Техника взятия мазков из носа и зева на бациллу Лефлера (на BL)

Дифтерия

(дифтерийная инфекция) — острое инфекционное, бактериальное заболевание. Возбудителем является палочковидная бактерия вида Corynebacterium, которую еще называют дифтерийная палочка или бацилла Лёффлера по имени первооткрывателя.

Болезнь передается воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Преимущественно поражает ротоглотку, чуть реже нос, верхние дыхательные пути. Может затрагивать глаза, кожу и половые органы. В России проводится вакцинация от дифтерии начиная с 3-х месячного возраста, поэтому случаи заболевания достаточно редки. Согласно данным ВОЗ в мире получают три рекомендуемые дозы 86% детей, в результате чего формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Причины

Источником болезни является инфицированный человек: больной или носитель патогенного штамма. Возбудитель выделяется из организма в период выздоровления достаточно долго: от 15 дней до 3 месяцев. Путь передачи ― аэрозольный, чаще заражение происходит воздушно-капельным путем, реже контактно-бытовым или воздушно-пылевым путем. Палочка может оставаться активной на использованной больным посуде, полотенцах. Способна размножаться в продуктах питания: готовых блюдах, мясе, молоке, сыре.

Бактерия обладает устойчивостью ко внешней среде, сохраняет жизнеспособность на протяжении 2 месяцев. На гладких поверхностях долго не задерживается, ее можно обнаружить на мягких игрушках, одежде, постельном белье, коврах, изделиях из шерсти. Дифтерийная палочка переносит холод, но погибает при температуре +60 С в течение 10 минут. Для нее также губительно ультрафиолетовое излучение (UV-лампы и прямые солнечные лучи), дезинфицирующие средства содержащие лизол или хлор.

Классификация

Дифтерию разделяют на локализованную и распространенную формы.

По вариантам течение делят на 4 формы:

Дифтерия ротоглотки, которая подразделяется на:

• Локализованную, характеризующуюся катаральным, островчатым и плёночным воспалением небных миндалин.
• Распространенную, отличимую по наличию налета не только на миндалинах, но и на других слизистых ротоглотки.
• Субтоксическую, гипертоксическую и токсическую с 1 по 3 степени.
• Дифтерийный круп гортани, форма имеющая несколько вариантов течения:
• Локализованный (затронута только гортань).
• Распространенная, при котором поражена также трахея.
• Нисходящий, затрагивающий также и бронхи.
• Дифтерия, локализующаяся на других органах (участках тела): дифтерия носа, глаз, кожных покровов, половых органов.
• Комбинированная форма заболевания, при которой затронуто несколько органов в не перечисленных выше комбинация.

В международной классификации болезней дифтерия имеет код A36.0 и несколько форм, исходя из локализации: дифтерия глотки, носоглотки, гортани, кожи, другая и неуточненная.

Симптомы дифтерии

К классической симптоматике, идентичной для большинства форм дифтерии, относятся:

• повышение температуры;
• выраженная слабость;
• не сильный болевой синдром в горле;
• затрудненное глотание;
• плотно спаянный налет на миндалинах, чаще серо-белого цвета;
• отек шеи и слизистых, увеличение небных миндалин и шейных лимфоузлов.

При некоторых формах заболевания симптомы могут отличаться. В 75% случаев диагностируют локализованную форму. В 90% случаев диагностируют дифтерию носоглотки. Начало острое с умеренной интоксикацией организма, сопровождается повышением температуры тела до +39 С. Лихорадка, длится не более 3 дней. Затем, появляется налет, который уплотняется, приобретает блеск. Любые попытки удалить его вызывают кровотечение.

Дифтерия ротоглотки

Локализованная форма выражается в появлении фибринозных (чаще) или рыхлых (реже) на небных миндалинах. Носоглотка воспаляется, лимфоузлы неравномерно увеличиваются. Воспаления могут быть двусторонними и односторонними. Температура, как правило, не повышается, интоксикация слабо выражена. Болевые ощущения незначительные.

Локализованная дифтерия ротоглотки одна из самых легких форм. При своевременном лечении не прогрессирует, быстро заканчивается выздоровлением. Если болезнь сопровождалась температурой, она проходит на 2 — 3 сутки, налет на миндалинах сходит через неделю.

