Пневмония или воспаление легких — осложнение респираторных заболеваний дыхательных путей, вызванное вирусами, бактериями, а иногда грибковыми микроорганизмами. Они передаются воздушно-капельным или контактным путем и провоцирует развитие воспалительного процесса.
Любая пневмония опасна, поскольку может привести к другим тяжелым осложнениям: отеку или абсцессу легких, острой дыхательной и сердечной недостаточности, миокардиту, сепсису.
Поражение легких при пневмонии
Пневмония поражает альвеолы — концевые участки легких. Они заполняются жидкостью или гноем. Для атипичной пневмонии, а также для новой коронавирусной инфекции (COVID-19) характерен фиброз легких. Это осложнение, при котором легочная ткань заменяется соединительной, происходит патологическое разрастание соединительной ткани.
Альвеолы представляют собой небольшие воздушные ячейки в легком, когда их объем сокращается из-за фиброза или скопления жидкости, происходит критическое нарушение дыхательной функции. У человека возникает одышка, кашель с мокротой (иногда с кровью), повышается температура тела.
Иногда заболевание протекает бессимптомно, и это особенно опасно, поскольку носитель вируса и болезнетворных микроорганизмов продолжает вести привычную и, что не менее важно, общественную жизнь. Между тем, его легкие постепенно разрушаются. Если вовремя не выявить пневмонию с очаговым поражением легких и не предпринять лечения, последствия могут быть тяжелыми и необратимыми.
Пневмония бывает односторонней и двусторонней. Если легкие поражены на 10-25% и менее, то заболевание поддается амбулаторному лечению. Повреждение легочной ткани на 30-50% уже является показанием к госпитализации. Если поражено более 50% легких, то это свидетельствует о тяжелой форме пневмонии.
Однако такие признаки как дыхательная недостаточность, кашель, жар и насморк характерны и для других заболеваний: ОРВИ, гриппа, бронхита и даже для аллергии. Как же выявить пневмонию и отличить воспаление легких от других респираторных заболеваний? Рассмотрим, какие симптомы характерны для пневмонии, кто более всего подвержен воспалению легких, и как его диагностируют.
Бронхиальная пневмония: причины
Чаще всего бронхиальная пневмония имеет бактериальную природу. Ее возбудителями являются:
- стрептококки,
- стафилококки,
- кишечная палочка,
- гемофильная палочка.
Также заболевание могут вызывать грибковые инфекции. Бронхиальная пневмония развивается в результате нарушения дренажной функции бронхов. Предпосылками для развития патологии становятся острые респираторные вирусные заболевания, грипп, бронхит.
Люди со сниженным иммунитетом находятся в зоне риска развития бронхиальной пневмонии. Различные хронические заболевания, иммунодефицитные состояния, вредные привычки ослабляют защитные барьеры организма, в связи с чем инфекция начинает активно размножаться в легких.
Кроме того, бронхиальная пневмония возникает в результате воздействия токсических веществ и проникновения инородных тел в дыхательные пути.
Воспаление легких: кто в группе риска?
На рубеже XIX-XX вв., до открытия пенициллина и введения всеобщей вакцинации, большинство пациентов погибали от воспаления легких и других осложнений острых респираторных заболеваний. Оценивая статистические данные по летальным исходам и потере трудоспособности, сэр Уильям Ослер, известный как «отец современной медицины», называл пневмонию не иначе как «капитан смерть» (Captain of the men`s death), поскольку к 1918 году число жертв этого заболевания превысило смертность от туберкулеза.
Однако с развитием методов лучевой диагностики, рентгена, а затем и современной компьютерной томографии, у врачей появился инструмент для прижизненной оценки состояния легких пациента, определения эффективной тактики лечения и выявления пневмонии на ранней стадии — прежде чем она перейдет в тяжелую форму.
Предрасположенность к развитию пневмонии зависит от возраста пациента, наследственности, анамнеза и образа жизни. Однако при определенных обстоятельствах даже абсолютно здоровый взрослый человек не застрахован от пневмонии. К «спусковым механизмам» следует отнести: контакт с носителем патогенных микроорганизмов (пневмококков, стрептококков, микоплазм, коронавируса, грибков), систематический стресс и недосыпание, курение, переохлаждение, ослабленный иммунитет, некоторые сопутствующие заболевания, фиброз легких и хронические ЛОР-патологии в анамнезе у родственников.
