Синдром повышенной креатинфосфокиназы плазмы как диагностическая дилемма

Общие сведения

Выявление повышенного уровня креатинфосфокиназы (КФК) является актуальной клинической проблемой. Данное отклонение может быть отражением многих патологических процессов, в основе которых чаще лежат следующие заболевания: острый инфаркт миокарда, острый инсульт, дерматомиозит/полимиозит, гипотиреоз, паранеопластический синдром. В то же время перечисленные состояния не исчерпывают весь перечень причин, и данный обзор литературы позволит обратить внимание на более редкие из них.
КФК катализирует реакцию, обеспечивающую энергией мышечные сокращения: креатинфосфат + аденозиндифосфат → креатин + аденозинтрифосфат. В тканях человека КФК существует в виде трех разных изоформ: ММ, МВ, ВВ. М — субъединица от английского muscle — «мышца», B — субъединица от английского brain — «мозг». Изоформа ММ содержится в скелетной мускулатуре и миокарде, МВ — в основном в миокарде, ВВ — в тканях головного мозга, в небольшом количестве в любых клетках организма [1]. В норме содержание изоферментов КФК в сыворотке крови составляет: КФК-ММ — 94–96%, КФК-МВ — 4–6%, КФК-ВВ отсутствует или обнаруживается в следовом количестве [2].

В связи с интенсивным ростом и участием в этом процессе мышечной и нервной тканей, богатых КФК, в детском возрасте ее активность выше, чем у взрослых. У женщин активность КФК несколько ниже, чем у мужчин [3], причем на ранних сроках беременности она снижается, а на поздних сроках может резко увеличиваться за счет изофермента КФК-МВ [4]. Существуют и некоторые расовые и конституциональные отличия концентраций КФК в плазме. Так, у мужчин и женщин негроидной расы ее уровни выше, чем у европеоидов [5], у тренированных спортсменов активность КФК выше, чем у людей, не подвергающихся интенсивным физическим нагрузкам [4, 6]. На уровень КФК и ее изоформ могут повлиять определенные манипуляции накануне исследования: интенсивная физическая нагрузка, оперативные вмешательства, травмы, внутримышечные инъекции [7, 8].

К основным методам лабораторного определения изоформ КФК относят иммуноингибирование, ионообменную хроматографию и электрофорез. Иммуноингибирование — широко применяемый во всех диагностических лабораториях метод, в ряде случаев имеет погрешности в виде завышения показателей, причины которых систематизированы в таблице 1 [2, 9, 10]. Избежать недостоверных результатов поможет использование более точных методик, например электрофореза.

Наиболее частые причины повышения уровня КФК в плазме

В основе дифференциального диагноза врача, выявившего повышенные значения КФК референтной методикой, прежде всего лежат следующие заболевания и состояния: острый инфаркт миокарда, острый инсульт, идиопатические воспалительные миопатии, гипотиреоз, варианты паранеопластического синдрома [11].

Согласно Четвертому универсальному определению инфаркта миокарда

сердечные тропонины I и Т являются основными биомаркерами, используемыми для выявления повреждения миокарда. Другие биомаркеры менее чувствительны и специфичны, измерение КФК-МВ оправдано лишь при невозможности определения сердечных тропонинов. Уровень КФК-МB выше 99-го процентиля верхнего референсного предела может свидетельствовать о наличии инфаркта миокарда [12]. Ранее определение КФК-МВ использовалось для диагностики рецидива инфаркта миокарда, но в последних отечественных и зарубежных рекомендациях учитывается только повышение уровня сердечного тропонина на 20% и более от исходного [13]. Другим неотложным состоянием, сопровождающимся повышением общей КФК за счет КФК-МВ, является
острый инсульт
[14].

Идиопатические воспалительные миопатии

представляют собой группу редких аутоиммунных заболеваний, характеризующихся воспалительным поражением поперечно-полосатой мускулатуры с развитием прогрессирующей мышечной слабости и включающих следующие подтипы: полимиозит, дерматомиозит, аутоиммунная некротизирующая миопатия и миозит с включениями. Повышение уровня КФК-МВ входит в критерии диагностики данных заболеваний [15].

