COVID-19: отклонения в функциональных пробах печени

Введение

В последнее время представление о влиянии COVID-19 на другие органы значительно расширилось, так ряд исследований продемонстрировали, что более чем у половины пациентов с COVID-19 присутствуют различные поражения печени [6]. Новое исследование показало, что вирус SARS-CoV-2 может связываться с ангиотензинпревращающим ферментом 2 (АПФ2) на холангиоцитах, что приводит к их дисфункции и вызывает системный воспалительный ответ, вызывающий повреждение печени [7]. По состоянию на 10 марта 2021 г. в семи относительно крупномасштабных исследованиях были представлены клинические характеристики пациентов с COVID-19, у которых были отмечены повреждения печени [8-14]. В этих исследованиях сообщалось о повышенных уровнях аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в диапазоне от 14% до 53% [8,9,11,14]. При патоморфологической оценке биоптатов печени пациентов, умерших от COVID-19 были обнаружены умеренный микровезикулярный стеатоз и легкое лобулярное и портальное воспаление, указывающие, что возможной причиной данных изменений могла стать инфекция SARS-CoV-2 [15]. Однако, до сих пор данные о клинико-лабораторных характеристиках печеночной недостаточности у пациентов с COVID-19 крайне скудны. Таким образом, целью данного исследования стало выяснение клинического течения и параметров функциональных проб печени у пациентов с COVID-19, госпитализированных в единственную специализированную больницу в Шэньчжэне, Китай.

Дизайн исследования и критерии выбора пациентов

Проведено перекрестное исследование на базе Третьей Народной больницы Шэньчжэня с 11 января 2021 г., по 21 февраля 2021 г., в которое были включены 417 пациентов с установленным диагнозом COVID-19 в соответствии с временными рекомендациями ВОЗ [16]. В исследование были включены пациенты с более чем одним отклонениями в результатах функциональных проб печени с момента поступления до конца февраля 2021 года. Исследование было одобрено этическим комитетом Третьей народной больницы Шэньчжэня (2020 019).

Анализ, который показывает, что печень не справляется

Чтобы выяснить, справляется ваша печень с ежедневной нагрузкой из еды, напитков и лекарств или нет, нужно сдать биохимический анализ крови на ферменты печени АЛТ и АСТ. УЗИ в этом плане не информативно, потому что оно не отражает воспалительный процесс.

В здоровом организме АЛТ и АСТ находятся внутри гепатоцитов (клеток печени), как в капсулах. Если анализ показывает повышение обоих показателей, значит клетки печени разрушаются и ферменты «утекают» в кровь. Так, к примеру, происходит при гепатитах – вирусных, алкогольных, лекарственных – и при циррозе печени.

АСТ, кроме печени, содержится в сердце, почках, поджелудочной железе, головном мозге, в мышцах. Если этот фермент повышен, а АЛТ в норме, дело может быть совсем не в печени. Нужно обязательно исключить проблемы других органов.

Низкий уровень АЛТ и АСТ в сыворотке крови бывает во время беременности, голодания и при дефиците витамина B6.

Если показатели выше нормы, нужно обращаться к гастроэнтерологу и искать причину. Если ферменты в пределах нормы, ваша печень в порядке и дальнейшее обследование не требуется.

Параметры печеночных тестов и отклонения

Отклонения от нормы в функциональных пробах печени определялись как повышение в сыворотке следующих показателей: АЛТ > 40 Ед / л, АСТ > 40 Ед / л, гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) > 49 Ед / л, щелочной фосфатазы (ЩФ) > 135 Ед / д и общего билирубина (ОБ) > 17,1 мкмоль / л. Поскольку COVID-19 представляет собой новое развивающееся инфекционное заболевание, единого мнения и рекомендаций по классификации повреждений печени пока не разработано. В данном исследовании были рассмотрены 3 типа печеночных нарушений: гепатоцеллюлярный, холестатический и смешанный. Гепатоцеллюлярный тип диагностировался в случае превышения уровней АЛТ и / или АСТ более чем в три раза от верхней границы нормы (ВГН); холестатический – при уровнях ЩФ или ГГТ, превышающих ВГН в два раза; смешанный – в случаях, когда сочетались оба описанных выше состояния (аномалия (1) типа). Чтобы дополнительно описать характеристики печеночных проб, повышение АЛТ, АСТ (>3 ВГН), ЩФ, ГГТП, ОБ (>2 ВГН), было определено, как повреждение печени. Поскольку повышение уровней печеночных ферментов у пациентов, как правило, варьировались от легкого до умеренного, были введены дополнительные параметры. При гепатоцеллюлярном типе нарушений активность АСТ / АЛТ относительно ВГН была выше, чем активность ЩФ / ГГТ; при холестатическом – наоборот (аномалия (2) типа). Поскольку наличие фонового заболевания печени могло повлиять на результаты, пациенты с хроническим гепатитом B и алкогольной/неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) исключались из исследования. НАЖБП выявлялась с помощью ультразвукового исследования или оценки стеатоза компьютерной томографией при исключении как вторичных причин, так и ежедневного потребления алкоголя ≥ 30 г у мужчин и ≥ 20 г у женщин [20]. Инфекция вирусом гепатита В определялась по наличию поверхностного антигена вируса [21]. При изучении воздействия лекарств на повреждение печени использовался метод взвешивания обратных вероятностей (ВОВ), позволяющий учесть потенциальные искажающие факторы и исключить предвзятость к отбору на фоне тяжести заболевания при поступлении. Все статистические анализы были выполнены с использованием программного обеспечения STATA / SE версии 16.0 (StataCorp. 2021. Статистическое программное обеспечение Stata: выпуск 16. College Station, TX: StataCorp LLC). Двусторонние значения α менее 0,05 признавались статистически значимыми.