Известно, что пневмонии в большей степени подвержены:
- Пожилые люди и дети;
- Пациенты с сахарным диабетом;
- Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (сердечная недостаточность);
- Курильщики;
- Пациенты с врожденными патологиями дыхательных путей или хроническими ЛОР-заболеваниями (тонзиллит, бронхиальная астма, обструктивная болезнь легких);
- Пациенты с подавленным иммунитетом;
- Пациенты с экзогенной интоксикацией (алкоголь и другие токсичные вещества);
- Пациенты с пораженными зубами и деснами (кариес, пульпит, зубной камень);
- Пациенты с болезнью Паркинсона;
- Работники производств, медицинских диспансеров и т.д.
Таким пациентам необходимо особенно бережно наблюдать за здоровьем и внимательно прислушиваться к своему организму.
Признаки пневмонии
Для наиболее распространенной вирусной пневмонии (вернее для «пневмоний») характерны следующие симптомы:
- Кашель любого характера: сухой, влажный, с мокротой, гнойным отделяемым, кровью.
- Температура — у больного может быть и жар (39-40 градусов), и слегка повышенная температура тела.
- Боль и дискомфорт в груди.
- Одышка и хрипы в груди, которые можно услышать при прослушивании легкого.
- Ощущение нехватки воздуха.
- Спутанность сознания.
- Упадок сил.
- Боль в горле.
- Боль в мышцах и суставах.
Важно! Пневмония может протекать абсолютно бессимптомно, а иногда наличие даже 1-2 признаков указывает на поражение легких.
Симптомы атипичной пневмонии и COVID-19
Что означает термин «атипичная пневмония»? Его используют, когда хотят подчеркнуть, что воспаление легких вызвано такими микроорганизмами или причинами, которые дают сложную и непредсказуемую клиническую картину. В этом случае наблюдается атипичное течение заболевания, возможны рецидивы и осложнения, которые потребуют длительной реабилитации.
К атипичной пневмонии относится воспаление легких, вызванное микоплазмой, хламидией. В этом случае, как и при COVID-19, у взрослых наблюдаются симптомы:
- Одышка и нехваток воздуха;
- Потеря обоняния;
- Сильный сухой кашель, который со временем переходит во влажный с отделяемым;
- Общее плохое самочувствие: даже температура 37 градусов переносится тяжело и держится долго;
- Боли в мышцах и суставах;
- Боли в грудной клетке.
Также как и в случае с обычной пневмонией, у некоторых наблюдается и бессимптомное течение заболевание. При коронавирусе у больного может быть насморк с потерей обоняния, при этом не бывает чихания (в отличие от простуды и гриппа).
Достоверно выявить или исключить пневмонию можно только с помощью компьютерной томографии легких. На томограмме легких видны очаги поражения дыхательных путей («матовые стекла»). Лабораторные анализы помогут выявить специфических возбудителей воспаления легких по ответной реакции иммунной системы.
Бронхиальная пневмония: лечение
В лечении бронхиальной пневмонии используют антибактериальную терапию. Важно начать лечение как можно раньше, поскольку заболевание может быстро прогрессировать и привести к серьезным осложнениям. Выбор антибиотиков будет зависеть от вида возбудителя воспаления. Решение принимает только лечащий врач-терапевт или пульмонолог на основании результатов обследования и лабораторных и рентгенологических исследований. Не исключено, что будет использоваться для лечения несколько видов антибактериальных препаратов из различных групп для получения наиболее результативного терапевтического эффекта. Чаще всего для лечения бронхиальной пневмонии применяют цефалоспорины и пенициллины. Препараты вводят внутримышечно или внутривенно, в дальнейшем переходят на пероральный прием. Антибиотики должны приниматься курсом в 10-14 дней. Продолжительность курса будет зависеть от течения заболевания и реакции на лечение. Нельзя прерывать курс терапии до полного выздоровления, даже если происходит значительное улучшение состояния через пару дней.
Дополнительно к антибиотикам пациенту назначают препараты, повышающие иммунологическую реактивность организма. Для вывода мокроты используют отхаркивающие средства. Больной должен соблюдать постельный режим, пить много жидкости (около двух литров в день), полноценно питаться, принимать витамины. Физиотерапевтические методы лечения и лечебная физкультура помогают быстрее справиться с недугом.
