Низкий уровень натрия в крови (гипонатриемия)

Общая характеристика

Основной катион внеклеточного пространства. Натрий поддерживает осмотическое давление и рН внутри клетки и во внеклеточном пространстве, влияет на процессы нервной деятельности, на состояние мышечной и сердечно-сосудистой систем. Концентрация натрия в плазме (сыворотке) зависит от равновесия следующих процессов: поступление натрия, распределение его в организме и выведение почками, потовыми железами. Основными регуляторами обмена натрия в организме являются ренин-ангиотензин-альдостероновая система, АДГ (вазопрессин), предсердный натрийуретический гормон.

У людей давно сложились непростые отношения с солью. Самая популярная во всем мире приправа является не просто таковой, но и жизненно необходимой человеку. По мнению L. Dahl, возможно именно соль является наиболее важным фактором питания, влияющим на контроль артериального давления (АД) [1]. Более того, потребление пищевой соли настолько важный компонент питания, что исключение соли из диеты может привести к необратимой катастрофе, а именно к смерти. Ведь без соли, а точнее без хлорида натрия (NaCl), наш организм просто был бы не в состоянии нормально выполнять свои функции. Именно о натрии, который в основном содержится в соли, и пойдет речь. К сведению, 100 г соли содержит 38,183 мг натрия.

Основные физиологические функции натрия следующие:

— обеспечивает проникновение в клетки аминокислот и углеводов;

— стимулирует активность пищеварительных ферментов;

— участвует в прохождении импульса по нервному волокну вместе с калием;

— накапливает жидкость в организме.

Важнейшим свойством натрия с физиологической точки зрения является его способность связывать воду. Так, 1 г соли в состоянии удержать в организме до 100 мл воды. При перенасыщении тканей и кровеносных сосудов солью в организме возникает избыток воды, что приводит к перегрузке деятельности всех органов, участвующих в том или ином процессе. Например, сердце вынуждено работать с большей нагрузкой, а почки — удалять из организма избыточное количество и воды, и соли.

В настоящее время во многих странах потребление соли колеблется от 9 до 15 г в день [2]. Женщины потребляют немого меньше соли, чем мужчины. В нашей стране, по данным, собранным в Москве, потребляют в среднем 12 г соли в день [3]. Однако такое количество соли, по мнению современных исследователей, чрезмерно велико и наносит вред здоровью, поскольку человеческому организму необходимо и достаточно всего лишь 2—3 г натрия в день, а в случае усиленного потоотделения и при значительной потере воды — чуть больше. Для здорового человека 5—7 г поваренной соли в день не представляет никакого риска. Однако постоянное превышение этого предела чревато последствиями. Страдающим артериальной гипертензией (АГ) или склонным к этому заболеванию соль может навредить. Почему же соль получила столь непривлекательный статус?

Потребление соли и артериальная гипертензия

Хотя соль многие люди высоко оценивают как универсальную приправу, ее прием уже давно ассоциируют с повышенным АД, а в последнее время — и с другими показателями здоровья [1—3].

Механизмы, связывающие потребление соли и повышение АД, включают увеличение внеклеточного объема, периферическое сосудистое сопротивление отчасти благодаря увеличению активности симпатической нервной системы.

Результаты эпидемиологических исследований показывают, что развитие АГ связанно с потреблением соли, существует тесная связь между потреблением натрия и заболеваемостью АГ, а кроме того ограничение потребления натрия способствует значимому снижению АД [4]. Авторы метаанализа нескольких рандомизированных исследований длительность от 1 мес показали, что умеренное сокращение потребления соли вызывало значимое снижение АД как у лиц с АГ, так и без: сокращение соли до 6 г в день приводило к снижению АД на 7/4 мм рт.ст. у гипертоников и на 4/2 мм рт.ст. у нормотоников [5]. В одном хорошо контролируемом двойном слепом перекрестном исследовании было изучено три уровня потребления соли у 20 участников с нелеченой АГ, у которых соль была снижена с 11,2 до 6,4 и 2,9 г в день. Перед исследованием АД составляло 163/100 мм рт.ст., потребление соли — 11,2 г/день; при снижении потребления соли до 6,4 г/день АД снизилось на 8/5 мм рт.ст. и достигло 155/95 мм рт.ст. При дальнейшем сокращении до 2,9 г/сут АД снизилось на 8/4 мм рт.ст. — до 147/91 мм рт.ст. 19 участников из 20 наблюдались в течение 1 года, АД у них не превышало 145/90 мм рт.ст. при самом низком потреблении соли (до 3 г/сут).

