Ранняя диагностика ДЦП методом оценки генерализованных движений

Определение ДЦП

Детский церебральный паралич (ДЦП) – это неврологическое заболевание, при котором поражается центральная нервная система и происходит недоразвитие головного мозга. Проявляется ДЦП нарушением движений, равновесия и интеллекта, а также часто сопровождается эпилепсией.
ДЦП является наиболее распространенной причиной инвалидности в детском возрасте. По данным ВОЗ, показатель распространенности ДЦП в мире составляет 1-2 случая на 1000 новорожденных. В России – 2,2-3,61 случая на 1000 новорожденных. При этом среди недоношенных детей эта патология встречается примерно в 10 раз чаще. В целом приблизительно 1 из 400–500 человек в России болен ДЦП.

Рекомендации для родителей ребенка с ДЦП

Шемятовская Ольга Дмитриевна, невролог клиники DocMed:

• Найти группу поддержки (родительские группы).
• Вовремя отдыхать и не забывать о себе.
• Найти хорошего невролога, который руководствуется принципами доказательной медицины.
• Найти хорошего физического терапевта, который руководствуется принципами доказательной медицины (его может посоветовать невролог).
• Найти хорошего педиатра, который руководствуется принципами доказательной медицины, работал и детьми с ДЦП и не боится их (он вместе с неврологом будет лечить сопутствующие заболевания).
• Не пытаться искать быстрые альтернативные пути и не верить шарлатанам.
• Определить реальные цели реабилитации вместе с вашей командой и добиваться их достижения.

Можно ли выявить ДЦП во время беременности

Когда у плода возникает детский церебральный паралич, симптоматика никак не проявляется. Даже у новорожденных детей выявить болезнь удается не сразу, а спустя некоторое время. Иногда бывают ситуации, когда здоровый ребенок получает травму во время патологических родов, из-за чего у него развивается болезнь. Если имеются факторы риска, способные вызывать развитие этой болезни, следует провести диагностику, которая с большой вероятностью сможет определить наличие или отсутствие болезни у ребенка.

Причины детского церебрального паралича

Детский церебральный паралич в 57% случаев связан с аномалией или нарушением развития мозга, которые возникают еще до рождения ребенка, примерно 40% обусловлено патологическими родами. Только порядка 3% от всех случаев ДЦП связано с черепно-мозговой травмой, нейроинфекциями или другими патологиями, которые возникают после родов. Также в части наблюдений причина патологии остается неизвестной.

Факторы, которые потенциально могут привести к проблемам с развитием мозга, включают:

• Патологии беременности: фетоплацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты, приэклампсия и эклампсия, нефропатия беременных, резус-конфликт.
• Внутриутробные инфекции: цитомегаловирус, краснуха, токсоплазмоз, герпетические заболевания, сифилис, гонорея.
• Соматические заболевания матери: сахарный диабет, гипотиреоз, врожденные и приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия.
• Употребление токсических медикаментов во время беременности: некоторые антибиотики и гормональные препараты, цитостатики, барбитураты, сульфаниламиды.

Есть ли связь между ДЦП и прививками?

Вакцины, как и многие другие медикаменты, имеют в своем составе консерванты и вспомогательные химические вещества. Они обладают рядом побочных эффектов и противопоказаний к применению. Однако научных доказательств, связывающих правильно проведенную вакцинацию матери или ребенка с детским церебральным параличом, нет.

Видно ли на УЗИ

Определить ДЦП на УЗИ при беременности достоверно нельзя. Только совокупность всех вышеуказанных факторов позволяет предположить возможные нарушения.

Отметим, что сюда относят и резус-конфликт. На фоне него может развиться гемолитическая болезнь. И тогда возникает сильная желтуха. Малыша рвет, у него могут быть судороги, общее состояние нарушено. Сосательный рефлекс не развит. В результате, страдает нервная система, что неблагоприятно скажется на дальнейшем развитии ребенка.

Теперь вы знаете, можно ли определить ДЦП во время беременности по УЗИ. Точной гарантии никто не даст. Патологию можно и не заметить. Кроме того, важна наследственность. И вышеуказанные факторы — это лишь часть. На самом деле их намного больше. Условно, причины можно разделить на две группы — послеродовые и родовые.