Распространенная

форма встречается редко, отличается наличием налета не только на миндалинах, а также окружающих слизистых. Болевой синдром, интоксикация, увеличение лимфоузлов более сильные. Возникает боль в горле и области шеи, больному трудно глотать. Температура повышенная. Из основных симптомов:

• Багровый цвет миндалин.
• Налет на миндалинах, язычке и небных дужках.
• Болезненная отечность подкожной клетчатки над лимфоузлами. Воспаление часто одностороннее.

Токсическая форма

чаще диагностируется у взрослых. Для нее характерно бурное начало с повышением температуры до высоких значений. Среди основных симптомов:

• Тахикардия.
• Цианоз губ.
• Артериальная гипотензия.
• Интенсивная боль в горле, шее, животе.

На фоне интоксикации и высокой температуры возможны тошнота, рвота, бредовые состояния, возбуждение.

Наиболее тяжело протекает гипертоксическая форма дифтерийной инфекции. Она развивается на фоне ослабленного иммунитета, у лиц с хроническими болезнями. Например, алкоголизм, цирроз, СПИД, сахарный диабет. Заболевание опасно высокой вероятностью развития геморрагического синдрома с надпочечниковой недостаточностью. Без своевременной медицинской помощи человек может умереть в течение 1 — 2 дней.

Дифтерийный круп

• Локализованная форма

  . Патологические процессы органичны слизистой гортани.

• Распространенная форма

  . Инфицированы гортань и трахея.

• Нисходящая форма

  . Помимо гортани и трахеи, затронуты также бронхи.

Заболевание чаще отмечают у детей и младенцев. В последние годы возрастает число инфицированных среди взрослых. Иногда круп сопровождает дифтерию ротоглотки, в особо тяжелых формах патологические процессы могут проходить от ротовой полости до бронх. При этом, интоксикация слабо выражена, может возникнуть тошнота, повышение температуры. Инфекционный процесс сопровождается отечностью слизистых, воспалением дыхательных путей и голосовых складок гортани.

Заболевание проходит тремя последовательными стадиям:

• Дисфоническая

  ― осиплость голоса, «лающий» кашель, дыхание шумное, кожные покровы бледны. Продолжительность стадии от 1 до 7 дней.

• Стенотическая стадия

  (стеноз гортани) ― сужение просвета приводящее к затрудненному дыханию.

• Асфиксическая

  ― сужение гортани достигает пика, иногда вовсе перекрывается, приводя к непроходимости дыхательных путей. До наступления этой стадии больной должен проходить лечение в стационаре. В противном случае гипоксия приведет к нарушению работы мозга, человек может умереть от удушья.

Дифтерия носа

Выражается в наличие фибринозного или пленчатого налета на слизистой. Выделения серозно-гнойные, дыхание через нос затруднено. Кожные покровы вокруг ноздрей раздражены. Температура тела повышается редко, признаки интоксикации отсутствуют. Часто дифтерия носа сопровождает поражения ротовой полости.

Дифтерия глаз

Конъюнктивит, часто односторонний, характеризуется умеренными серозными выделениями. Воспаление конъюнктивы сопровождается отечностью век. Интоксикация слабо выражена, температура не поднимается.

Токсическая дифтерия глаз отличается сильной отечностью век, выраженными гнойными выделениями, острым началом. Почти всегда затрагивает оба глаза. Отмечается общая интоксикация организма, лихорадка.

Другие формы дифтерии

Сюда входят дифтерийные инфекции уха, кожи, половых органов. Диагностируются редко, связаны со способом заражения. Могут сопровождать дифтерию ротоглотки или носа. Пораженные участки отечны, ближайшие лимфоузлы воспалены. Наблюдаются фибринозные налеты, гнойные выделения.

Кожные инфекции развиваются в местах повреждения: царапины, раны. Дифтерия половых органов вызывает поражения крайней плоти у мужчин, слизистой влагалища у женщин. Могут быть поражены ближайшие ткани и слизистые. Мочеиспускание при воспаленной уретре вызывает боль, бывают гнойные выделения. Общее состояния больных удовлетворительное, без симптомов интоксикации и повышенной температуры. В отличие от других форм, заболевание может протекать медленно и долго.

Бессимптомное носительство

У лиц, ранее перенесших дифтерию, можно наблюдать бессимптомное носительство. Переход заболевания в эту стадию отмечают у людей с хроническими болезнями, в частности с хроническими воспалениями носоглотки. Сроки носительства индивидуальны.

Техника взятия мазков из носа и зева на бациллу Лефлера (на BL)

Цель: Установить характер бактериологической сферы, определить чувствительность ее к антибактериальным препаратам.