Юсуповская больница предлагает пациентам с бронхиальной пневмонией стационарное лечение в комфортных условиях. Пациентам оказывают качественную медицинскую помощь, уход происходит круглосуточно. Для лечения бронхиальной пневмонии терапевты Юсуповской больницы применяют эффективные методы лечения доказательной медицины, которые показывают наилучшие результаты.
Юсуповская больница расположена недалеко от центра Москвы и принимает пациентов 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Обратиться за помощью, записаться на прием и получить консультацию специалистов можно по телефону и через форму обратной связи на сайте.
Как выявить пневмонию: алгоритм обследования
1. Проконсультируйтесь с врачом — изучив ваш случай, доктор составит план обследования. Воспаление легких классифицируют по ряду признаков (возбудителю, локализации). Пневмония может быть двусторонняя, очаговая (бронхопневмония), вирусно-бактериальная — и от этого зависит схема лечения. Будьте готовы к тому, что при наличии подозрения на воспаление легких вам назначат анализы и лучевую диагностику.
2. Сдайте анализы — лабораторная ПЦР-диагностика поможет дифференцировать пневмонию. Это важно, поскольку вирусная и бактериальная инфекция лечатся по-разному. Однако при определенных обстоятельствах анализы могут давать ложноположительный или ложноотрицательный результат. Например, известно, что при коронавирусе COVID-19 первичные анализы обладают погрешностью около 30%.
3. Проверьте легкие с помощью достоверных методов лучевой диагностики — сканирование грудной клетки покажет очаги поражения легких, если они есть. Сегодня наиболее информативным и точным способом диагностики пневмонии признана компьютерная томография (КТ) легких.
В отличие от флюорографии и рентгена, КТ легких достоверно покажет области поражения легких даже на ранней стадии пневмонии (1 и 2), когда процент деструкции легочной ткани может не превышать 10%. На томограммах такие участки легких выглядят как «матовые стекла» или засветы. При этом пациент успеет вовремя начать лечение, а флюорографию или рентген делать не нужно. Когда заболевание переходит в более тяжелую 3 или 4 форму (такую пневмонию покажет и обычный рентген), справиться с воспалением легких дома и без последующей специальной реабилитации уже не представляется возможным.
Если пациент действительно болен пневмонией, на КТ-сканах визуализируются очаги деструктивных изменений (отёк стенок альвеол, скопления жидкости), при этом на снимках будет несколько «матовых стекол». Например, при коронавирусе они обычно расположены с обеих сторон периферически — в задних и нижних отделах легких. Одно «матовое стекло» может указывать на другие заболевания (аллергию, бронхиальную астму) или онкогенный процесс.
Таким образом, по наличию «матовых стекол» на томограмме легких и их расположению, врачи диагностируют пневмонию. Дополнительные методы обследования (пульсоксиметрия, анализ крови и мокроты) нужны для определения тактики лечения.
Диагностика пневмонии — это комплекс мероприятий, в процессе которого врачи сравнивают данные и ключевые маркеры, чтобы поставить точный диагноз. От этого будет зависеть успех терапии и реабилитации после пневмонии, поскольку важно также свести к минимуму последствия перенесенного заболевания.
Внебольничная пневмония. Клинические примеры
Стенограмма лекции
XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей
Общая продолжительность: 21:21
00:00
Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:
— Заключение нашей Интернет Сессии. Я сразу хочу сказать, что это заключение выбрано академиком Ивашкиным Владимиром Трофимовичем не случайно: это старт нового проекта, который будет курировать Соколина Ирина Александровна.
Сегодня Ирина Александровна будет говорить о внебольничной пневмонии, о клинических примерах.
Я хочу сказать, что вся наша клиника (и не только наша клиника, так как мы в одном корпусе) во всех сложных, да и не очень сложных случаях, когда надо посоветоваться в плане не только диагностики, но и ведения пациента с патологией легочной системы и с добавочными дольками селезенки (и с чем еще – я сейчас даже не могу припомнить)… Девятый этаж – это излюбленное место наших консультаций. Как раз кабинет Ирины Александровны, заведующей нашим отделением рентген-лучевой диагностики.