По мнению H. Blackburn, посвятившего свои популяционные работы изучению АГ: «…снижение АД среди населения на 1—3 мм рт.ст. окажет такое же действие, как все вместе взятые антигипертензивные средства, назначаемые в настоящее время больным АГ» [6]. А по мнению S. McMahon, высказанному на основании анализа результатов многочисленных популяционных исследований, «…снижение диастолического АД на 2 мм рт.ст. снижает риск смерти от инсульта на 13%, а на 6 мм рт.ст. — на целых 43%» [7].

Высказывания связи между потреблением соли и АГ менялись неоднократно. Мысль о вреде избыточного потребления соли высказывалась еще в древнем Египте. А в 1948 г. W. Kempner выдвинул гипотезу о том, что избыток соли может повышать АД и предложил рисово-фруктово-сахарную диету с ограничением количества соли (менее 0,5 г в день) [8]. Такая диета способствовала снижению АД у 64% больных с АГ и нормализации давления у 25% больных с сердечной недостаточностью. Более поздние работы доказывают, что основной причиной снижения АД при соблюдении диеты Кемпнера было именно резкое ограничение потребление соли [9].

В 2007 г. была определена норма ежедневного потребления натрия для человека — от 2,6 до 4,8 г в день [10]. Эти цифры, как утверждают авторы исследования, остаются неизменными в 45 странах на протяжении уже 50 лет.

Пик потребления соли пришелся на 1870-е годы, а после изобретения холодильника и морозильных камер значение соли как консерванта снизилось, но с недавнего времени вновь отмечено повышение потребление соли с увеличением количества соленых пищевых продуктов или продуктов быстрого приготовления [2].

Тем не менее не у всех людей при регулярном повышенном потреблении соли развивается А.Г. Все дело, как оказалось, в индивидуальной «чувствительности» к соли. Концепция о чувствительности к соли первоначально была выдвинута в конце 1970-х годов, но этот феномен является предметом и современных исследований, подтверждающих эту теорию. У одних людей может быть повышена чувствительность к соли, тогда при ее избыточном потреблении у них возникает АГ. У других, нечувствительных, АД остается нормальным даже при потреблении пищи с повышенным содержанием натрия. Чувствительность к соли, как далее отмечает автор, является общим биологическим явлением в человеческом обществе. В зависимости от метода определения и измерения повышенная чувствительность к соли была отмечена у 25—50% лиц с нормальным АД и у 40—75% больных гипертонической болезнью [11].

Активное изучение потребления соли и взаимосвязи со здоровьем началось в 1960-х годов, когда L. Dahl опубликовал результаты межпопуляционных исследований в виде теперь всем известного графика (рис. 1),

Сколько соли необходимо организму?

В каменном веке люди потребляли минимальное количество соли, их питание состояло из натуральных свежих продуктов. В настоящее время в Северной Америке сохранились племена индейцев, ведущих первобытный образ жизни. Суточное потребление натрия у них оказалось в 20 раз меньше, чем у лиц, проживающих в развитых странах и питающихся в основном переработанной рафинированной пищей. Примечательно, что АД у индейцев составляло в среднем 96/60 мм рт.ст. и не увеличивалось с возрастом, что не характерно для современных цивилизаций.

Результаты эпидемиологических исследований во всем мире показывают, что оптимальная суточная потребность в соли составляет 6—7 г, т.н. примерно половина того количества, которое потребляют в современном обществе [13].