Показания: Назначения врача

Условия проведения процедуры: Ее проводят утром до приема пищи и полоскания полости рта и зева дезинфицирующими средствами. В срочных случаях в течение дня, но ч/з 2 часа после приема пищи.

Оснащение:

— 2 стерильные сухие пробирки, подписанные «Н» (нос), «З» (зев), внутри которых ватный тампон, намотанный на проволоку, пропущенную через пробку, закрытую ватной пробку

— штатив, стерильный шпатель, перчатки, маска, бланк направления

Возможные проблемы: Беспокойство ребенка, отказ от манипуляции.

Этапы:

1. Подготовка к манипуляции:

1.1 Приготовить все необходимое

1.2 Вымыть руки, надеть перчатки и маску

2. Выполнение манипуляции:

2.1 Усадить ребенка лицом к свету, помощник своими нога­ми фиксирует ноги ребенка, левой рукой его руки, а правой — голову, положив ладонь на лоб ребенка и слегка наклонив его голову.

2.2 Взять одну из пробирок в левую руку и слегка приподнять большим паль­цем кончик носа ребенка.

2.3 Правой рукой достать из пробирки «Н» тампон, не касаясь им стенок и краев пробир­ки.

2.4 Ввести тампон, не касаясь наружной поверхности носа, сначала в один, затем в другой носовой ход и снять слизь.

2.5 Осторожно, не касаясь краев наружной поверхности и стенок пробирки, ввести тампон внутрь ее, пробирку поставить в штатив.

2.6 С теми же предосторожностями достать тампон из 2-ой пробирки «З».

2.7 Взять шпатель в левую руку и открыть рот ребенку, надавить на корень языка.

2.8 Осторожно, не касаясь тампоном слизистой оболочки полости рта и языка, снять налет с правой миндалины, правой небной дужки, маленького язычка, левой дужки, левой миндалины и задней стенки глотки.

2.9 Поместить тампон обратно в пробирку с теми же предосторожностями.

2.10 На верхний конец проволоки прикрепить направление в лабораторию.

2.11 Во избежания высыхания, взятый материал безотлагательно отправить в ла­бораторию.

Окончание процедуры:

3.1 Снять перчатки, погрузить в дезраствор

3.2 Вымыть и осушить руки, снять маску

Примечание:

1. Материал необходимо доставить и лабораторию не позднее 3-х часов.

2. В случае отдаленности лаборатории материал поместить в транспортную среду.

Техника введения вакцины против гепатита В.

Цель:активная иммунизация ребенка, профилактика заболевания гепатитом В.

Показания: назначение врача.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам вакцины, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, беременность.

Оснащение: проточная вода, мыло, полотенце, перчатки, вакцина, одноразовые шприцы, иглы, стерильный материал, стерильный пинцет, спирт, емкость с дез.раствором, лоток.

Техника безопасности: строгое соблюдение правил асептики, работа в перчатках, не оставлять ребенка без присмотра.

Возможные проблемы: беспокойство ребенка, страх перед процедурой, негативное отношение родителей к прививке, вероятность осложнений.

Обратить внимание! Перед прививкой ребенок должен быть осмотрен педиатром, измерена температура тела.

Этапы:

1. Подготовка к манипуляции:

1.1 Осмотреть ребенка.

1.2 Вымыть руки, надеть перчатки.

1.3 Проверить ампулу или флакон прививочного материала на целостность, срок годности, количество доз вакцины.

1.4 Встряхнуть флакон или ампулу с вакциной до получения равномерной взвеси.

2. Выполнение манипуляции:

2.1 Вскройте ампулу и наберите прививочную дозу вакцины (0,5 мл) из ампулы или флакона с соблюдением всех правил асептики

2.2 Обработайте место инъекции 70% спиртом.

2.3 Введите вакцину внутримышечно детям старшего возраста в дельтовидную мышцу, новорожденным и детям младшего возраста – в передне-боковую поверхность бедра.

2.4 Извлеките иглу и обработайте место инъекции 70% спиртом.

2.5 Опустите использованный шприц и ватные тампоны в дез.раствор.

3. Окончание манипуляции:

3.1 Вымойте руки, сбросьте перчатки в дез.раствор.

3.2 Внесите данные о вакцинации в карту профилактических прививок (063/у) и в историю развития ребенка (ф. 112/у) с указанием даты вакцинации, дозы, номера, серии, учреждения–изготовителя, реакции на прививку.

3.3 Наблюдайте ребенка после прививки в течение 30 минут.