Ирина Александровна Соколина, заведующая отделением рентгено-лучевой диагностики Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова:
— Доброго времени суток, уважаемые коллеги! Сегодня темой нашего первого выступления будет именно современная лучевая диагностика пневмонии.
Итак. Задачами лучевой диагностики при любых заболеваниях является:
- выявление патологических изменений в легочной ткани;
- уточнение локализации и распространенности;
- наличие осложнений;
- оценка эффективности лечения;
- дифференциальная диагностика (самое важное).
01:32
При пневмониях используются следующие методы лучевой диагностики. Безусловно, все начинается с обзорной рентгенографии органов грудной полости, обязательно проведенной в двух проекциях – в прямой и в боковой проекции. Это исследование используется при начале заболевания и в среднем через 7-10 дней.
В сложных клинических случаях (например, при клинической картине пневмонии или высокой вероятности развития пневмонии, но при сомнительных и нормальных данных рентгенографии) целесообразно выполнение компьютерного томографического исследования для подтверждения либо исключения этого заболевания и с целью дифференциальной диагностики.
Проведение ультразвукового исследования целесообразно при подозрении на плевральный выпад для его выявления, а также для уточнения состояния жидкости.
Кратность выполнения рентгенологического исследования при пневмониях зависит от клинической ситуации. При неблагоприятном течении процесса, в том числе при развитии осложнений, частота и вид рентгенологических исследований определяются клиническими показаниями.
Лучевая картина пневмонии зависит от типа инфильтрации.
В настоящее время выделяют альвеолярный или так называемый плевропневмонический тип инфильтрации. Он развивается при локализации воспалительного процесса в альвеолярной ткани. Наиболее часто вызывается такими инфекционными агентами как пневмококки или палочка Фридлендера, стафилококками.
Рентгенологические признаки альвеолярной инфильтрации имеют вид участков инфильтрации, как правило, однородной структуры, средней интенсивности. В зоне инфильтрации отчетливо видны воздушные просветы бронхов (так называемый симптом «воздушной бронхографии»).
Инфильтрат широким основанием прилежит к костальной плевре. Интенсивность его уменьшается по направлению к корню легкого. Патологически инфильтрат чаще локализуется в задненижних отделах легких (в пределах 1-2 сегментов, реже в пределах целой доли).
04:02
Следующий тип инфильтрации: очаговый (так называемый бронхопневмонический). Он возникает при остром воспалении альвеолярной ткани легкого, которая развивается уже на основе возникшего бронхита или бронхиолита. Наиболее частыми инфекционными агентами, вызывающими бронхопневмонию, являются стрептококки, палочка инфлюэнцы, синегнойная палочка и стафилококки.
Рентгенологические признаки при бронхопневмонии разнообразны, но чаще всего это участок инфильтрации легочной ткани неоднородной структуры, который состоит из полиморфных (как правило, сливных) очагов с нечеткими контурами. Зона инфильтрации может занимать один или два сегмента. Чаще встречается двусторонняя локализация при этом типе инфильтрации.
В то же время следует обратить внимание, что около 10% бронхопневмоний не выявляются при рентгенологическом исследовании.
Наконец, самый сложный для выявления рутинными методами, обзорной рентгенографией тип инфильтрации: так называемый интерстициальный тип инфильтрации. При нем инфильтрация возникает преимущественно в стенках альвеол (вовлекаются интерстициальные структуры тканей легкого).
Это не следует путать с интерстициальными пневмониями в рамках фиброзирующего альвеолита.
Рентгенологические признаки при интерстициальном типе состоят из одного или нескольких участков уплотнения легочной ткани, как правило, неоднородной структуры, низкой интенсивности. Это называется симптом «матового стекла». Инфильтрат имеет нечеткие контуры. В зоне этих изменений возможно усиление легочного рисунка за счет инфильтрации интерстициальных структур.
Решающая роль в выявлении интерстициальной пневмонии принадлежит компьютерной томографии высокого разрешения.
Что касается внебольничных пневмоний, то они возникают, как правило, у здоровых людей при отсутствии у них заболеваний или патологических состояний, способствующих развитию инфекционного процесса. Основные инфекционные агенты – это пневмококки, микоплазма.
Возбудители проникают в легкие через дыхательные пути (бронхогенно) обычно на фоне переохлаждения, стрессовой ситуации или острого респираторного заболевания.