Клинические симптомы наиболее распространенных подтипов идиопатических воспалительных миопатий [15]:

полимиозит: симметричная мышечная слабость проксимальных отделов конечностей, шеи, глоточных мышц, мышц голосовых связок (дисфагия, дисфония), как правило, подострое начало;

дерматомиозит: симметричная мышечная слабость проксимальных отделов конечностей, шеи, глоточных мышц, мышц голосовых связок в сочетании с кожными изменениями: параорбитальной гелиотропной сыпью, эритемой / папулами Готтрона на разгибательных поверхностях конечностей, реже — кальцификацией мягких тканей.

Важно отметить, что 7–20% всех случаев идиопатических воспалительных миопатий составляет миозит, ассоциированный со злокачественными новообразованиями, чаще дерматомиозит (23,5%), чем полимиозит (3,8%) [15]. Есть данные о том, что терапия статинами может служить триггером метаболических миопатий [16].

Согласно научному заявлению Американской ассоциации сердца (2019), посвященному вопросам безопасности статинов, в случае неясной причины повышения уровня сывороточной КФК необходимо определить уровень тирео-тропного гормона (ТТГ), даже если нет клинических признаков гипотиреоза

[17]. Действительно, по частоте встречаемости в структуре эндокринной патологии гипотиреоз занимает второе место, его распространенность увеличивается с возрастом и достигает 12% [18]. Также с возрастом возрастает и частота развития сопутствующей патологии, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы, определяющей необходимость статинотерапии. В клинической практике нередко возникают вопросы о назначении статинов при установленном гипотиреозе и сопутствующем риске развития рабдомиолиза в зависимости от степени его компенсации [19]. Одним из общих механизмов развития мышечного поражения у пациентов, имеющих гипотиреоз, и у пациентов, принимающих статины, является нарушение митохондриальной функции и повреждение мембранных ионных каналов [18].

В инструкции к оригинальным и дженерическим статинам можно найти информацию о том, что розувастатин в дозе 40 мг противопоказан к применению при наличии гипотиреоза, а применять аторвастатин и питавастатин у данной категории пациентов необходимо с осторожностью [20]. При гипотиреозе замедляется катаболизм статинов, что может приводить к их кумуляции и усилению побочных эффектов. С другой стороны, статины могут снижать конверсию тироксина в трийодтиронин за счет нарушения синтеза селенопротеинов, усугубляя гипотиреоз независимо от наличия заместительной терапии [21].

Необходимо подчеркнуть, что в соответствующих российских и европейских рекомендациях по гипотиреозу [22], а также по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена [23] гипотиреоз обсуждается только с позиции причины вторичной дислипидемии, а информации, касающейся ведения пациентов с гипотиреозом, принимающих статины, не представлено. Соответственно, ведение пациента, принимающего статины, при наличии гипотиреоза ничем не отличается от ведения пациентов без гипотиреоза. В консенсусном заявлении Европейского общества атеросклероза (2015), посвященном статин-ассоциированным мышечным симптомам (САМС), написано, что при случайно выявленном повышении КФК в диапазоне до 4 верхних границ нормы (ВГН) у пациентов, принимающих статины и не имеющих мышечных симптомов, необходимо уточнить функцию щитовидной железы, а при эскалации КФК в том же диапазоне, но уже с наличием мышечных симптомов, подобной рекомендации нет [24].

Напротив, в исследовании Л.А. Луговой и соавт. (2017) было показано, что распространенность мышечных симптомов в группе пациентов с компенсированным гипотиреозом и статинотерапией в 2–2,5 раза выше, чем у пациентов без гипотиреоза, принимающих статины, а также у больных с тиреоидной недостаточностью, достигших медикаментозного эутиреоза, но не принимающих статины. При этом авторы исследования выявили достоверную связь между мышечной болью и длительностью приема статина у пациентов с гипотиреозом на статинотерапии. На основании проведенного ROC-анализа пациентам с гипотиреозом, принимающим статины, было предложено поддерживать уровень ТТГ ниже 2,5 мЕд/л с целью снижения риска развития САМС, что, безусловно, не всегда осуществимо из-за высокой частоты сердечно-сосудистых заболеваний [25]. Несомненно, данная рекомендация нуждается в изучении в рамках рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с целью определения эффективности предупреждения развития САМС у пациентов с гипотиреозом.