Примечание: Прививочная реакция: в 5-10% случаев возможно появление боли, эритемы и уплотнения в месте инъекции.

Для вакцинации применяется рекомбинантная дрожжевая вакцина против гепатита В отечественного (“Комбетекс ЛТД”) или импортного (“Энджерикс В”) производства.

Вакцина выпускается в ампулах или флаконах по 0,5 или 1 мл.

Курс вакцинации проводят по стандартной схеме:

1 доза – в первые 12 часов жизни.

2 доза – через 1 месяц.

3 доза – через 6 месяцев после первой вакцинации.

Техника орошения полости рта и зева у детей до 3-4 лет.

Цель:уменьшить воспалительные процессы.

Показания: назначение врача.

Оснащение: проточная вода, мыло, полотенце, маска, перчатки, прокипяченный резиновый баллон, раствор для орошения, лоток или тазик, шпатель, емкость с дез.раствором.

Техника безопасности: не оставлять ребенка без присмотра.

Возможные проблемы: беспокойство ребенка, чувство страха.

Этапы:

1. Подготовка к манипуляции:

1.1 Объясните маме смысл манипуляции.

1.2 Вымойте руки, наденьте перчатки, маску.

1.3 Усадите ребенка на руки к помощнику, который фиксирует ему руки и голову.

2. Выполнение манипуляции:

2.1 Наберите в резиновый баллон лекарственное средство, подготовьте лоток или тазик.

2.2 Возьмите в левую руку шпатель и откройте рот ребенку.

2.3 Правой рукой поднесите баллончик ко рту ребенка и направьте струю жидкости к твердому небу, пи этом помощник наклоняет голову ребенка вниз вначале на один, затем на другой бок, вода из полости рта стекает в подставленный лоток (тазик).

3. Окончание манипуляции:

3.1 Опустить использованный резиновый баллончик в дез.раствор.

3.2 Снять перчатки, поместить их в дез.раствор.

3.3 Снять маску.

Примечание: самостоятельно полоскать рот и зев можно только детям старше 3-4 лет. Важно обучить ребенка удерживать жидкость так, чтобы она попадала на заднюю стенку глотки.

Техника выполнения прививки против туберкулеза.

Цель: Создание иммунитета против туберкулеза.

Показания: Отрицательная проба Манту не ранее 3 дней и не позднее 2-х недель после пробы Манту.

Противопоказания: Положительная проба Манту.

Оснащение:

— проточная теплая вода, мыло, полотенце, перчатки

— туберкулиновый шприц, спирт 70%, вакцина, растворитель

— стерильный лоток, лоток для отработанного материала

— емкость с дезраствором, вата

Техника безопасности: наблюдение за ребенком после вакцинации.

Вакцинация проводится всем здоровым детям на 3-7 день строго в/к на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча.

I Ревакцинация в 7 лет туберкулиноотрицательным детям.

II Ревакцинация в 14 лет теберкулиноотрицательным детям.

Вакцина БЦЖ – живые бактерии вакцинального штамма БЦЖ, что составляет 20 доз. Для разведения вакцины необходимо 2 мл стерильного физраствора.

Этапы:

1. Подготовка к манипуляции:

1.1 Объяснить родителям (пациенту) смысл и ход манипуляции

1.2 Вымыть руки, одеть перчатки

2. Выполнение манипуляции:

2.1 Взять ампулу с вакциной 1 мл и растворить в 2 мл физраствора (20 доз)

2.2 Набрать нужную дозу

2.3 Обработать спиртом место инъекции, делая мазки в одном направлении

2.4 Натянуть кожу в месте инъекции левой рукой

2.5 Ввести в кожу кончик иглы, держа ее срезом вверх почти параллельно коже

2.6 Фиксируя иглу на коже, прижать ее к коже 2-м пальцем левой руки

2.7 Перенести левую руку на поршень, ввести препарат, при этом на коже образуется папула

2.8 Извлечь иглу, не прижимая место инъекции ватным шариком со спиртом

3. Окончание манипуляции:

3.1 Опустить используемый материал в дезраствор

3.2 Снять перчатки и опустить их в дезраствор

3.3 Вымыть руки

Характер прививочной реакции: На месте введения вакцины образуется папула белого цвета, которая исчезнет через 15-20 минут, через 4-6 недель появиться папула размером 2-10 мм, затем пустула, корочка, в 6 месяцев – рубец.

Осложнения встречаются редко. Возникают при п/к введении вакцины – холодные абсцессы. Поствакцинальные лимфадениты.

