшаяся склонность детей к развитию тех же форм патологии (эндокринных, почечных, сердечных, суставных и др.), которые имелись у их матерей [27], по крайней мере, в части случаев базируется на феномене эпигенетического иммунного импринтинга [28].

Материнский иммунный импринтинг, возможно не имеющий непосредственного отношения к нарушениям развития беременности, принадлежит к важнейшим факторам, определяющим состояния здоровья будущего ребенка [21]. Поэтому учет аномалий иммунного статуса беременной женщины, которые могут быть стойко фиксированы иммунной системой ее ребенка, важно для оценки рисков развития соматических, эндокринных и неврологических изменений у ребенка в первые месяцы и годы жизни.

Заключение. Клинические иллюстрации

В заключение приведем результаты некоторых клинических наблюдений и выводов наших коллег, наглядно иллюстрирующих практическую важность оценки содержания эмбриотропных антител для акушерской и педиатрической практики. Соответствующие наблюдения были сделаны в основном с использованием иммуноферментного метода ЭЛИ-П-Комплекс [5], позволяющего в одной пробе сыворотке крови определять содержание антител к хорионическому гонадотропину, двуспиральной ДНК, b2-гликопротеину, Fc-фрагменту иммуноглобулинов (ревматоидный фактор), коллагену, антигену сперматозоидов SPR-06, белку S100, антигену тромбоцитов TrM-03, антигену эндотелия сосудов АNCA, инсулину, тироглобулину и антигену почек KiM-05.

По данным О.Г. Литвак [24] и Л.В. Григоровой [28], аномалии в сывороточном содержании эмбриотропных антител выявляются приблизительно у 70% женщин, страдающих трубно-перитонеальным бесплодием. Характерно, что в результате только хирургического (лапароскопического) лечения восстановления фертильности удается добиться в 20-30% случаев, в то время как при назначении комбинированного лечения, проводимого под контролем сывороточного содержания эмбриотропных антител, эффективность превышает 70%.

По данным С.Г. Жегулиной [29], у 94% женщин с патологией щитовидной железы выявлялись аномалии в содержании эмбриотропных антител. Своевременная диагностика и адекватная терапия, проводимая под контролем эмбриотропных антител в основном в период предгравидарной подготовки, позволяла снизить количество неблагоприятных исходов последующей беременности у женщин с тиреоидной дисфункцией в 2,5 раза.

По данным М.А. Нюхнина [30], лишь у 7,4% беременных с отягощенным акушерским анамнезом содержание эмбриотропных антител соответствует нормативным значениям (в 93,6% выходит за пределы нормы). Причем для развития беременности у женщин со сниженным уровнем антител характерна угроза прерывания беременности, гестозы, плацентарная недостаточность. Повышение содержания антител связано с самопроизвольным абортом и хронической плацентарной недостаточностью. Дисбаланс аутоантител сопровождается привычным невынашиванием, неразвивающейся беременностью и гестозами. При пониженном уровне антител синдром ДВС развился у 63% беременных, при повышенном — у 59%, а при дисбалансе уровней антител — у 91%. Наиболее тяжёлые изменения в системе гемостаза отмечены у женщин с дисбалансом и патологически повышенным уровнем антител.

По данным Н.А.Черепановой [19], нарушения в содержании эмбриотропных аутоантител на начальных этапах беременности позволяют оценивать риски развития преждевременной отслойки плаценты, преэклампсии, маточных кровотечений, а динамика изменения уровней антител может служить критерием адекватности проведенного лечения и прогноза исхода беременности. Как избыток, так и недостаток продукции эмбриотропных антител может сопровождаться нарушениями регуляции гемостаза.

По данным О.В. Макарова и Н.А. Осиповой [31], определение сывороточного содержания ряда естественных антител дает возможность доклинического выявления беременных группы риска развития гестоза, что позволяет своевременно начать терапию, направленную на улучшение гемодинамики и стабилизацию состояния плода. Характерно, что развитию клинической картины гестоза предшествуют выраженные иммуносупрессивные изменения, проявляющиеся в патологическом снижении сывороточного содержания эмбриотропных антител.

По данным О.Ф.Серовой [22], как избыточная продукция эмбриотропных антител, так и их недостаток пагубно сказываются на развитии эмбриона и плода, и с повышенной частотой приводит к внутриутробной гибели плода или порокам развития. Эффективное устранение основных этиологических факторов (будь то инфекционно-воспалительные процессы, эндокринные нарушения и др.) сопровождается нормализацией синтеза эмбриотропных антител и в 5-8 раз снижает частоту неблагоприятных исходов беременности.