Анализ фермента АСТ

Биохимический анализ помогает определить нахождение АСТ в крови человека. Кровь на этот фермент берут из вены, утром и натощак. Кровь забирают стандартным методом.
Непосредственно при исследовании крови, плазму отделяют от остальных форменных элементов, после чего при помощи химических элементов выявляют количество AST в крови.

Биохимия дает результаты, обычно, уже на следующий день. А квалифицированный врач, с легкостью расшифрует показания анализов.

Как правильно подготовиться к анализу?

• Прекратить прием пищи за 8 часов до анализа, то есть накануне вечером. Так как исследование проходит утром и натощак,
• Заблаговременно, за 24 часа, отказаться от алкоголя, жирной и прожаренной пищи,
• Приостановить физические нагрузки, и оставаться в эмоциональном спокойствии,
• Перед анализом можно пить исключительно чистую питьевую воду без газа,
• Рекомендовано за 10-14 суток приостановить прием каких=либо лекарственных препаратов. Если такой вариант не возможен, то обязательно предупредить врача,
• Помимо этого, нужно поставить в известность врача, о аллергиях на любые медикаменты и о состоянии беременности.

Недопустимо сдача анализа в течении 2-3 часов после определенных процедур:

• УЗИ,
• Ректальные исследования,
• Физиопроцедуры,
• Флюорография,
• Рентгенография.

Что может повлиять на результат?

• Физические нагрузки накануне сдачи анализа,
• Употребления определенных лекарств,
• Употребление таких лекарств как эхинацея и валериана,
• Увеличенные количества витамина А,
• Недавнее хирургическое вмешательство на сердце.

Цель анализа

Анализ аспартатаминотрансферазы, назначают для обнаружения и определения масштабов некоторых заболеваний, среди которых:

• Анализ повреждений печени,
• Выявление отмирания клеток печени (цирроза),
• Обнаружение гепатитов,
• Дабы выяснить причины желтухи (поражение печеночных тканей, либо работы кровеносной системы),
• Контроль эффективности терапии,
• Определение воздействия на печень определенных медикаментов,
• Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Исследование АСТ на биохимическом анализе позволяет обнаружить разрушение клеток (цитолиз) сердца, а также печеночных тканей. Рост показателя AST при ударе по другим органам не обнаруживается.

Важно! Основным задание анализа является обнаружение разрушения тканей, диагностика и определение заболеваний.

Клинические характеристики пациентов с COVID-19 при поступлении

При поступлении приблизительно у половины пациентов были выявлены отклонения в результатах функциональных проб печени, а у 21 (5%) обнаружено повреждение печени. Пациенты с отклонениями в результатах анализов чаще всего были мужчинами старше 40 лет (p <0,05) с более высоким индексом массы тела. Такие пациенты также имели тенденцию к фоновым заболеваниям печени, включая НАЖБП, алкогольную болезнь печени и хронический гепатит B (p = 0,001), многие поступили с кашлем (p = 0,04). Результаты печеночных тестов при поступлении у большинства пациентов оказались в пределах 1-2 × ВГН, и только у нескольких (<4%) эти результаты превышали 2 × ВГН. Повышенные уровни ГГТ при поступлении оказались более значимыми: 53 (12,71%) имели 1-2 × ВГН, 5 (1,2%) — имели 2–3 × ВГН и 10 (2,4%) — более 3 × ВГН.

По каким показания назначают анализ?