В клинических ситуациях, когда на долю КФК-МВ от общей концентрации КФК приходится более 25%, стоит задуматься о злокачественном новообразовании

, т. к. различные опухоли способны продуцировать КФК-МВ [26]. С.С. Chang et al. (2015) изучали выборку пациентов с величиной соотношения КФК-МВ / общая КФК >1,0. Из 846 исследуемых у 339 (40,1%) были диагностированы злокачественные новообразования. Наиболее частыми являлись колоректальный рак (КФК-МВ / общая КФК — 1,42±0,28, 16,5%, n=56), рак легких (1,38±0,24, 15,9%, n=54) и гепатоцеллюлярная карцинома (1,3±0,27, 14,5%, n=49). Помимо этого, соотношение КФК-МВ / общая КФК было заметно выше при злокачественных ново-образованиях на поздней стадии, чем на ранних (1,37±0,26 против 1,29±0,31, p=0,014), и значительно выше при метастазах в печень, чем при метастазах другой локализации (1,48±0,30 против 1,30±0,21, р<0,001) [27].

Вышеописанные результаты соотносятся с данными отечественного исследования Т.А. Руженцовой и соавт. (2018), в котором изучалось значение повышения КФК-МВ и соотношения КФК-МВ / общая КФК при различной экстракардиальной патологии. Так, среди 47 исследуемых взрослых пациентов у 36 (76,6%) были выявлены онкологические заболевания, среди них колоректальный рак — у 12 пациентов (33,3%, КФК-МВ — 520±183 ЕД/л, соотношение КФК-МВ / общая КФК — 1,41±0,12), рак желудка — у 8 (22,2%, 429±199 ЕД/л, 1,0±0,1, р<0,05), рак молочной железы — у 4 (11,1%, 353±198 ЕД/л, 0,77±0,11, р<0,05). Метастатическое поражение отмечалось у 33 (91,7%) пациентов, наиболее часто — метастазы в печень — у 25 (69,4%), в легкие — у 9 (25%), в кости — у 5 (13,9%) [2].

Важность онкологической настороженности в случае превышения КФК-МВ показателя общей КФК продемонстрирована А. Eidizadeh et al. (2019) на примере клинического случая. У 75-летнего мужчины с активностью общей КФК 387 ЕД/л (референсный интервал — 30–200 ЕД/л) и КФК-МВ 669 ЕД/л (≤25 ЕД/л) был диагностирован метастазирующий рак простаты, а методом электрофореза выделены из сыворотки крови макрокомплексы 2 типа (формы митохондриальной КФК-МВ), объясняющие несоответствие между изоформами КФК [28].

Коррекция

Медикаментозная терапия

Если причиной гиперфибриногенемии послужил прием пероральных контрацептивов, во избежание развития тромбозов может потребоваться отмена данных препаратов при наличии у пациентки факторов риска (лишний вес, курение, наследственные тромбофилии). Во всех остальных случаях, за исключением беременности, для коррекции гиперфибриногенемии необходима терапия основного заболевания. Применяются следующие виды лечения:

• Элиминация инфекционного возбудителя.
  При бактериальной инфекции применяют антибактериальные средства. В случае сепсиса используют 2 антибиотика широкого спектра действия – пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны. При гриппе эффективными препаратами являются ингибиторы нейраминидазы.
• Терапия инфаркта миокарда.
  Для купирования болевого приступа больному вводят наркотические анальгетики, для предотвращения повторного тромбообразования и увеличения зоны повреждения сердечной мышцы назначают антиагреганты и антикоагулянты.
• Химиотерапия.
  Чтобы перевести пациента со злокачественным онкологическим заболеванием в стадию ремиссии ему проводятся курсы химиотерапии с комбинацией различных цитостатических препаратов – алкилирующих агентов, аналогов нуклеозидов, антиметаболитов.
• Гормональная терапия.
  Для коррекции гипотиреоза назначаются синтетические препараты, содержащие гормоны щитовидной железы. Доза подбирается индивидуально, учитывая возраст пациента, наличие сопутствующих хронических заболеваний, особенно заболеваний сердца. Контроль эффективности лечения осуществляется определением уровня ТТГ.

Хирургическое лечение

Больным с ИМ проводится операция по реваскуляризации, т.е. восстановлению кровотока в коронарных артериях ‒ чрескожная транслюминальная балонная ангиопластика с последующим стентированием. Через бедренную или лучевую артерию вводится катетер и устанавливается в пораженную коронарную артерию. В месте стеноза с помощью высокого давления происходит разрушение атеросклеротической бляшки, затем на это место ставится стент, расширяющий просвет сосуда.