Примечание: Вакцину можно использовать только 2 часа после вскрытия ампулы, а затем ее инактивируют.

Диагностика дифтерии

Нередко клинический диагноз дифтерии ставят без проведения лабораторных анализов исходя из наличия серых пленок на слизистой горла. Это может иметь место в небольших населенных пунктах, при не сильном течении болезни у относительно здоровых взрослых. При обследовании детей, людей с хроническими заболеваниями, при неясной клинике рекомендовано проведение лабораторного исследования.

Наиболее часто выполняют следующие лабораторные тесты:

• бактериологический анализ мазка;
• серологический анализ;
• ПЦР-анализ;
• клинический анализ крови;
• анализ на антитела.

Диагностика дифтерийного крупа осуществляется путем осмотра гортани через ларингоскоп. При развитии неврологических патологий требуется наблюдение невролога. При наличие признаков дифтерийного миокардита ― кардиолога, проведение УЗИ сердца и ЭКГ.

Краткое описание лабораторных исследований на дифтерию

Бактериологический анализ

мазка является основным для постановки диагноза. Для исследования берут биоматериал, помещают его в питательную среду. Он находится в лаборатории 5 – 7 дней, за это время можно обнаружить не только развитие дифтерийной палочки, но и наличие у нее токсигенных свойств. Если выявлен токсигенный штамм, необходимо обследовать всех контактировавших с больным.

Дополнительно может быть проведена ПЦР-диагностика

. Она не является обязательной для постановки диагноза. Забор материала происходит по аналогичной схеме. ПЦР позволяет выявить патоген и определить токсичен ли он.

Анализы на антитела

(РПГА или ИФА) используются для постановки диагноза. Они занимают меньше времени, чем бактериологический анализ мазка, от 2 до 5 дней. Позволяют оценить уровень иммунитета (степень защищенность организма от инфекции). Поэтому эти анализы назначают людям, перед приемом на работу в лечебные учреждения и другие структуры, входящие в зону риска. Для исследования необходима венозная кровь.

Вне зависимости от метода диагностики РПГА или ИФА, результаты анализов расшифровывают одинаково. Маркер уровня равен 1:10 или 0,01 МЕ/мл. Если полученное значение ниже, значит шанс заболеть высок, необходима вакцинация.

Клинический анализ крови

является вспомогательным методом, поскольку позволяет выявить лишь наличие бактериального воспаления. Результат нельзя использовать для дифференциальной диагностики, невозможно отличить дифтерию от ангины. Для проведения КАО используют венозную кровь.

После выявления возбудителя или при подозрении на дифтерию клиницист обязан в течение 24 часов уведомить органы здравоохранения. Это необходимо для организации ведения дозы антитоксической противодифтерийной сыворотки (АПДС) инфицированному, а также для проведения эпидрасследования и выявления круга контактных лиц. На это мероприятие службе здравоохранения отводится 48 часов.

Забор материала

Правильный забор материала для исследования включает отдельные мазки из зева и носа. Каждый мазок собирают специальной тонкой петлей из проволоки, обернутой стерильной ватой.
Для забора материала из носа пациенту вводят петлю сначала в одну ноздрю, а затем в другую, примерно на 10 – 20 мм, и аккуратно проводят по слизистой носовых проходов.

Для выявления дифтерийной палочки петлю с материалом для анализа погружают в сухую стерильную пробирку и доставляют в лабораторию в течение 3 часов.

Если же транспортировка до лаборатории занимает больше времени, то петли с материалом для анализа погружают в раствор глицерина для консервации.

Перед проведением процедуры пациенту рекомендуется прочистить полость носа (высморкаться) без применения дополнительных средств, растворов или медикаментов.

READ Стоит ли бояться мобилункуса в мазке?

Для забора мазка на БЛ из зева врачу потребуется специальная проволочная петля со стерильной ватой и стерильный шпатель (чаще всего одноразовый).

Врач шпателем прижимает корень языка больного, чтобы петля для забора не касалась слизистой ротовой полости, особенно языка.

Затем аккуратно проводит петлей с ватой по небным дужкам, миндалинам и задней стенке ротоглотки.

• Анализ на стафилококк. Как берут мазок из зева на стафилококк?

Наиболее достоверным считается мазок, взятый с границы воспаленных и здоровых тканей, возле очагов налета – именно в этих областях скапливается максимальное количество болезнетворных бактерий.

Так же, как и материал при мазке из носовой полости, шпатель с полученным материалом помещают в сухую стерильную пробирку или раствор глицерина.