Диагноз ДЦП ставят не во время беременности, а уже после родов через некоторое время. Обычно к двум годам становится понятно. Но и раньше родители увидят, что с ребенком что-то не то. Он будет отставать в развитии. Если нарушения тяжелые, то ребенок не сможет сидеть и ходить, что уж точно заметно станет раньше двух лет.

Кто в группе риска?

К факторам, которые свидетельствуют о повышенном риске развития ДЦП во время беременности, относятся:

• Многоплодная беременность и смерть одного из плодов.
• Низкий вес при рождении – менее 2,5 кг.
• Преждевременные роды (в срок до 28 недель). Чем раньше происходят роды, тем выше вероятность развития ДЦП.

Повышенный риск развития ДЦП во время родов связан со следующими факторами:

• Тазовое предлежание плода.
• Стремительные роды.
• Узкий таз матери.
• Крупный плод.
• Чрезмерно сильная родовая деятельность.
• Затяжные роды.
• Дискоординированная родовая деятельность.
• Длительный безводный период перед родами.
• Обвитие пуповиной.

• Бактериальный менингит.
• Вирусный энцефалит.
• Тяжелая или нелеченая желтуха.

Преждевременные роды и профилактика ДЦП

Шемятовская Ольга Дмитриевна, невролог клиники DocMed:

«Причинами ДЦП может быть все, что оказывает негативное влияние на развивающийся мозг плода или новорожденного (преждевременные роды, задержка внутриутробного развития, многоплодная беременность, инфекции, асфиксия, нелеченый гипотиреоз матери, врожденные пороки развития, перинатальный инсульт). Часто конкретная причина не определяется.
Меры профилактики:

• снижение вероятности преждевременных родов;
• дородовое введение сульфата магния женщинам с риском преждевременных родов (снижает частоту и тяжесть ДЦП по результатам исследований);
• пережатие пуповины не менее, чем через 30-60 секунд после рождения — у детей, которые не нуждаются в экстренных реанимационных мероприятиях (для снижения риска внутрижелудочкового кровоизлияния);
• поддержание адекватной вентиляции (в том числе, вовремя начать ИВЛ);
• своевременное и адекватное кормление;
• контроль судорог;
• лечение любых причин, ухудшающих состояние;
• терапевтическая гипотермия (улучшает выживаемость и исходы для малышей с асфиксией)».

Почему возникает

Есть несколько версий, из-за которых возникает такое страшное заболевание у детей. Ниже мы рассмотрим каждую из причин.

Гипоксия

Некоторые участки мозга ребенка могут страдать от недостатка кислорода. Так бывает при различных осложнениях, к которым относят нарушение кровообращения, изменение пуповины, недостаточность фетоплацентарной и другие патологии.

Гипоксия вызывает у будущего ребенка повреждение работы нервной системы, а также рефлексы формируются неверно. Малыш не может держать равновесие. Мышцы разбалансированы, двигательная активность нарушена.

Травмы

При сложных родах также не исключены травмы. Они возникают при стремительных родах или же наоборот — при затяжных. Если родовая деятельность вялая, то тоже могут возникнуть серьезные проблемы.

Патологии плода

Ребенок может лежать ногами вперед, из-за чего ему сложно нормально пройти по родовым путям.

Маловодие, большой вес плода, а также недоношенность — факторы, из-за которых, в будущем, под угрозой здоровье ребенка.

Болезни и особенности женщины

Рожая ребенка в возрасте после 30-35 лет, женщина рискует. Но не всегда все заканчивается проблемами. Пациентки старшей возрастной группы чаще остальных задают вопрос, можно ли определить ДЦП во время беременности по УЗИ.

Узкий таз, маленькие размеры матки и роды позже указанного срока, приводят к осложнениям. Сюда же можно отнести токсикоз на поздних сроках.

Хронические заболевания женщины также влияют на возможные отклонения у ребенка. Речь идет о гипертонии, ожирение, эндокринные и сердечно-сосудистые патологии. Прием препаратов всегда отражается на здоровье ребенка.

Неправильный образ жизни повышает риск рождения больного малыша. Сюда относят травмы, эмоциональные перегрузки, наркотическая, никотиновая и алкогольная зависимость.