Больным с множественным поражением коронарных артерий на нескольких участках стентирование будет малоэффективно, поэтому им выполняется открытая операция – аортокоронарное шунтирование. Пациентам с амилоидозом часто требуется трансплантация почки.

Более редкие клинические ситуации, сопровождающиеся повышением уровня КФК

В таблице 2 перечислены основные группы лекарственных препаратов, которые могут вызвать гиперкреатинфосфокиназемию (гиперКФКемию) [20].

Подробнее остановимся на приеме статинов, т. к. из всего разнообразия гиполипидемических лекар­ственных средств именно они чаще всего назначаются клиницистами на длительный период времени. Миалгия и миопатия являются наиболее часто встречающимися побочными явлениями статинотерапии, в то же время метаанализы РКИ свидетельствуют об отсутствии возрастания мышечных симптомов среди пациентов на статинотерапии, хотя данные наблюдательных исследований демонстрируют частоту развития САМС

в пределах от 10 до 15% [23]. Данное несоответствие можно объяснить тем, что при проведении клинического исследования существуют строгие критерии исключения, тем самым пациенты с множественными факторами риска САМС не принимают участие в исследованиях, с другой стороны, отмечается недостаточное выявление неблагоприятных лекарственных реакций, и о них сообщается выборочно [31].

Унифицированная терминология САМС отсутствует. Эксперты Американского колледжа кардиологии, Американской ассоциации сердца, Национального института сердца, легких, крови США, Национальной липидной ассоциации США, Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США дают разные определения миопатии, миалгии, миозита и рабдомиолиза. Мы разделяем точку зрения А.И. Дядыка и соавт. (2019), которые считают, что наиболее приемлемой является классификация Европейского общества атеросклероза, в которой представлены мышечные симптомы в комбинации с уровнями КФК (табл. 3) [24, 31].

Некоторые пациенты с грудной или поясничной радикулопатией, артритом и тендинитом отмечают усиление болевого синдрома при приеме статинов, возможно, потому, что мышечная слабость усугубляет артропатию или тендинопатию [32]. Оценка частоты развития статин-ассоциированного рабдомиолиза в Российской Федерации затруднена, что связано с недостаточным репортированием данных случаев, имеются лишь отдельно представленные клинические наблюдения. Среди причин смерти при рабдомиолизе в 10% случаев встречается развитие аритмий на фоне гиперкалиемии или диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [24]. Редким, но тяжелым и прогностически неблагоприятным вариантом САМС является статин-ассоциированная аутоиммунная миопатия, которая чаще всего развивается через несколько месяцев и даже лет после начала статинотерапии. Появление мышечных симптомов связывают с образованием аутоантител к ГМГ-КоА-редуктазе, что подтверждается обнаруженными корреляциями между уровнем аутоантител, КФК и выраженностью мышечных симптомов [32].

В российских рекомендациях «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» от 2020 г. и соответствующих рекомендациях Европейского общества кардиологов от 2021 г. выделена группа риска развития миопатии и повышенного уровня КФК на фоне приема статинов: пожилые пациенты, пациенты, получающие сопутствующую терапию, большое количество препаратов, имеющие заболевания печени или почек, спортсмены [23, 33]. Американская ассоциация сердца в 2021 г. дополнила список факторов риска гипотиреозом, имеющимся в анамнезе мышечным заболеванием, с указанием влияния таких факторов, как женский пол, наличие сахарного диабета и китайское происхождение [17].

Препараты, метаболизируемые цитохромом P450 3A4, которые при взаимодействии со статинами могут приводить к миопатии и рабдомиолизу [33]:

противоинфекционные препараты: интраконазол, кетоконазол, позаконазол, эритромицин, кларитромицин, ингибиторы протеазы ВИЧ;

антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем, амлодипин;

другие: циклоспорин, даназол, амиодарон, ранолазин, фенофибрат; грейпфрутовый, клюквенный и гранатовый сок (более 1 л в день).

При исходном уровне КФК >4 ВГН инициация статинотерапии не рекомендуется, необходимо повторить исследование и выяснить возможные причины повышения КФК [23]. В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2021 г. разработан алгоритм ведения пациентов с мышечными симптомами на фоне терапии статинами, тактика действий в рамках которого в целом соответствует отечественным рекомендациям 2020 г. [33]. На рисунке 1 структурированы данные подходы.