Точно оценить количество ежедневно потребляемого натрия крайне трудно, так как даже результаты определения экскреции натрия с суточной мочой (метод, который считают «золотым» стандартом для определения съеденной за сутки соли) варьируют в широких пределах у разных людей. M. Alderman [14] считает, что нет никаких доказательств того, что снижение потребления соли до 3,5 г в день улучшит показатели здоровья. А в 2013 г. Институт медицины признал адекватным потребление натрия до 1,5 г в сутки [15].

Механизм повышения АД при избыточном потреблении натрия остается неясным. Показано, что при АГ нарушается ток натрия и калия через мембрану эритроцитов. Вследствие нарушений калий-натриевого насоса при АГ увеличивается содержание натрия в межклеточном пространстве тканей гладкой мускулатуры. Это приводит к повышению возбудимости последней, что может вызывать повышение АД [16].

Во введении к своей работе L. Dahl и соавт. [1] заявляют, что соль вредна и что потребность в соли меньше, чем ее фактическое потребление. Это верно. Большинство людей едят больше соли, чем необходимо.

Как снизить потребление соли?

В течение нескольких миллионов лет предки современного человека, как и все млекопитающие, ели пищу с малым содержанием соли. В табл. 1 представлено

В 2003 г. ВОЗ рекомендовала ограничить потребление соли взрослым населением 5 г в день (или 2 г натрия в день) [17]. С тех пор во всех рекомендациях, которыми мы пользуемся до настоящего времени, в том числе и для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, повторяются эти цифры [18].

Пациентам с АГ рекомендуют резко ограничить потребление соли. Это достигается за счет соблюдения нескольких правил, предложенных в 2000 г. и благодаря которым можно сократить ежедневное потребление соли почти в 2 раза [14]:

— сократить добавление соли при готовке на 50%,

— заменить консервы на натуральные продукты,

— не досаливать пищу во время еды,

— снизить потребление солений,

— использовать несоленые приправы,

— избегать приема антацидов из-за содержащегося в них натрия.

Кажется так просто снизить потребление соли, соблюдая эти нехитрые правила, но все же наши современники продолжают есть больше соли, чем рекомендуется медицинским сообществом.

Почему мы едим много соли?

Несмотря на то что еще в 2003 г. ВОЗ рекомендовала снизить потребление соли всем взрослым людям, реально сократить потребление соли является труднодостижимой задачей. И вот почему: вследствие дефицита натрия в течение продолжительного периода, со времен каменного века до наших дней, у людей выработался мощный солевой аппетит. Это врожденное желание соленой пищи на практике обусловливает трудновыполнимость задачи по сокращению соли в питании. Однако, когда все-таки потребление соли сокращается (в частности у пожилых людей), из-за резкого изменения вкусовых привычек человек может вообще потерять аппетит.

Человечество использует соль по необходимости для сохранения продуктов, чтобы избежать пищевых отравлений, так как известно, что соль является природным эффективным и безопасным консервантом. Дело в том, что 80% потребляемой соли (рис. 2)

Чем меньше, тем лучше?

Нужно ли еще уменьшать потребление соли? Основное внимание при изучении потребления соли было сконцентрировано на благотворном действии на АД. В настоящее время появляется все больше доказательств другого, отрицательного влияния снижения соли на здоровье, никак не связанного с АД. К 2013 г. были опубликованы результаты исследований влияния сокращения соли на показатели здоровья и идея о дополнительном сокращении соли в питании всех взрослых, в том числе не страдающих и не рискующих заболеть АГ. В том же году специальный комитет Института медицины после анализа результатов исследований опубликовал отчет, в котором выразил мнение по этому поводу [15].

1. Не найдено доказательств влияния скромного уменьшения АД при снижении потребления соли на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

2. Не доказана польза снижения соли для всего населения.

3. Безопасный диапазон (именно диапазон, а не точка в 5 г) потребления соли существует.