Преждевременные роды

Чем меньше вес ребенка после родов, тем больше отклонений у него выявляют. Все связано с незрелостью органов и систем, они не справляются со своей работой. Нынешняя медицина на страже таких случаев, поэтому нет повода волноваться раньше срока.

Патогенез

ДЦП – это результат внутриутробного или родового повреждения головного мозга. Мозг – сложная структура, которая отвечает за огромное количество функций, поэтому проявления ДЦП бывают разными и зависят от того, какие части мозга пострадали.

Принято выделять три основных патогенетических механизма развития ДЦП: структурные изменения головного мозга, внутричерепные кровоизлияния и перивентрикулярная лейкомаляция.

К структурным изменениям мозга, которые встречаются более чем у трети детей с ДЦП, относятся:

• Микрогирия – порок развития головного мозга, при котором формируется большое количество извилин маленького размера.
• Пахигирия – аномалия, характеризующаяся образованием небольшого количества широких и плоских извилин в коре больших полушарий головного мозга.
• Гетеротопия – общее название для пороков, при которых ткани или части органов развиваются в нетипичном для них месте.
• Гипоплазия – общее недоразвитие ткани или органа.

При этих изменениях нарушается передача нервных сигналов между областями коры головного мозга и другими частями тела.

Внутричерепные кровоизлияния напрямую приводят к поражению центров коры головного мозга. Также в результате повреждения кровеносных сосудов нарушается поступление питательных веществ и кислорода к другим зонам ЦНС.

Перивентрикулярная лейкомаляция – это форма поражения белого вещества полушарий головного мозга. Белое вещество является связующим звеном между центрами коры, а также между ЦНС, другими органами и структурами, в том числе – скелетными мышцами. Соответственно, его поражение приводит к нарушению работы ЦНС и невозможности полноценной работы организма.

Формы ДЦП

Детский церебральный паралич может приобретать разные формы, среди которых: спастическая, дискинетическая, атаксическая и смешанные варианты¹.

Спастическая форма

Наиболее распространенный вариант ДЦП, составляет до ¾ всех случаев. Основное проявление – гипертонус (повышенный тонус) скелетных мышц. Степень выраженности может быть разной, от легкой неловкости, которая ощущается только при точных движениях, до выраженного паралича. Имеет 3 подвида:

Гемиплегия

При спастическом одностороннем ДЦП (гемиплегия) повышение мышечного тонуса наблюдается в правой или левой половине тела. Руки обычно страдают больше, чем ноги. У некоторых больных отмечается задержка психического и речевого развития, могут возникать судорожные припадки. При этом возможность приобрести необходимые двигательные навыки сохраняется.

Двусторонняя гемиплегия или тетраплегия (квадриплегия)

Спастическая диплегия, или «болезнь Литтла», проявляется одновременным поражением обеих рук или ног. Помимо гипертонуса для нее характерны деформации и контрактуры (ограничения подвижности сустава из-за патологий мягких тканей), задержка развития речи и интеллекта, нарушения зрения и слуха.

Диплегия

Двойная гемиплегия, или спастический тетрапарез сопровождается поражением всех конечностей, но часто выраженность гипертонуса выше в руках. Этой форме часто сопутствуют косоглазие и снижение остроты зрения, нарушения слуха и глотания, дефицит речи и когнитивных функций, эпилепсия.

Рисунок 1. Подвиды спастической формы ДЦП. Изображение: rob3000 / Depositphotos

Дискинетическая форма

При дискинетическом варианте ДЦП возникают непроизвольные движения, называемые гиперкинезами, которые могут сочетаться как с повышенным, так и с пониженным мышечным тонусом. Клинически проявляется нарушением нормальной позы тела и характерными вариантами гиперкинезов:

• Атетоз – медленные, червеобразные движения рук и ног.
• Хорея – быстрые и отрывистые движения в конечностях (видео 1).
• Торсионные нарушения – атипичные повороты туловища, головы и изменения позы тела.

Гиперкинезы обычно заметны только при движениях и вовсе исчезают во время сна. Как и при других формах часто возникают нарушения речи, слуха и глотания. Интеллект при этом, как правило, не страдает.

Видео 1. Хореический гиперкинез.