После перенесенного статин-ассоциированного рабдомиолиза для достижения целевого уровня липопротеинов низкой плотности могут применяться гиполипидемические средства, не относящиеся к классу статинов, или процедура плазмафереза [24].

Возможной причиной гиперКФКемии является миокардит

. Специфичных только для него маркеров некроза не существует. Согласно актуальным российским рекомендациям 2021 г. определение в сыворотке крови содержания тропонина T и I при подозрении на острый миокардит целесообразнее, чем определение динамики уровня КФК-МВ, т. к. сердечные тропонины более чувствительны к повреждению кардиомиоцитов [34].

Другой причиной развития миопатии и повышения уровня КФК может явиться гипопаратиреоз с длительно некомпенсированной тяжелой гипокальциемией. Для установления диагноза гипопаратиреоза необходимо зарегистрировать сниженный уровень паратгормона и альбумин-скорректированного или ионизированного кальция крови [35].

В исследовании S. Lentini et al. (2006) у трети исследуемых (67 пациентов) с синдромом обструктивного апноэ сна

(СОАС) наблюдалось повышение уровня КФК. Средний исходный уровень КФК был значительно выше у пациентов с тяжелым СОАС (191,4±12,9 ЕД/л, n=89), чем у пациентов с СОАС легкой и средней степени тяжести (134,3±7,5 ЕД/л, n=93) и контрольной группы (107,1±7,9 ЕД/л, n=19, p<0,01). Применение вентиляции легких постоянным положительным давлением у пациентов с СОАС привело к значительному снижению уровня КФК. Авторы предполагают, что СОАС может являться причиной значительного количества случаев необъяснимого повышения уровня КФК, что требует дальнейших исследований в данном направлении [36]. В исследовании А. Sakellaropoulou et al. (2017) установлена связь между повышенной концентрацией КФК и хронической прерывистой ночной гипоксемией у детей [37].

Боковой амиотрофический склероз

— неуклонно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание не-установленной этиологии, которое связано с поражением двигательных нейронов коры головного мозга, ствола и передних рогов спинного мозга и сопровождается развитием паралича и смертью вследствие нарушения дыхательных и бульбарных функций в течение 2–5 лет после дебюта симптомов [3]. У больных боковым амиотрофическим склерозом отмечается повышенный уровень КФК [3, 38]. Н.П. Волошина и соавт. (2014) рассматривают уровень активности КФК в сыворотке крови и ликворе больных данной патологией как один из прогностических факторов выживаемости [3].

Прогрессирующие мышечные дистрофии

являются обширной группой наследственных нервно-мышечных болезней. Заболевания характеризуются мышечной слабостью и атрофиями, нарушениями статических и локомоторных функций [39]. Стоит отметить, что описаны клинические случаи маскированного течения наследственных миопатий на фоне приема статинов, когда постановка диагноза САМС затрудняет путь к истинному диагнозу [40]. В таблице 4 представлены основные мышечные дистрофии, сопровождающиеся повышением уровня КФК, которые могут встретиться врачу-интернисту [41].

Повышение уровня КФК имеет высокую специфичность и умеренную чувствительность после тонико-клонических приступов

. Постприступное определение КФК может служить дополнительным тестом для дифференциации между психогенными и эпилептическими генерализованными тонико-клоническими судорогами [42].

Продолжает перечень причин гиперКФКемии острая алкогольная миопатия

. Выделяют три основные формы поражения мышечной ткани вследствие интоксикации этанолом: острую (1–5% больных), хроническую алкогольную миопатию (60–84%) и алкогольную кардиомиопатию (15–35%) [43]. Острая алкогольная миопатия характеризуется слабостью, болью и отеком пораженных мышц, связанными с недавним употреблением алкоголя. Для данной формы характерно увеличение активности КФК [43]. Хроническая алкогольная миопатия характеризуется прогрессирующей слабостью и гипотрофией проксимальных групп мышц конечностей, затруднениями при ходьбе, болезненными судорогами мышц ног. Данный диагноз подтверждается только с помощью биопсии дельтовидной или четырехглавой мышцы бедра, т. к. повышения уровня КФК и изменений при проведении электронейромиографии не наблюдается [43].

Синдром позиционной ишемии

, часто сочетающийся с алкогольным опьянением, является разновидностью синдрома длительного сдавления, при котором сдавление мышц осуществляется тяжестью собственного тела. При этом сдавление мягких тканей приводит к развитию ишемического некроза, а поступление продуктов миолиза в системный кровоток сопровождается увеличением уровня КФК-МВ [44].