Согласно данным Р.С. Замалеевой и С.О. Ключникова [32], интегральная оценка состояния здоровья детей от периода новорожденности до 4-6-летнего возраста, свидетельствует: если дети родились от женщин с нормальным содержанием эмбриотропных антител в период беременности, более 70% таких детей к 4-6 годам являются практически здоровыми. Напротив, чем более выражены иммунные нарушения в организме беременных женщин, тем в меньшем проценте случаев у них рождаются здоровые дети. Лишь 1 ребенок из 7 от женщины с умеренными нарушениями со стороны эмбриотропных антител мог быть признан практически здоровым, а среди детей, родившихся от женщин с выраженными нарушениями, здоровых детей не отмечалось.

Несмотря на то, что многие аспекты иммунорегуляции беременности остаются практически не изученными, мы полагаем, что анализ содержания многих естественных антител у женщины, готовящейся к беременности, позволяет дать обоснованный прогноз развития и результат планируемой беременности, а в случае необходимости — заблаговременно назначить адекватную ситуации превентивную терапию, учитывающую индивидуальные особенности пациентки.

А.Б. Полетаев, Ф. Алиева

НИИ нормальной физиологии им. П.К.Анохина РАМН, г. Москва.

НИИ акушерства и гинекологии, г.Баку, Азербайджан

Полетаев Александр Борисович — доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель МИЦ «Иммункулус», ведущий научный сотрудник НИИ нормальной физиологии им. П.К. Анохина РАМН, г. Москва.

Литература:
1. Radhupathy R. Th1-type immunity is incompatible with successful pregnancy. Immunol. Today 1997; 18: 10: 478-451.
2. Полетаев А.Б., Вабищевич Н.К. Состояние системы естественного аутоиммунитета у женщин фертильного возраста и риск нарушений развития эмбриона и плода. Вестник Росс. ассоц. акуш. гинекол. 1997; 4: 21-24.
3. Балахонов А.В. Ошибки развития. СПб, ЭЛБИ-СПб, 2001.
4. Osipenko L. System dynamics in early health technology assessment: prenatal screening technology. Dissertation for PhD Degree. Stevens Inst. of Technology, Hoboken, 2005.
5. Полетаев А.Б. Иммунофизиология и иммунопатология. М., МИА, 2008
6. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунология беременности. М.: Изд-во РАМН, 2003.
7. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г., Иммунология. М., Медицина, 2002.
8. Poletaev A., Osipenko L. general network of natural autoantibodies as Immunological Homunculus (Immunculus). Autoimmunity Review 2003; 2: 5: 264-271.
9. Green D. R., Wegmann T. G. The immunotrophic role of T cells in organ generation and regeneration. Ptogr. Immunol. 1986; 6: 1100-1112.
10. Агеенко А.И. Лицо рака. М., Медицина, 1994.
11. Полетаев А.Б., Морозов С.Г., Ковалев И.Е. Регуляторная метасистема (иммунонейроэндокринная регуляция гомеостаза). М., Медицина. 2002.
12. Poletaev A.B., Morozov S.G. Changes of maternal serum natural antibodies of IgG class to proteins МBP, S100, ACBP14/18 and MP65 and embryonic misdevelopments in humans. Human Antibody 2000; 9: 4: 216-222.
13. Sherer Y., Shoenfeld Y. The antiphospholipid syndrome. Published by Bio-Rad Labs, 2004.
14. Talwar G.P. 1997 Fertility regulating and immunotherapeutic vaccines reaching human trials stage. Human Reproduction Update 3 301-310.
15. Hoek A., Schoemaker J., Drexhage H. A. Premature ovarian failure and ovarian autoimmunity. Endocrine Reviews 1997; 18: 1: 107-135
16. Finkenzeller D., Fischer B., McLaughlin J., Schrewe H., Ledermann B., Zimmermann W.Trophoblast cell-specific carcinoembryonic antigen cell adhesion molecule 9 is not required for placental development or a positive putcome of allotypic pregnancies. Molecular and Cellular Biology 2000; 20: 19: 7140-7145
17. Tong Z.B., Gold L., De Pol A., Vanevski K., Dorward H., Sena P., Palumbo C., Bondy C.A., Nelson L.M. Developmental expression and subcellular localization of mouse MATER, an oocyte-specific protein essential for early development. Endocrinology 2004; 145: 1427-1434.
18. Landor M. — Maternal-fetal transfer of immunoglibulins. Ann. Allergy, Asthma a. Immunology 19954 74: 4: 279-283.
19. Черепанова Н.А. Клиническое значение уровней регуляторных аутоантител для оценки риска развития гестоза: автореф. дисс. … канд. мед. наук. Казань, 2008
20. Маянский А.Н. — Микробиология для врачей. Н.Новгород. Изд-во НМГА, 1999.
21. Lemke H, Lange H. Is there a maternally induced immunological imprinting phase a la Konrad Lorenz? Scand. J. Immunol. 1999; 50: 348-354.
22. Серова О.Ф. Предгравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности (патогенетическое обоснование, критерии эффективности): автореф. дисс. … докт. мед. наук. М.: 2000.
23. Cronise K., Kelly S.J. — Does a maternal urinary tract infection during gestation produce a teratogenic effects in the Long-Evans rats? Soc. Neurosci. Abstr. 1999; 25: 2, 2021.
24. Литвак О.Г. — Прогнозирование исхода лапароскопической коррекции трубно-перитонеального бесплодия. Канд. дисс., М.: 2001.
25. Подзолкова Н.М., Созаева Л.Г., Кошель Е.Н., Данилов А.Н., Полетаев А.Б. Папилломавирусная инфекция как фактор репродуктивного риска. Проблемы репродукции 2008; 1: 24-29.
26. Полетаев А.Б. Вирусы папилломы человека и нарушения развития ЦНС в раннем онтогенезе: к вопросу об этиологии некоторых форм врожденной патологии нервной системы. системы Ж. Нейроиммунология 2003; 1: 4: 14-17.
27. Хлыстова З. С. Становление системы иммуногенеза плода человека. М.: Медицина, 1987.
28. Григорова Л.В. Восстановление репродуктивного здоровья у больных с наружным генитальным эндометриозом: автореф. дисс. … канд. мед. наук, М., 2008.
29. Жегулина С.Г. Иммунологические аспекты перинатальных поражений у беременных с тиреоидными дисфункциями: автореф. дисс. … канд. мед. наук, М., 2002
30. Нюхнин М.А. Клиническое значение оценки содержания естественных аутоантител для оптимизации тактики ведения беременных с отягощенным акушерским анамнезом: автореф. дисс. … канд. мед. наук, Казань, 2007.
31. Макаров О.В., Осипова Н.А., Полетаев А.Б. Клиническое значение аутоантител в диагностике гестоза. Медицина ХХI век 2009; 14: 1: 28-32.
32. Ключников С.О., Полетаев А.Б., Будыкина Т.С., Генералова Г.А. Новые иммунобиотехнологии в перинатологии и педиатрии. В сб. Лекции по педиатрии, Том.1 (под ред. В.Ф.Демина и С.О.Ключникова), М., РГМУ, 2001, 243-267.