Атаксическая форма

Ключевое проявление этой формы ДЦП – нарушение равновесия и координации движений, атаксия. Это выглядит как резкие, неточные движения, неспособность ровно ходить. Может сопровождаться тремором – непроизвольной дрожью головы или конечностей. Дефицит интеллекта может быть умеренным или глубоким.

Смешанные варианты ДЦП

В некоторых случаях развитие ДЦП обусловлено комбинированными или множественными поражениями головного мозга, что приводит к формированию смешанных форм заболевания. Чаще всего наблюдаются следующие комбинации:

• Спастико-атактическая.
• Спастико-гиперкинетическая.
• Атактико-гиперкинетическая.

Стадии заболевания

В зависимости от возраста ребенка и возникающих у него симптомов ДЦП, принято выделять следующие стадии развития этой патологии¹:

• Ранняя. Включает в себя период с рождения до 4-5 месяцев. Проявляется скованностью или вялостью, периодическими вздрагиваниями, судорожными припадками, угнетением врожденных рефлексов. Эти явления часто сочетаются с выраженными нарушениями дыхания, сердцебиения, повышенным внутричерепным давлением.
• Начальная резидуальная. Охватывает возраст с 6 месяцев до 3 лет. В этой стадии начинают проявляться задержки в умственном и моторном развитии, из-за чего поздно формируются навыки сидения, ползания, ходьбы и речи.
• Поздняя резидуальная. Наступает после 3 лет. При ней окончательно формируются признаки ранее упомянутых форм ДЦП, а также стойкие изменения – мышечные контрактуры и деформации. Становятся явными нарушения речи и интеллекта.

Симптомы детского церебрального паралича

Признаки и симптомы ДЦП сильно отличаются в зависимости от формы заболевания и особенностей поражения ЦНС. Наиболее типичные проявления³:

• Изменение мышечного тонуса – его повышенность (гипертонус) или слабость скелетных мышц (гипотонус).
• Скованность движений – спастичность.
• Отсутствие баланса и мышечной координации.
• Тремор или непроизвольные движения.
• Задержка в развитии моторных навыков: сидения, ползания, ходьбы.
• Боли при движении.
• Деформации конечностей, их различная длина или размер в целом.
• Деформации грудной клетки и позвоночного столба.
• Аномалии ходьбы, в том числе: ходьба на пальцах (видео 2), приседающая походка, чрезмерно широкие шаги, асимметричность шагов.
• Чрезмерное слюноотделение, проблемы с глотанием, слабость сосательных рефлексов.
• Задержки в развитии речи, неправильное произношение слов.
• Трудности в обучении.
• Невозможность выполнять точные движения, например застегнуть пуговицу.
• Эндокринные заболевания: ожирение, задержка роста, гипотиреоз.

При детском церебральном параличе патологический процесс может затрагивать все тело, а может ограничиваться одной конечностью или стороной туловища. При этом поражения ЦНС не изменяются со временем, поэтому симптомы обычно не ухудшаются с возрастом.

Видео 2. Прыгающая походка, хождение на пальцах при ДЦП.

Самые ранние признаки ДЦП

Первые признаки заболевания в раннем периоде (от 3 до 6 месяцев) включают в себя:

• Отставание головы от туловища при поднятии малыша с кроватки.
• Движения ручек и ножек происходят рывками, с усилием или практически полностью отсутствуют.
• При пребывании на руках младенец выгибает спину и шею так, будто пытается оттолкнуть от себя.
• При поднятии с кроватки ножки становятся излишне напряженными, часто пересекаются между собой «ножницами».
• У ребенка к 3-4 месяцам жизни не исчезают рефлексы, мешающие ему развиваться и ходить.

В возрасте 6-10 месяцев признаками ДЦП могут быть:

• Отсутствие поворотов на бок при лежании ребенка на спине.
• Невозможность соединить руки, видимые сложности при поднесении пальцев ко рту.
• Протягивание за игрушкой только одной руки, в то время как другая сжата в кулак.
• При ползании – отталкивание ребенка только одной рукой и ногой, подволакивание конечностей.