Как я уже говорила, рентгенологическая картина определяется типом инфильтрации и стадией воспалительного процесса.
06:33
Наиболее типичными рентгенологическими признаками является локальный участок инфильтрации легочной ткани (обычно альвеолярного типа), объем поражения. В настоящее время уже редко встречаются долевые инфильтрации. Обычно это 1-2 сегмента. Изменение обычно носит односторонний характер.
Как пример я могу привести пневмококковую пневмонию, которая развивается как самостоятельное заболевание. Характеризуется острым началом и яркой клинической картиной. Рентгенологические признаки зависят, прежде всего, от стадии развития этой пневмонии.
Стадия прилива будет характеризоваться понижением прозрачности участка легочной ткани без явных границ за счет гиперемии в зоне воспаления. В стадии опеченения мы будем видеть характерный альвеолярный инфильтрат долевой или сегментарной протяженности, на фоне которого будут видны воздушные просветы бронхов, будет сохраняться симптом «воздушной бронхографии». В стадии разрешения тень инфильтрата может становиться неоднородной.
Это не надо путать с появлением очага деструкции, потому что участки нормализации легочной ткани тоже будут придавать неоднородность, ячеистость воспалительному инфильтрату.
При компьютерном томографическом исследовании (мы видим слева фронтальную реконструкцию и справа мы видим аксиальные срезы) пневмококковая пневмония будет иметь вид уплотнения различной интенсивности — консолидации (эти участки располагаются ближе к костальной или междолевой плевре). Постепенно интенсивность инфильтрата убывает по направлению к корню. Она растекается к корню как масляное пятно.
Можно выделить следующие показания к компьютерной томографии при пневмониях.
У пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения легких на рентгенограмме отсутствуют. В этом случае для подтверждения воспаления (возможно, это какие-то небольшие участки инфильтрации) целесообразно проведение компьютерного томографического исследования.
При рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены, например, нетипичные для этого заболевания изменения. С целью дифференциальной диагностики здесь целесообразно применять компьютерную томографию как уточняющий метод.
Безусловно, рецидивирующая пневмония. При ней патологические изменения возникают в одной и той же зоне. Здесь тоже для уточнения причин возникновения этих изменений.
Конечно, затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц. Здесь тоже для уточнения причин, которые препятствуют разрешению пневмонии, целесообразно выполнение компьютерного томографического исследования.
В целом, плевропневмония хорошо выявляется при обычном рентгенологическом исследовании.
09:53
Как я уже говорила, с помощью компьютерной томографии лучше проводить дифференциальную диагностику. Самым главным отличительным признаком пневмонии являются видимые воздушные просветы бронхов в структуре инфильтрата. Это мы видим на левом слайде: уплотненные ткани, воздушные просветы бронхов.
В отличие от этого при абсцессах или туберкулезных инфильтратах, которые тоже могут иметь вид уплотнения легочной ткани, мы не будем видеть этого главного симптома вследствие того, что это состояние представляет собой гнойник казеозного или иного расплавления легочной ткани.
Позвольте привести вам несколько сложных примеров.
Пациентка, 62-х лет, длительно курящая, страдающая хронической обструктивной болезнью легких. В связи с усилением кашля и появлением субфебрильной температуры обратилась в поликлинику по месту жительства. У нее были выявлены изменения в нижней доле правого легкого, которые первоначально были расценены как пневмонические.
В течение месяца ей проводилось соответствующее антибактериальное и противовоспалительное лечение. У нее нормализовалась температура, но все равно сохранились изменения при рентгенологическом исследовании. В связи с тем, что сохранялись жалобы, она была госпитализирована к нам в клинику.
При выполнении компьютерного томографического исследования мы видим совершенно четкую картину периферического образования средней доли правого легкого. Уже с явлениями распада. Такой фокус: прилежащий к плевре, со спикулообразными контурами, окруженный зоной лимфостаза, с наличием увеличенных лимфатических узлов в корне легкого.
При компьютерном томографическом исследовании эта картина не представляла собой сложности в дифференциально-диагностическом плане.
11:58
Еще один пример. Пациент 56-ти лет. У него остро появилась боль в правой половине грудной клетки, усиление одышки. При рентгенологическом исследовании были выявлены изменения средней доли. Они заключались в уплотнении в основании верхней доли (в третьем сегменте). Первоначально они тоже были расценены как пневмонические.