Антитела к антигенам эритроцитов системы Резус (специфичность, титр)

Что такое антитела к антигенам системы Резус (антиэритроцитарные антитела, аллоимунные антитела)?

Это антитела к наиболее важным эритроцитарным антигенам. Резус-антитела относятся аллоимунным антителам, которые появляются в организме в случае:

переливания иммунологически несовместимой донорской крови;
беременности, когда эритроциты плода, несущие иммунологически чужеродные для матери отцовские антигены, проникают через плаценту в кровь женщины.

Существует несколько видов основных антигенов в системе резус, основным из которых является D, по которому чаще возникает несовместимость. Реже имеет место несовместимость по другим антигенам системы резус (С, Е, с, d, е). Любой из этих антигенов при попадании в кровь антиген-отрицательного пациента, вызывает образование в его организме специфических антител.

Определение антиэритроцитарных аллоантител имеет важное клиническое значение для предупреждения развития гемолиза донорских эритроцитов, выявления аллосенсибилизированных лиц, профилактики гемолитической болезни новорожденных по антигенам системы Резус и другим антигенам.

Гемолитическая болезнь плода (новорожденного) развивается только тогда, когда женщина с резус-отрицательной кровью беременна плодом с резус-положительной кровью и при этом женщина уже была сенсибилизирована к резус-фактору. Из всех антител к антигенам системы Резус самую тяжелую гемолитическую болезнь плода (новорожденного) вызывают антитела к антигену D.

Гемолитическая болезнь плода — это болезнь повторных беременных, поскольку процесс иммунизации матери эритроцитами плода и иммунный ответ — выработка соответствующих антител, обычно не укладывается в пределы одного гестационного срока. Это возможно, если у первородящей были аборты, переливание крови без учета резус-фактора, операции малого кесарева сечения, искусственного прерывания беременности во II триместре путем амниоцентеза, когда возможно попадание крови плода в кровеносное русло матери — сенсибилизация материнского организма.

Обязательно необходимо исследовать наличие антиэритроцитарных аллоантител перед проведением каждой гемотрансфузии, и обязательно перед выпиской из стационара (через 15-30 дней после переливания эритроцитов) для определения сенсибилизации антигенами эритроцитов и дачи соответствующих рекомендаций. Если реципиенту была проведена даже одна трансфузия эритроцитсодержащих компонентов, то в последующем он попадает в группу «риска», т.к. в большинстве случаев, к сожалению, переливание проходит без типирования антигенов эритроцитов, и организм может быть сенсибилизирован отсутствующим у человека эритроцитарным антигеном. При повторном переливании донорских эритроцитов (попадании того же чужеродного антигена), возможен быстрый иммунный ответ с выработкой антиэритроцитарных аллоантител и развитием внесосудистого гемолиза. Показания к назначению анализа:

профилактика резус-конфликта у беременных;
динамический контроль за уровнем резус-антител у беременных;
невынашивание беременности;
гемолитическая болезнь новорожденных;
подготовка к гемотрансфузии.