Некоторые симптомы родителям непросто заметить, но явные маркеры должны вызывать настороженность и стать поводом для обращения к неврологу. Проконсультироваться с врачом следует, если ребенок не может поднять и и не держит голову к 3-м месяцам жизни, к 6-ти месяцам не может перевернуться, не ползает и не сидит в 10 месяцев

Рефлексы новорожденных, которые должны исчезнуть, если ребенок здоров. Фото: Samuel Finlayson / Wikipedia (CC BY-SA 4.0)

А – Асимметричный шейный тонический рефлекс.

B – Хватательный рефлекс. Фото: Wikipedia (Public Domain)

C – Рефлекс опоры. Фото: daihocyduoc / YouTube

D – Рефлекс Галанта. Фото: betapicts / YouTube

Аномалии мозга, связанные с церебральным параличом, могут также способствовать другим неврологическим проблемам, в том числе:

• Косоглазию, нарушениям зрения и слуха из-за патологии черепных нервов.
• Ограниченным интеллектуальным возможностям.
• Судорожным припадкам, эпилепсии.
• Нарушениям тактильного восприятия и чувства боли.
• Недержанию мочи.

Далеко не все дети с ДЦП имеют нарушения интеллекта. Зачастую сложно оценить умственные способности ребенка, которому сложно говорить и выполнять даже простые действия. Но это не означает наличие интеллектуального дефицита.

Когда обратиться к врачу?

При ДЦП важна своевременная диагностика и раннее начало коррекции. Поэтому обратиться за консультацией к специалисту необходимо при первых подозрениях на развитие этой патологии. Чаще всего это: нарушения тонуса скелетных мышц, спонтанные движения, аномальные повороты тела, нарушения глотания и косоглазие.

В большинстве случаев отдельно взятые явления, даже если они не связаны с детским церебральным параличом, являются тревожными симптомами, которые могут быть вызваны другими серьезными патологиями.

Как отличить физиологический тонус мышц от ранних признаков ДЦП?

Шемятовская Ольга Дмитриевна, невролог клиники DocMed:

«Малыши с факторами риска, описанными выше, должны быть тщательно осмотрены и обследованы неврологом (возможно, чаще чем дети без факторов риска). Диагноз обычно ставится в возрасте от 12 до 24 месяцев. Патологический тонус от физиологического отличается выраженностью. Но в раннем возрасте (до 3-4 месяцев) разграничить их все равно очень сложно. Важно отметить, что, хотя причина ДЦП не прогрессирует, симптомы и функциональные возможности продолжают развиваться по мере развития нервной системы, то есть признаки ДЦП могут быть незаметны в 6 месяцев, но в 12 месяцев стать очень яркими».

Причины возникновения дцп, факторы риска

Стоит отметить, что выявить отклонения, способствующие развитию болезни все же можно. На их развитие оказывают влияние определенные события и условия, существующие или имеющие место быть в жизни матери в прошлом. Факторы риска:

Факторы риска:

• родовые травмы и осложнения;
• возраст матери (младше 18 и старше 40);
• злоупотребление вредными привычками;
• несовместимость крови матери и ребенка;
• гипоксия — внутриутробная или послеродовая;
• острые и хронические формы заболеваний;
• гемолитическая болезнь новорожденного – желтуха;
• ишемический инсульт;
• прием некоторых видов препаратов;
• инфекции, вирусы — вирус герпеса, цитомегаловирус, вирус краснухи;
• наследственность.

Все эти факторы являются основной причиной нарушения функционирования участков мозга, отвечающих за равновесие и выработку рефлексов.

«В соответствии со статистическими данными в большинстве случае ДЦП диагностируется среди мальчиков, течение болезни более тяжелое, протекает сложнее.»

Осложнения детского церебрального паралича

Осложнения формируются преимущественно в позднюю резидуальную стадию и включают, в первую очередь, ортопедическую патологию – формирование суставно-мышечных контрактур, деформаций и укорочений конечностей, подвывихов и вывихов суставов, сколиоза. Все они приводят к ограничению нормальной жизнедеятельности и невозможности самообслуживания.

Повышенная нагрузка и аномальное положение частей тела на фоне постоянной напряженности мышц могут привести к дегенеративным изменениям костей и формированию остеоартроза. Также эти изменения в сочетании с часто используемыми при ДЦП медикаментами становятся причиной снижения плотности костей и их повышенной ломкости (остеопении).