4. Не установлена польза или вред от потребления натрия менее 2300 мг/день (5 г соли), однако есть опасения по поводу потребления натрия ниже 1,5 г/день (3 г соли).

Прежде чем изменять рекомендации на еще более низкое потребление соли в связи с доказанным эффективным снижением АД, нужно понять, что человек может страдать не только от повышения АД, но и от других заболеваний, метаболических нарушений или, наконец, быть просто здоровым [7]. Так, в исследовании с участием больных с сердечной недостаточностью (СН) отмечено ухудшение течения заболевания в группе с ограничением соли до 1—1,7 г в день: чаще требовалась повторная госпитализация и наблюдалось увеличение смертности в течение 6 мес от начала исследования по сравнению с группой, потреблявшей 2—4,7 г в день. Терапия С.Н. была одинаковой в обеих группах. Также отмечено ухудшение течения сахарного диабета 1-го и 2-го типов [22]. В недавно опубликованном обзоре продемонстрировано снижение АД на 1% у нормотоников и на 3,5% у больных АГ, одновременно значительное увеличение в плазме гормонов (табл. 2):

Как оценивает соль древняя наука о здоровье Аюрведа? Соленый вкус поможет прогнать тоску и позволит почувствовать радость жизни, какой бы она не была.

В этой связи можно отметить исследование по влиянию сокращения соли на психологический статус. В 2015 г. японские ученые опубликовали результаты работы, в которой у 1014 взрослых мужчин сократили потребление соли с 10,8 г в день (4,3 г натрия) до 7 г соли, или 2,8 г натрия, в день, что спровоцировало развитие депрессии [24].

Уменьшение потребления соли с пищей ведет к снижению АД, но нельзя игнорировать возможность отрицательного действия низкого потребления соли на здоровье, исключая А.Г. Чтобы рекомендовать ограничение соли всем здоровым взрослым людям ниже 3 г натрия (т.е. менее 6 г соли или менее 1 чайной ложки) необходимо всесторонне взвесить пользу и риск этой меры, для чего необходимы исследования, охватывающие большие группы населения. Несмотря на сомнения в пользе снижения потребления соли для всех людей, сокращение потребления соли в настоящее время является дополнением к медикаментозному лечению АГ и вносит свой вклад в улучшение контроля АД, что уменьшает потребность в лекарственных препаратах. В табл. 4 указан

Необходимо рассмотреть влияние сокращения соли в питании (помимо снижения АД) на другие показатели здоровья. Так, на рис. 3 изображена

В рандомизированных исследованиях, тщательно отобранных для статистического анализа, показан эффект снижения натрия на уровень АД не только у больных АГ, но и у здоровых людей с нормальным АД (около 1 мм рт.ст.) [25]. И сразу возникает вопрос, является ли такое влияние благоприятным для всего населения в целом в аспекте заболеваемости, профилактики ССЗ и смертности, и возможно ли, что эти недоказанные предположения о пользе ограничения соли должны привести к рекомендации по сокращению потребления натрия всем населением. Ответ на этот вопрос можно найти в приведенном выше докладе Института медицины, одно из основных положений которого предостерегают от дальнейшего сокращения соли, т. е. ниже 3 г или ниже 1,5 г натрия. Авторы нескольких обзоров искренне разочарованы игнорированием негативных последствий снижения потребления соли у здоровых людей для профилактики ССЗ, точнее ухудшением липидного и гормонального профиля, и тем, что рекомендации по снижению соли в питании остались прежними [25—28]. Для решения вопроса о сокращении потребления соли ниже 5 г в день целесообразно провести крупномасштабное долгосрочное рандомизированное клиническое исследование и установить, приносят ли такие ограничения пользу для здоровья или нет, как влияет это ограничение на выживаемость и качество жизни. Пока не будут получены результаты такого исследования о дальнейшем сокращении соли в рационе питания говорить преждевременно. Многие сомневаются, стоит ли вообще вести речь о сокращении соли в диете, если результаты снижения АД столь скромные [9].