Но в связи с присоединением кровохарканья он был госпитализирован в стационар. Да, мы видим, что и при рентгенологическом исследовании… На компьютерных томограммах в основании верхней доли уплотнение легочной ткани, прилежащее широким основанием, более интенсивное в области междолевой плевры. Но оно имеет вид пропитывания легочной ткани, которое характерно обычно для кровоизлияния.
В базальных отделах мы видим участки со-плеврального линейного фиброза. То, что эти изменения двусторонние и такие многочисленные, позволило нам предположить наличие, заподозрить у больного тромбоэмболию, что впоследствии и… Вот эти вот участки линейного фиброза – как участки уже перенесенных инфарктов.
При выполнении КТ-ангиографии мы видим двусторонние дефекты перфузии, тромбы как в правой, так и в левой легочной артерии. На фоне контрастированных сосудов они выглядят более серыми структурами, которые и позволили изменить диагноз у этого пациента на рецидивирующую тромбоэмболию легочной артерии и инфаркт легкого.
13:51
Конечно, установление этиологического фактора по рентгенологическому исследованию невозможно. Но ряд возбудителей имеют очень характерную (и пневмонии, вызванные этими возбудителями) картину.
Стафилококковые первичные пневмонии, которые развиваются у детей и у пожилых лиц. Для них характерна рентгенологическая картина: они имеют в виде одного или нескольких участков бронхопневмонии. Как правило, это двустороннее поражение, тонкостенные полости деструкции. Характерная картина.
Что касается вторичных стафилококковых пневмоний, они возникают при гематогенном распространении инфекции или остром хроническом гнойном процессе. Тоже имеют вид множественных инфильтратов округлой формы (двусторонних, как правило). Для них характерен полиморфизм с формированием тонкостенных полостей деструкции, которые затем рассасываются.
Дифференциальный диагноз этих состояний необходимо проводить с нагноившимися кистами, истинными абсцессами легких и подострым диссеминированным туберкулезом. Но главная в данной ситуации не лучевая картина в дифференциальной диагностике, а, безусловно, клиническая картина и анамнез.
Пневмонии, вызванные грамотрицательной инфекцией, как правило, развиваются у лиц среднего и пожилого возраста, ослабленных, страдающих хроническими заболеваниями. Вызываются такими инфекционными агентами как клебсиелла, синегнойная палочка, протеус. Имеют тяжелое клиническое течение и высокую летальность.
Здесь мы видим пример пневмонии, вызванной клебсиеллой. При таких пневмониях вызывается обширное долевое затемнение, увеличение объема пораженной доли. Характерно быстрое появление полостей деструкции в структуре инфильтрата.
Микоплазменные пневмонии. Они участились в последнее время. Они характеризуются инфильтрацией альвеол и интерстициальной ткани. Имеют очень разнообразную рентгенологическую картину. Они могут протекать как интерстициальные изменения по типу бронхопневмонии, бронхиолита и так далее.
16:20
Я приведу вам несколько примеров микоплазменной пневмонии. В данном случае мы видим усиление легочного рисунка в нижней доле правого легкого, нечеткость и деформацию бронхососудистых пучков.
В данном случае пневмония имеет вид, близкий к лучевой картине бронхиолита: в виде сливных очагов в центре лобулярных очагов, обусловленных расширением и заполнением бронхиол. Как правило, при таких формах микоплазменной пневмонии наблюдается выраженный бронхообструктивный синдром, который длительно сохраняется после разрешения этой пневмонии.
Тяжелая форма микоплазменной пневмонии в виде обширных участков по типу «матового стекла» с практически субтотальным поражением легкого.
Рентгенологическая картина этой пневмонии может быть различной.
Что касается вирусных пневмоний, они возникают у детей и подростков. Как правило, вирусными агентами, возбудителями являются адено- и риновирусы, вирусы гриппа. Эти пневмонии характеризуются интерстициальным типом изменений легочной ткани, и поэтому являются наиболее сложными для диагностики.
Я позволю себе остановиться на гриппозной пневмонии. В клинической картине обычно преобладают признаки токсикоза, гипертермия, головная боль. Эта пневмония характеризуется в основном интерстициальным типом изменений на начальных этапах.