При выраженных дефектах и преимущественно лежачем образе жизни увеличивается вероятность развития целого ряда заболеваний, среди которых:

• Пневмонии.
• Попадание в дыхательные пути пищи, слюны.
• Инфекции мочевыделительной системы.
• Нейрогенные запоры и хроническая дисфункция желудочно-кишечного тракта.
• Пролежни.

При наличии дефектов речи и дефицита интеллекта осложняется процесс образования ребенка. Также дети с ДЦП, в силу имеющихся физических и умственных отличий, могут быть склонны к депрессивным расстройствам, вызванным социальной изоляцией.

Диагностика ДЦП

Поскольку детский церебральный паралич – это собирательное понятие, точных диагностических критериев для него не существует. В большинстве случаев предварительный диагноз выставляется на основе имеющихся патологических изменений. Насторожить должны:

• Низкий балл по шкале Апгар. Она используется сразу после родов для оценки частоты сердечных сокращений, дыхания, мышечного тонуса, рефлексов и цвета кожи младенца. Нормой считается 7-10 баллов, а тяжелыми отклонениями – 0-2 балла.
• Нарушение мышечного тонуса.
• Патологическая моторная активность.
• Задержка в психо-физическом развитии.

Для постановки окончательного диагноза могут проводиться следующие исследования:

• Электромиография (ЭМГ). Позволяет измерить мышечный тонус и определить характер его изменений, отличить ДЦП от заболеваний периферической нервной системы, в том числе – миопатий и миастений.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ). При записи активности различных участков коры головного мозга отображаются ее аномалии, эпилептические очаги.
• Исследование вызванных потенциалов. Позволяет оценить состояние зрительных и слуховых нервных путей, проводящих путей глубокой чувствительности (вибрационная чувствительность, чувство давления, мышечно-суставное чувство), изучить работу вегетативной нервной системы.
• Ультрасонография головного мозга (УЗИ). Проводится через еще незаросшие роднички, которые окончательно закрываются в 1,5 года. Применяется для выявления структурных аномалий центральной нервной системы.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Дает возможность изучить структурные особенности головного мозга, мозговых желудочков и выявить их морфологические изменения, пороки развития.
• Рентгенография тазобедренных суставов. Применяется с целью контроля развития этих суставов, выявления подвывиха и решения вопроса о необходимости хирургического лечения.

Дополнительная диагностика

Для того чтобы предположить наличие ДЦП у плода, проводят дополнительные исследования.

Помимо ультразвукового сканирования может потребоваться определение частоты сердечных сокращений и активность сократительной функции матки. Также проводят тесты, которые помогают сопоставить движения с сердечной деятельностью. Важен кровоток в сосудах плода, а также электрокардиография.

Благодаря этим исследованиям можно вовремя заметить гипоксию и принять меры, чтобы снизить риск возникновения ДЦП по причине нехватки кислорода. К слову, гипоксия — опасное состояние, которое приводит к самым разным неблагоприятным последствиям. Хоть ДЦП на УЗИ при беременности не видно, но зато кислородное голодание можно определить с помощью вышеперечисленных исследований.

Серьезные патологии мозга будут видны при ультразвуковом сканировании. Зачастую явных отклонений не находят, а уже после рождения ребенка по его развитию становится понятно, есть паралич или нет. Диагноз будет поставлен неонатологом в паре с невропатологом.

Основные подходы к лечению ДЦП

Помощь ребенку с ДЦП подразумевает задействование команды различных специалистов медицинского, педагогического и социального профиля. При этом важную роль играет активное участие родителей. Ключевым аспектом является непрерывность оказания помощи.

Лечебная физкультура при ДЦП. Фото: olesiabilkei / Depositphotos

Реабилитационная терапия

Детский церебральный паралич – неизлечимое заболевание. Поэтому раннее начало комплексной терапии играет важную роль в развитии доступных ребенку моторных и речевых навыков. Реабилитационная программа подбирается индивидуально, на основе имеющихся дефектов.

Основа реабилитации при ДЦП – массаж и лечебная физкультура (ЛФК), которые должны проводиться ежедневно. Поэтому базовыми навыками и упражнениями следует овладеть родителям ребенка.