В большинстве стран более ½ соли поступает из промышленно обработанных пищевых продуктов, в том числе полуфабрикатов, соусов. В этой связи постепенное устойчивое сокращение соли в продуктах при промышленной обработке — одно из самых легких изменений в питании на практике, поскольку не требует от потребителей изменения диеты и тем не менее позволяет достичь рекомендованных 5 г в день [20].

В з

аключение следует отметить, что диетические рекомендации по сокращению соли должны отражать все многообразие последствий этой меры для здоровья, в том числе влияние на качество и продолжительность жизни, а поскольку таких знаний у нас пока нет, ни одни диетические рекомендации не могут быть научно оправданными [26]. Единой точки зрения о дополнительном сокращении соли в рационе питания населения пока нет. Обсуждения продолжаются, точка в вопросе о снижении потребления соли с целью профилактики ССЗ для всего населения, включая здоровых людей, еще не поставлена.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция — О.M.

Сбор и анализ материала — О.M., А.Б.

Редактирование — О.М., А.Б., Е.П.

Интерференция:

• АКТГ, анаболические стероиды, андрогены, карбенициллин, карбеноксалон, клонидин, кортикостероиды, диазоксид, эноксолон, эстрогены, аналоги гуанетидина, лактулоза, микорайс, метоксифлюран, метилдопа, пероральные контрацептивы, оксифенбутазон, фенилбутазон, резерпин, бикарбонат натрия.
• Аминоглутетимид, аминогликозиды, аммония хлорид, амфотерицин B, ингибиторы АПФ, каптоприл, карбамазепин, карбоплатина, хлорпропамид, холестирамин, цисплатина, клофибрат, циклофосфамид, десмопрессин, диуретики, флуоксетин, гипертонический раствор глюкозы, галоперидол, гепарин, индометацин, кетоконазол, литий, лоркаинид, миконазол, нестероидные противовоспалительные препараты, окситоцин, фенотиазины, тиэниловая кислота, толбутамид, трициклические антидепрессанты, вазопрессин, винбластин, винкристин.

Клінічна симптоматика

Більшість хворих з гіпонатріємією безсимптомні. Симптоми, як звичайно, з’являються тоді, коли рівень натрію у плазмі падає до рівня нижче 120 ммоль/л, і часто є неспецифічними (наприклад, біль голови, загальмованість, нудота). У важких випадках домінують неврологічні та шлунково-кишкові симптоми. У міру падіння рівня натрію зростає ризик виникнення судом та коми. Поява симптоматики також залежить від швидкості зниження концентрації натрію у плазмі. При швидкому падінні рівня цього електроліту симптоматика може з’являтися навіть при концентрації натрію у плазмі більш як 120 ммоль/л. До несприятливих прогностичних факторів при вираженій гіпонатріємії в госпіталізованих пацієнтів належать наявність відповідної симптоматики, сепсис та дихальна недостатність.

Интерпретация:

• Профузное потоотделение, длительное гиперпноэ, рвота, диарея, несахарный диабет, диабетический ацидоз, гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, дегидратация, солевая перегрузка организма.
• Бессолевая диета, результаты рвоты, диареи, избыточной потливости при адекватном водном и неадекватном солевом замещении, злоупотребления диуретиками, поликистоз и кисты мозгового вещества почек, хронический пиелонефрит, почечный канальцевый ацидоз, осмотический диурез, метаболический ацидоз, первичная и вторичная надпочечниковая недостаточность; врожденная надпочечниковая гиперплазия с дефицитом 21-гидроксилазы, изолированный гипоальдостеронизм, псевдогипоальдостеронизм, отеки, асцит, гипотиреоз; гиперосмолярность; SIADH, который может быть связан с раком легкого, поджелудочной железы, заболеваниями ЦНС, инфекциями легких, острая интермиттирующая порфирия, психогенная полидипсия, ложная гипонатриемия при крайне значительной гипертриглицеридемии или гиперпротеинемии; гипергликемия.