Перед проведением процедуры больному рекомендуется избегать применения противомикробных или антибактериальных препаратов (пастилок, ингаляторов, растворов, травяных отваров и пр.)

Минимум за 2 часа до забора материала необходимо отказаться от употребления пищи и жидкостей, не чистить зубы и не полоскать горло.

Лечение

Дифтерию лечат врачи-инфекционисты, при осложненном течении заболевания могут привлекаться другие специалисты. Больных госпитализируют в инфекционные отделения клинических больниц. Амбулаторное лечение недопустимо, даже для бессимптомных носителей.

Терапия основывается на введении противодифтерийной антитоксической сыворотки. Среди дополнительных медикаментов:

• При развитии вторичной инфекции назначают прием антибиотиков.
• При токсических формах дифтерии назначают глюкозу, кокарбоксилазу, глюкокортикоидные препараты. При необходимости может быть назначен плазмаферез (фильтрация плазмы крови) для очищения от токсических веществ.
• При угрозе асфиксии осуществляется интубация трахеи (введение эндотрахеальной трубки). При обтурации пленками, нарушающими непроходимость верхних дыхательных путей проводят трахеостомию (создание соустья полости в трахеи хирургическим путем).

Осложнения

Дифтерия несет серьезную опасность своими осложнениями, как во время заболевания, так и после выздоровления. Чаще всего течение болезни осложняется токсическим нефрозом (острое поражение почек), недостаточностью надпочечников, инфекционно-токсическим шоком, приводящим к коме. Нередки воспаления миокардита и стволов нервной системы. Среди серьезных осложнений паралич дыхательных путей, он может привести к асфиксии.

Самая частая причина смерти ― миокардит, как правило, наступает в конце первой, начале второй недели с момента заражения. Поражение нервной системы может произойти как в период болезни, так и через несколько месяцев после выздоровления. Также наблюдаются ранние и поздние периферические параличи. Это приводит к следующим последствиям: гнусавость голоса, поперхивание во время приема пищи, вываливание ее через нос, паралич мимической мускулатуры лица, косоглазие, птоз, невозможность различать вблизи мелкие предметы.

Дифтерия

Дифтерию вызывают токсигенные штаммы Corynebacterium diphtheriae или палочки Леффлера, не токсигенные штаммы заболевания не вызывают. Дифтерийный токсин по своим свойствам относится к сильнодействующим ядам, уступая лишь ботулитическому и столбнячному. Под воздействием токсина нарушается синтез белков во внутренних органах больного, что приводит к структурным и функциональным нарушениям, демиелинизация нервных волокон – к параличам и парезам. Способность к токсинообразованию проявляют лишь лизогенные штаммы C.diphtheriae, инфицированные бактериофагом (р-фаг), несущим ген tox, кодирующий структуру токсина дифтерии. Передача бактериофагом гена tox нетоксигенным штаммам C.diphtheriae, обитающим в носоглотке и накопление их в популяции, может сопровождаться развитием вспышки дифтерии.

Наиболее таксономически близкими к виду C.diphtheriae являются C.ulcerans и C.рseudotuberculosis, природные патогены крупного и мелкого рогатого скота, лошадей. Кроме того, на слизистой ротоглотки и носа часто встречается палочка Гофмана (C.pseudodiphtheriticum), не обладающая патогенностью и токсигенностью для человека. Поэтому основной задачей лабораторной диагностики дифтерии является выявление токсигенных штаммов дифтерии и дифференцировка возбудителя дифтерии от других коринебактерий, нормальных обитателей носо- и ротоглотки. Все микроорганизмы рода Corynebacterium – грамположительные полиморфные палочки, не образующие спор, хорошо растущие в аэробных условиях при 37°С. При окраске метиленовым синим в клетках C.diphtheriae отмечается внутриклеточная исчерченность, что объясняется наличием зерен волютина. Окраска по Граму не используется из-за вариабельности окрашивания клеток. По форме колоний и некоторым биохимическим свойствам C.diphtheriae подразделяются на культурально-биохимические варианты – gravis, mitis, intermedius, однако все они обладают способностью вырабатывать дифтерийный токсин. Тяжесть течения заболевания не связана с биохимическим вариантом C.diphtheriae. Токсигенные штаммы дифтерии более чувствительны к антибиотикам, чем не токсигенные.