Нейроакантоцитоз

— редкая аутосомно-доминантная нозология с распространенностью от 1 до 5 человек на 1 млн населения. Клиническая картина нейроакантоцитоза характеризуется хореиформным гиперкинезом, психическими и когнитивными нарушениями, явлениями полиневропатии, кардиомиопатии, а основой заболевания является наличие в периферической крови измененных эритроцитов (акантоцитов). Лабораторная диагностика нейроакантоцитоза базируется на выявлении акантоцитов в свежем мазке крови и обнаружении повышенной активности КФК [45].

Бессимптомная гиперКФКемия

считается установленной при персистирующем повышении уровня КФК более чем в 1,5 раза относительно ВГН, не сопровождающемся клиническими, нейрофизиологическими проявлениями, специфическими изменениями мышечной биопсии, и относится к случайно обнаруживаемым и трудно диагностируемым состояниям. Зачастую бессимптомная гиперКФКемия является ранним проявлением нервно-мышечного заболевания [6, 46]. Единственным руководством по диагностике при персистирующем повышении уровня КФК являются рекомендации Европейской федерации неврологических сообществ, опубликованные в 2010 г. и основанные на доказательности уровня С. На рисунке 2 представлена диагностическая тактика при наличии стойкого повышения уровня КФК, основанная на данном руководстве [47].

Следует помнить, что чувствительность генетического метода мультиплексной амплификации лигированных зон-дов при подозрении на миодистрофию Беккера составляет 50–99%, вследствие этого при отрицательном результате рекомендуется проведение биопсии мышцы или секвенирования гена [47, 48]. Вероятность выявления этиологии бессимптомной гиперКФКемии очень низкая, если присутствуют следующие факторы: повышенный уровень КФК <3 ВГН, семейный анамнез без особенностей, нейромышечное обследование без патологии и нормальные показатели электронейромиографии [48]. Недавно опубликованные результаты 2-летнего когортного исследования А. Rubegni et al. (2019), посвященного применению метода секвенирования следующего поколения у пациентов с бессимптомной гиперКФКемией без установленного диагноза, показывают возможность диагностирования редких генетических дефектов при использовании этой современной методики [49].

Коагулограмма. Что это?

Сдать анализ на коагулограмму можно в любой день (кроме субботы и воскресенья) в лаборатории НУЗ «Узловая больница на ст. Выборг». Результат выдается в тот же день. (кабинет № 4)

Коагулограмма бывает базовой и расширенной. Обычно вначале назначается базовое исследование. Оно помогает понять, в каком месте системы произошло отклонение от нормы. И если выявлена патология, проводят развернутое исследование, в результате которого определяются не только качественные изменения, но и количественные.

Метериал для сдачи коагулограммы : Венозная кровь Показания к проведению коагулограммы:

• мониторинг состояния системы гемостаза;
• плановое обследование перед хирургическими операциями;
• беременность;
• гестозы (осложнение нормально протекающей беременности);
• мониторинг антикоагуляционной терапии; (к примеру, прием гепарина)
• мониторинг антигрегантной терапии;
• гематологические заболевания;
• варикозное расширение вен Москва
• фибрилляция предсердий;
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС);
• инсульт;
• Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА);
• ДВС-синдром;(нарушенная свёртываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ)
• прием лекарственных средств (оральных контрацептивов, глюкокортикостероидов, анаболиков);
• цирроз печени.

Базовые параметры коагулограммы:

1. Фибриноген. Важнейший тест состояния системы свертывания.
2. Протромбиновый индекс (ПТИ), МНО (международное нормализованное отношение), ПТВ (протромбиновое время). Обычно проводится один из этих анализов, исходя из оборудования, имеющегося в лаборатории. Наиболее универсальный тест – МНО. Все эти исследования показывают внешний путь свертывания.
3. Активированное частичное тромбопластиновое время. В тесте можно встретить аббревиатуру – АЧТВ.
4. Тромбиновое время.

Добавочные параметры коагулограммы:

• Протеин С. Недостаточное количество этого параметра приводит к тромбозам.
• Антитромбин. Как и протеин С относится к факторам системы противосвертывания.
• Д-димер. Образуется в результате разрушения сгустка крови.
• Волчаночный антикоагулянт.
• Толерантность плазмы к гепарину.
• АВР (Активированное время рекальцификации).
• РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы).
• Время рекальцификации плазмы.