Образец результата (PDF)

Почему возникает дефицит натрия

При перечислении факторов, приводящих к повышенной потребности в натрии (см. раздел несколькими абзацами выше), были упомянуты практически все причины его дефицита. Кроме того, недостаток минерала и необходимость в применении натрия могут возникать в ситуации, когда в рационе человека недостаточно этого элемента. Подобное встречается редко, но бывает. Чаще пониженное содержание натрия формируется у людей, сидящих на бессолевой диете и при этом подвергающих себя значительным нагрузкам, что сопровождается интенсивным потоотделением и потерей натрия.

Иногда дефицит натрия является «профессиональным заболеванием». К примеру, работники горячих цехов, которые по несколько часов в день находятся в условиях повышенной температуры, много пьют и много потеют, могут пострадать от этого обменного расстройства.

Застосування медикаментів

У таблиці 1 наведено медикаменти та наркотики, які спричинюють гіпонатріємію. З них гіпонатріємію найчастіше викликають діуретики та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Більшість з цих препаратів зумовлюють СНСАДГ, унаслідок чого виникає нормоволемічна гіпонатріємія. Діуретики викликають гіповолемічну гіпонатріємію. На щастя, у більшості випадків після відміни препарату настає спонтанна корекція електролітного балансу.

Таблиця 1. Медикаменти, які спричинюють гіпонатріємію

Синдром невідповідної секреції антидіуретичного гормону (СНСАДГ)

СНСАДГ — важливий етіологічний чинник гіпонатріємії, він виникає тоді, коли антидіуретичний гормон виділяється незалежно від потреб організму щодо затримки води. Оскільки антидіуретичний гормон викликає затримку рідини, гіпонатріємія виникає внаслідок підвищеної затримки води при наявності втрати натрію. Діагностичні критерії СНСАДГ подано в таблиці 2.

Таблиця 2. Діагностичні критерії СНСАДГ (за J. Foster, 2001)

СНСАДГ — діагноз виключення, його слід запідозрити тоді, коли при гіпонатріємії низька осмолярність плазми крові поєднується з диспропорційно високою осмолярністю сечі, хоча остання не обов’язково повинна перевищувати нормальні межі. Іншою характерною ознакою є наявність гіпоурикемії внаслідок підвищеної фракційної екскреції уратів. Найчастіші етіологічні чинники СНСАДГ подано в таблиці 3.

Таблиця 3. Найчастіші етіологічні чинники СНСАДГ

Будь-яке ураження головного мозку — від пухлин до інфекції — може спричинювати СНСАДГ. Загальновідомими легеневими причинами СНСАДГ є пневмонія (зокрема, хвороба легіонерів) та емпієма. Серед інших легеневих чинників слід назвати бронхогенну карциному і, зокрема, дрібноклітинну карциному, яка до того ж є найчастішим джерелом ектопічної секреції антидіуретичного гормону. Доволі часто трапляється СНСАДГ, зумовлений ліками. До більш рідкісних причин слід зарахувати гостру переміжну порфирію, розсіяний склероз та синдром Гієна-Барре.

Визначення осмолярності плазми крові

Нормальний рівень осмолярності плазми крові (280–300 ммоль/кг)

Поєднання гіпонатріємії та нормальної осмолярності плазми крові трапляється при псевдогіпонатріємії або ТУР-синдромі. Псевдогіпонатріємія трапляється внаслідок підвищеного вмісту в сироватці великих молекул, таких як білки та жири, по відношенню до натрію. Ці молекули не змінюють осмолярності плазми крові, спричинюючи стан, коли відносна концентрація натрію знижена, проте загальна осмолярність не змінюється. Цей стан у хворих з псевдогіпонатріємією викликають важкі ступені гіпертригліцеридемії та гіперпротеїнемії. Такі хворі, як звичайно, нормоволемічні.