Показания к обследованию

• Профилактическое обследование – выявление источников инфекции, группы населения с повышенным риском заболевания; наблюдение за циркуляцией токсигенных штаммов в популяции; лица, поступающие в детские дома, школы интернаты, специализированные учреждения для детей и взрослых;
• обследования по эпидемическим показаниям – лица с подтвержденным контактом с больным дифтерией или при эпидемии дифтерии в данной местности;
• диагностические исследования – при подозрении на заболевание дифтерией (тонзиллит, назофарингит или ларингит который протекает с налетами псевдомембранозного характера).

Дифференциальная диагностика.

Заболевания, сопровождающиеся тонзиллитом (инфекционный мононуклеоз, ангины стрептококковой, стафилококковой этиологии и др.).

При культуральных исследованиях возбудитель C.diphtheriae дифференцируется от других коринебактерий, в первую очередь C.pseudodiphtheriticum, C.ulcerans, C.pseudotuberculosis.

Материал для исследований

• Мазок из ротоглотки и носа, при подозрении на дифтерию редких локализаций (глаз, рана, ухо и т.д.) – материал с пораженных участков, а также с миндалин и носа – культуральные исследования, обнаружение специфического фрагмента гена tox;
• сыворотка крови – выявление АТ.

Этиологическая лабораторная диагностика включает посев клинического материала с изучением токсигенных свойств на среде для определения токсигенности и биохимической идентификацией возбудителя, обнаружение АГ (дифтерийного токсина), выявление специфических АТ к дифтерийному токсину, обнаружение специфического фрагмента гена tox.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики и особенности интерпретации их результатов.

Микроскопические исследования выполняют только для идентификации выделенной культуры. Микроскопия биологического материала не проводится.

Для посева используют материал соответствующих локализаций. Изучение токсигенных свойств на среде для определения токсигенности выполняют при использовании метода встречной иммунодиффузии токсина и антитоксических АТ в плотной питательной среде. При отсутствии линий преципитации на среде для определения токсигенности через 48 ч инкубации культура признается не токсигенной. Для биохимической идентификации используется тест с цистиназой (среда Пизу), определение уреазной и сахаролитической (сахароза, глюкоза, крахмал) активности.

Выдача ответа:

• при обнаружении специфических линий преципитации на среде для определения токсигенности через 24–48 ч, положительной пробе на цистиназу, отрицательной пробе на уреазу, характерных культуральных и биохимических свойств дается заключение о выделении токсигенного штамма C.diphtheriae принадлежащего к культурально-биохимическому варианту gravis, mitis;
• при отсутствии специфических линий преципитации на среде для определения токсигенности через 48 ч, положительной пробе на цистиназу, отрицательной пробе на уреазу, характерных культуральных и биохимических свойств дается заключение о выделении не токсигенного штамма C.diphtheriae принадлежащего к соответствующему культурально-биохимическому варианту;
• при наличии линий преципитации на среде для определения токсигенности, идентичных линиям контрольного штамма дифтерии, положительных проб на цистиназу, уреазу, ферментации глюкозы и крахмала, отсутствие ферментации сахарозы, отсутствие редукции нитратов в нитриты, культуру относят к виду C.ulcerans, токсигенный вариант;
• при выделении дифтероидов ответ выдается отрицательный.

При посеве возбудитель C.diphtheriae дифференцируется от других коринебактерий, в первую очередь C.pseudodiphtheriticum, C.ulcerans, C.pseudotuberculosis. Для выявления дифтерийного токсина используют методы РНГА или ИФА. Это исследование не является обязательным в практических бактериологических лабораториях, однако может использоваться как дополнительное для выдачи предварительного ответа. Метод также позволяет определить относительное (условное) количественное содержание токсина в исследуемой пробе.

Для выявления специфических АТ используют методы РПГА и РНГА. Метод РПГА используется для изучения напряженности противодифтерийного иммунитета. Условно-защитным титром АТ принят титр 1:20.

У больных определение титра АТ к АГ дифтерийной палочки в сыворотке крови методом РНГА проводится в двух пробах крови, собранных в начале заболевания и через 7–10 дней. Нарастание титра АТ в 3–4 раза во второй сыворотке относительно первой свидетельствует о перенесенной инфекции. Исследование используется преимущественно для ретроспективной диагностики дифтерии.

Обнаружение гена токсигенности (tox) методом ПЦР – наиболее быстрый и надежный метод лабораторной диагностики, однако он не дает информацию о способности микроорганизма к экспрессии дифтерийного токсина. Описаны случаи нетоксигенных штаммов дифтерии, несущих в себе

Прогноз и профилактика

Наиболее благоприятен прогноз при локализованных, легких и средних формах. Но, при условии своевременно оказанного лечения с использованием АПДС. Наиболее опасны и менее благоприятны токсические формы заболевания, позднее начало лечения и развитие осложнений.