Наблюдая у больного определённые заболевания, врач может отправить его на биохимический анализ АСТ:

• Недостаточность почек,
• Травмы грудной клетки и полости живота,
• Все поражения печени,
• Заболевания сердечно-сосудистой системы,
• Инфекции,
• Злокачественные опухоли,
• При подготовке к операции,
• Кожные аллергии,
• Желтуха,
• Хронический панкреатит,
• Продолжительное лечение химическими препаратам и антибиотиками,
• и другие факторы.

Клинические особенности пациентов с COVID-19 и результаты печеночных проб в период госпитализации

Среди 318 пациентов с COVID-19 с отклонениями в результатах функциональных проб печени у 26,7% развилась тяжелая пневмония в период госпитализации. 20,75% отклонений относились к гепатоцеллюлярному, 29,25% — к холестатическому и 43,4% — к смешанному типам. Во время госпитализации отклонения от нормы становились более выраженными по уровням АЛТ, АСТ, ОБ и ГГТ: троекратное превышение ВГН этих показателей наблюдалось у 33 (10,38%), 18 (5,66%), 9 (2,83%) и 37 (11,64%) пациентов соответственно.

Причины понижения

Падение показателей этих ферментов довольно редкий случай. Но при отдельных заболеваниях АСТ могут уменьшаться ниже 15 Ед./л.

Понижение указывает на следующие болезни:

• Запущенная форма цирроза печени,
• Отмирание тканей печени (некроз),
• Недостаток витамина В6,
• Падение количества работоспособных гепатоцитов,

Когда нужны будут дополнительные анализы? В определенных случаях врач не сможет поставить диагноз, не отправляя Вас на дополнительные обследования.

В случае сомнительных анализов, отправляют на:

• Определение показателя АЛТ такого же важного фермента крови, но по большей части располагаемого в сердце. Если АЛТ повышен больше чем АСТ, то вероятны разрушения тканей печени, а в случае меньших соответственных показателей, возможен инфаркт.
• МВ-реакция креатинфосфокиназы (очень значимого для скелета и мышц сердца фермента). Наблюдают его динамику.
• Полное УЗИ печени, почек и сердца,
• Сдача анализа на тропонины. Ферменты послеинфарктного состояния. Даже если их повышение в некоторые часы после инфаркта не велико, это все равно говорит о возможном отмирании мышц сердца,
• Проводится пигментный, жировой анализ, а также исследование углеводов.

Как снизить

Очень важно то, что показатель АСТ выше нормы в крови не означает, что это отдельное заболевание, а всегда следует с прогрессом какой-то болезни. Так что комплексных действий, направленных конкретно на понижение АСТ не существует.

Большой уровень АСТ сигнализирует о том, что клетки сердца, печени или мышц разрушены. Привести состояние АСТ к нормальному может только восстановление поврежденных тканей. Квалифицированный врач может определить поврежденный орган, по показателям АСТ.

Если уровень АСТ завышен, то это не причина – а только лишь следствие какой-то патологии.

Клинические характеристики пациентов с COVID-19 и повреждениями печени в период госпитализации

Среди 90 пациентов с COVID-19 и повреждением печени в период госпитализации у приблизительно половины наблюдалось тяжелое течение заболевания. Повышение АЛТ и ГГТ выявлялось часто (более чем 3 × ВГН у 37% и 41% пациентов соответственно), тогда как повышение АСТ и ОБ встречалось несколько реже (более чем 3 × ВГН у 20% и 10% пациентов соответственно). Повышение уровня ЩФ не было показательным, поскольку уровень этого фермента превысил в три раза ВГН только у 1 пациента. Применение антибиотиков, НПВП, китайской фитотерапии и интерферона было связано с прогрессированием заболевания до тяжелой формы (p от <0,001 до 0,04). Более того, в 10 (23,26%) случаях тяжелого течения заболевания наблюдалась полиорганная недостаточность, из них три пациента умерли (у одного была выявлена печеночная недостаточность). Помимо дыхательной недостаточности, у этих 10 пациентов развились другие осложнения: печеночная недостаточность (2/10), септический шок (9/10), сердечная недостаточность (4/10), почечная недостаточность (8/10), желудочно-кишечное кровотечение (1 / 10) и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (2/10). За исключением дыхательной недостаточности, большинство этих осложнений, включая печеночную недостаточность, были связаны с тяжелыми вторичными инфекциями в отделении интенсивной терапии.

Показатель нормы АСТ

Уровень нормы АСТ разнится в зависимости от половой принадлежности и возрастной категории человека. Факторами увеличение концентрации АСТ, в преимущественном большинстве случаев становятся заболевания и патологические процессы.

Нормы концентрации этого фермента в человеческом организме приведены ниже (Табл.1):

Табл.1 Нормальные показатели АСТ