ТУР-синдром (стан після трансуретральної резекції простати) спричинюється абсорбцією великого об’єму гіпотонічної промивної рідини під час операції і характеризується гіпонатріємією з неврологічними та кардіореспіраторними розладами.

Підвищена осмолярність плазми крові (>300 ммоль/кг)

Підвищена осмолярність плазми у хворих з гіпонатріємією трапляється при важкій гіперглікемії, наприклад, при діабетичному кетоацидозі або гіперглікемічному гіперосмолярному стані. Наявність молекул глюкози, які мають осмотичну дію та сприяють переміщенню води з клітин у плазму крові, спричинює гемодилюцію. У свою чергу, осмотичний діурез, викликаний глюкозою, призводить до гіповолемії. Проте гіперглікемію легко діагностувати, взявши пробу крові біля ліжка хворого.

Знижена осмолярність плазми крові (<280 ммоль/кг)

Пацієнти із зниженою осмолярність плазми крові можуть бути гіпо- або нормоволемічними. Для подальшої диференціальної діагностики слід визначити рівень натрію в сечі.

Підвищений рівень натрію в сечі (>30 ммоль/л)

Висока концентрація натрію в сечі свідчить про надмірну втрату натрію через нирки. У цих пацієнтів основними чинниками гіпонатріємії є захворювання нирок, дефіцитні ендокринопатії, синдром зниження порога для осмотичного тиску [2], синдром невідповідної секреції антидіуретичного гормону (СНСАДГ), дія ліків та наркотиків.

Захворювання нирок, які спричинюють гіпонатріємію, включають натрій-втрачаючу нефропатію внаслідок хронічних захворювань нирок (наприклад, полікістоз нирок, хронічний пієлонефрит) та гіпонатріємічний гіпертензивний синдром, який часто трапляється у пацієнтів з ішемією нирок (наприклад, стеноз або оклюзія ниркової артерії). Поєднання гіпертензії з гіпокаліємією (стеноз ниркової артерії) або гіперкаліємією (ниркова недостатність) допомагають діагностувати етіологію цього синдрому.

Ендокринні захворювання нечасто спричинюють гіпонатріємію. Необхідно пам’ятати про такі «мовчазні» захворювання з мінімальною клінікою, як гіпотироз та дефіцит мінералокортикостероїдів (наприклад, хвороба Адіссона), які можуть спричинювати гіпонатріємію. У будь-якому випадку слід визначати рівень тиротропного, адренокортикотропного гормону і кортизолу, оскільки гіпотироз і гіпоадреналізм можуть співіснувати як поліендокринний деціфитний стан (наприклад, синдром Шмідта). Лікування синдрому Шмідта включає замісну терапію стероїдами перед призначенням тироксину, щоб запобігти розвитку адіссонового кризу.

Синдром зниження порога для осмотичного тиску виникає тоді, коли знижується поріг для секреції антидіуретичного гормону. У таких пацієнтів після тесту з оральною гідратацією водою виявляють нормальну екскрецію води та інтактну здатність до розведення сечі. Цей синдром викликає хронічну, але стабільну гіпонатріємію. Він трапляється при вагітності, тетраплегії, злоякісних захворюваннях, порушенні харчування або при будь-яких хронічних ослаблюючих захворюваннях.

Знижений рівень натрію в сечі (менш як 30 ммоль/л)

У пацієнтів з позанирковою втратою натрію (при важких опіках або втраті через ШKK внаслідок блювання чи діареї) виявляють низьку концентрацію натрію в сечі, оскільки організм намагається зберегти натрій. Гостре перевантаження водою, про що звичайно можна дізнатися з анамнезу, трапляється після швидкої гідратації гіпотонічними розчинами і у психіатричних хворих з психогенним надмірним вживанням рідини.

Унаслідок лікування діуретиками концентрація натрію в сечі може бути підвищеною або зниженою, залежно від часу останнього введення препарату, наявність супутньої гіпокаліємії вказує на застосування діуретика в анамнезі.