Нормы коагулограммы (Таблица):

• Данный анализ проводится ин витро (in vitro — вне организма). Кровь берут из вены.
• Кровь сдается натощак. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 8-12 часов до анализа.
• Нельзя пить любые напитки (кофе, чай, и тем более алкоголь). Разрешается только чистая вода.
• Необходимо указать во время сдачи коагулограммы принимаемые лекарственные препараты − особенно те, которые влияют на процесс свертывания крови Москве
• Очень важным является эмоциональное состояние пациента. Нужно постараться не нервничать, быть спокойным, уравновешенным. Перенапряжение мышц также негативно сказывается на результатах исследования.
• Полезно прямо перед сдачей анализа дополнительно выпить стакан холодной воды.
• Интерпретация результатов проводится только (!) специалистом.

Коагулограмма во время месячных:

Коагулограмма во время месячных не способна дать четких результатов. Дело в том, что в этот период кровь разжижена и проверить ее способности касательно свертываемости не предоставляется возможным. Поэтому для проведения процедуры желательно подождать окончания критических дней, но и не сдавать анализ сразу же.

Организм в этот период наоборот заинтересован в выведении лишней крови из матки, поэтому свертываемость неким образом нарушена. После критических дней все приходит в полную норму, и женщина вполне может сдавать анализы. Опять же, перед самыми месячными проводить процедуру также не стоит, организм готовится к процессу вывода и кровь постепенно разжижается. Коагулограмма в этом случае будет недостоверное и ее придется проходить еще раз

Факторы, влияющие на результат коагулограммы?

Факторы, искажающие результат анализа:

• нарушение техники взятия и хранения материала;
• гемолиз пробы крови;
• присутствие жировых капель в материале;
• попадание тканевого тромбопластина из капиллярной крови пациента;
• присутствие волчаночного антикоагулянта в крови пациента (напрямую ингибирует факторы коагуляции);
• резко повышенный или сниженный гематокрит;
• попадание антикоагулянтов в пробу крови;
• переливание компонентов донорской крови за последний месяц (искажает показатель фибриногена, АЧТВ).

Факторы, увеличивающие МНО и ПВ и снижающие ПИ:

• употребление алкоголя, жирной пищи;
• лекарственные препараты: антибиотики, анаболические стероиды, аспирин (в больших дозах), ацетаминофен, аллопуринол, варфарин, витамин А, гепарин, глюкагон, диуретики, ингибиторы МАО, индометацин, канамицин, клофибрат, кортикотропин, левотироксин, меркаптопурин, метилдофа, мефенаминовая кислота, митрамицин, налидиксовая кислота, неомицин, нортриптилин, пропилтиоурацил, резерпин, стрептомицин, сульфаниламиды, тамоксифен, тетрациклины, толбутамид, фенилбутазон, фенитоин, хинидин, хинин, хлоралгидрат, хлорамфеникол, холестирамин, циметидин, этанол.

Факторы, уменьшающие МНО и ПВ и повышающие ПИ:

• избыточное поступление с пищей витамина К (содержится в говяжьей или свиной печени, зеленом чае, брокколи, нуте, капусте, репе, сое, зеленых листовых овощах);
• диарея и рвота (в связи с дегидратацией и увеличением вязкости крови);
• лекарственные препараты: викасол (аналог витамина К), антациды, антигистаминные препараты, аскорбиновая кислота, барбитураты, гризеофульвин, дигиталис, диуретики, колхицин, кортикостероиды, кофеин, ксантины, мепробамат, пероральные контрацептивы, рифампицин, теофиллин, фенобарбитал, хлоралгидрат.

Факторы, увеличивающие АЧТВ:

• антибиотики, аспарагиназа, аспирин, варфарин, гепарин, тромболитические препараты (стрептокиназа, урокиназа), хинин, холестирамин, циклофосфамид, эноксапарин.

Факторы, увеличивающие содержание фибриногена:

• эстрогены, пероральные контрацептивы.

Препараты, снижающие уровень фибриногена:

• атенолол, вальпроевая кислота, гиполипидемические препараты, кортикостероиды, прогестерон, тромболитические препараты (стрептокиназа, урокиназа), фторурацил, эстрогены, продукты деградации фибрина, никотин.