В данном случае мы видим усиление и деформацию легочного рисунка (обычно в прикорневых отделах). Мелкие очаговые тени. Локализация в средних и нижних отделах одного или обоих легких. Реакция корней.
При компьютерном томографическом исследовании возможно выявить утолщение легочного интерстиция, участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», расположенные перибронхиально или периваскулярно.
Здесь мы видели пример молодой женщины 48-ми лет, которую мы наблюдали. К сожалению, она погибла от гриппозной пневмонии. В терминальной стадии мы видим двустороннюю очагово-сливную пневмонию. Признаки геморрагического трахеита были обнаружены при вскрытии. При патологоанатомическом исследовании также массивные инфильтрации легочной ткани с геморрагическим пропитыванием.
19:02
Какой должна быть тактика лучевого обследования пациентов с внебольничной пневмонией?
Основной методикой лучевого обследования больных с предполагаемой или установленной пневмонией является, безусловно, рентгенография органов грудной полости в двух проекциях. Для уточнения данных рентгенографии может быть использована либо линейная, но лучше всего, конечно, компьютерная томография.
Основным рентгенологическим признаком пневмонии, как я уже говорила, является локальное уплотнение легочной ткани с наличием воздушного просвета бронхов. При отсутствии симптома уплотнения легочной ткани рентгенологическое заключение о наличии пневмонии является неправомерным. Я имею в виду, особенно если идет речь о компьютерной томографии. Если мы не выявляем пневмонию при таком методе – не бывает в данном случае рентген-негативной пневмонии.
Рентгенологическое исследование проводится, как правило, в начале заболевания и не ранее чем через 14 дней от начала антибактериальной терапии. Но оно может быть выполнено и в более ранние сроки при возникновении осложнений или существенном изменении клинической картины заболевания.
Рентгенологическая картина внебольничной пневмонии, как я уже говорила, не имеет корреляции с этиологией пневмонии. Степень ее клинического течения не позволяет определить исход заболевания.
При рентгенологическом исследовании пневмонии в динамике, изменения в легочной ткани постепенно уменьшаются, но сохраняются более длительное время, чем клиническая симптоматика. Об этом надо помнить. Они имеют право сохраняться в течение трех месяцев, поэтому здесь самое главное – ориентироваться на клинику.
Затяжное или рецидивирующее течение пневмонии является показанием для проведения томографического или бронхологического исследования для исключения центрального рака легкого, а также других воспалительных процессов в легочной ткани.
По нашему опыту и по данным литературы, компьютерная томография имеет существенные преимущества в сравнении с той же самой линейной томографией и в оценке состояния легочной ткани и бронхов.
Спасибо за внимание.
КТ легких при атипичной пневмонии и COVID-19
Сегодня КТ легких считается «золотым стандартом» диагностики пневмоний, поскольку с высокой точностью показывает степень поражения легких даже на ранних стадиях. Чувствительность флюорографии и рентгена существенно ниже. Например, на рентгеновском снимке врач увидит области неоднородного затемнения, которые можно интерпретировать как пневмонию, когда воспаление легких достигло уже 3 и 4 стадии. Погрешность не исключена и при лабораторных анализах. Поэтому наиболее оптимальным видом лучевой диагностики при пневмонии будет современная компьютерная томография, исключающая необходимость в других рентгенографических исследованиях.
Во время эпидемий атипичных коронавирусных пневмоний SARS (2002) и MERS (2012), медики столкнулись с проблемой — неточностью лабораторных тестов. В случае с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 приблизительно у 30 пациентов из 100, сделавших анализ крови и мокроты, были отмечены ложноотрицательные результаты. Только когда состояние пациентов ухудшалось, на компьютерной томографии выявлялись клинически значимые области деструкции легочной ткани. Оказалось, что коронавирусная пневмония лучше всего визуализируется на КТ легких. Области поражения альвеол соответствуют «матовым стеклам» — ярко выраженным на сканах КТ светлым участкам легких.
КТ легких делают по показаниям врача или самостоятельно при наличии симптомов воспаления легких. При подозрении на ОРВИ или атипичную вирусную пневмонию, вызванную COVID-19, рекомендуется сделать КТ легких. В этом случае исследование позволит определить специфику изменений, а значит будет наиболее информативным. При необходимости в медицинском учреждении пациенту могут быть назначены другие методы обследования.