Профилактика дифтерии заключается в своевременной вакцинации. Первая прививка ставится детям в возрасте 3-х месяцев, последующие в срок 9 — 12 месяцев, затем 7 лет, 12 лет и подросткам в 16-летнем возрасте. Пройти вакцинацию могут и взрослые. Иммунитет после прививки и перенесенного заболевания сохраняется на протяжении 10 лет. Массовая вакцинация населения позволила снизить смертность от дифтерии до < 5%. Ранее она достигала 60%.

ВЗЯТИЕ МАТЕРИАЛА НА БАЦИЛЛУ ЛЕФФЛЕРА (BL)

Показания.Выделение возбудителя у лиц с подозрением на дифтерию для подтверждения диагноза и обследование контактных; обследование бактерионосителей после их са­нации, а также больных с ангинами при наличии налетов, стенотическим ларинготрахеитом, мононуклеозом, паратонзиллярным абсцессом; обследование детей, вновь поступа­ющих в детские дома, школы-интернаты, специализированные учреждения для детей с поражением ЦНС и тубер­кулезом; обследование детей, подлежащих оперативному вмешательству по поводу лор-патологии.

Общие сведения.Мазок из зева следует брать до при­ема антибиотиков, других лекарственных веществ и по­лоскания ротоглотки антисептическими растворами, до чистки зубов. Взятие материала проводят натощак или не ранее чем через 2 ч после еды с немедленным посевом на чашку Петри с питательной средой. Если такой воз­можности нет, немедленно направляют взятый материал в лабораторию. Высеваемость повышается при взятии материала на границе между пленками и здоровой тканью. При транспортировке на дальние расстояния применяют среды обогащения или тампоны, смоченные 5 % раство­ром глицерина в изотоническом растворе натрия хлори­да. Доставка в лабораторию должна производиться не позже 3 ч после взятия материала.

Материальное обеспечение: 1)герметично закрытые стерильные пробирки (2 шт.) с ватными тампонами на деревянном стержне в биксе или крафт-пакетах; 2) шпа­тель вкрафт-пакете; 3) бикс для транспортировки проби­рок, штатив, пеленка, термометр; 4) стеклограф; 5) пер­чатки; 6) инструментальный столик; 7) бланк-направле­ние; фантом ротоглотки.

Подготовительный этап выполнения манипуляции.

1. Вымыть и просушить руки, надеть перчатки.

2. Поставить на инструментальный столик необходи­мое оснащение.

3. Поставить стеклографом номер на пробирках, соответствующий номеру в направлении. Установить пробирки в штатив.

4. Усадить ребенка к источнику света и предложить широко открыть рот. Детей младшего возраста фиксиру­ет помощник.

Основной этап выполнения манипуляции.

5. Левой рукой надавить шпателем на корень языка.

6. Снять тампоном слизь с миндалин и дужек на грани­це пораженного участка и здоровой слизистой, контроли­ровать, чтобы тампон не соприкасался со слизистой обо­лочкой рта и зубами.

7. Поместить тампон в пробирку, не касаясь ее наруж­ной стенки.

8. Взять второй тампон и ввести глубоко в носовой ход.

9. Сделать несколько вращательных движений.

10. Осторожно извлечь тампон, не касаясь кожи носа, и поместить его во вторую пробирку.

Заключительный этап выполнения манипуляции.

11.Вымыть и обработать антисептическим раствором руки в перчатках, снять перчатки. Вымыть и просушить руки.

12.Оформить направление.

13.Транспортировать взятый материал в биксе в бакте­риологическую лабораторию.

Преимущества АО «СЗДЦМ»

Сдать анализы на дифтерию и другие бактериальные инфекции можно в одном из подразделений Северо-Западного центра доказательной медицины. Здесь для вас созданы все условия:

• Доброжелательные сотрудники и отсутствие очередей.
• Квалифицированные лаборанты и точное, современное оборудование.
• Быстрая готовность результатов и несколько способов их получения.

Лабораторные терминалы и медицинские центры имеют удобное расположение для проезда на общественном транспорте и личном авто. Пройти исследование можно в Санкт-Петербурге и других городах ЛО, Великом Новгороде и Новгородское области, Калининграде и Пскове.