Навыки двигательной активности приобретаются при помощи кинезиотерапии. Она заключается в многократном повторении нормальных движений, которые должны быть освоены. Наиболее эффективными подходами считаются Войта-терапия, Бобат-терапия, PNF-терапия.

Также в рамках реабилитации применяются технические средства: ортезы, вставки в обувь, костыли, ходунки, инвалидные коляски и т. п. Их назначение – компенсировать физические дефекты, например, различия в длине конечностей, деформации и моторные нарушения.

Что такое ортезы?

Ортез представляет собой специальное медицинское приспособление, которое позволяет изменить структурные и функциональные характеристики нервно-мышечной и скелетной системы. Они помогают разгрузить, зафиксировать или скорректировать функции поврежденного сустава или конечности. К их числу относятся разнообразные корсеты, бандажи, аппараты, специальная обувь и стельки.

При ДЦП часто наблюдается подошвенное сгибание стопы и голеностопного сустава, что связано с чрезмерной напряженностью икроножных мышц. Это приводит к изменениям структуры голеностопного сустава и стопы, что вызывает такие явления как вальгус (наклон стопы кнутри) или варус (наклон стопы кнаружи).

Для коррекции этих состояний и других деформаций нижних конечностей используются следующие ортезы:

• AFO (ankle and foot orthoses) – на голеностопный сустав и стопу.
• KAFO (knee ankle foot orthoses) – на коленный, голеностопный сустав и стопу.

Цель ортезов – помощь в передвижении и приобретении моторных навыков. Однако они не направлены на лечение или нормализацию мышечного тонуса, по этому они не могут быть единственными методомам коррекции при ДЦП.

Социально-педагогическая реабилитация

Основная цель восстановительного лечения ребенка с церебральным параличом – адекватная социальная адаптация. Для нее необходима не только возможность двигаться, но и навыки коммуникации, интеграции в среду сверстников, получение образования и профессии.

В связи с этим в комплекс терапии обязательно включаются:

• Трудотерапия. Позволяет развить навыки, необходимые для повседневной жизни (самостоятельное одевание, осуществление гигиенических процедур и т.п.)
• Логотерапия. Помогает решить проблемы с глотанием и справиться с речевыми проблемами. При этом могут применяться вспомогательные устройства: компьютеры с синтезаторами речи или изображениями предметов и действий повседневной жизни, при помощи которых ребенок получает возможность объяснить свои потребности. При выраженном дефиците речи больной обучается альтернативным методам общения, например языку жестов.
• Арт-терапия и реабилитация через спорт. Способствуют формированию мотивации к лечению и социальной интеграции.

Также широко используется кондуктивная педагогика. Она объединяет педагогические и реабилитационные цели. Во время занятий широко используют ритмические звуки и песни. С помощью ритма и текстов песен устанавливается фоновый ритм двигательной активности, который помогает обучению и мотивации ребенка4.

Использование животных в реабилитации детей с ДЦП

Действенным подходом считается вовлечение животных в процесс реабилитации детей с ДЦП – анималотерапия. Она основана на сочетании кинезиотерапии и позитивного эмоционального настроя4.

К основным разновидностям анималотерапии относятся:

• Иппотерапия – занятия с лошадьми.
• Канистерапия – общение со специально обученными собаками.
• Дельфинотерапия – плавание в бассейне с дельфинами.

Анималотерапия широко распространена среди детей с ДЦП. Фото: TUT.BY / YouTube

Медикаментозное лечение

Лекарства при ДЦП используются с целью подавления тех или иных симптомов заболевания и играют вспомогательную роль. При сопутствующей эпилепсии могут назначать антиконвульсанты (препараты противосудорожного действия). Повышенный мышечный тонус снижается при помощи антиспастических средств. С целью улучшения работы ЦНС применяют ноотропы, метаболические препараты (АТФ, аминокислоты, глицин), антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, сосудистые препараты.

Повышенное слюноотделение и питание ребенка с ДЦП

Шемятовская Ольга Дмитриевна, невролог клиники DocMed:

«Подходы к уменьшению слюноотделения обычно включают поведенческую терапию, лекарства — в первую очередь, и, если нет эффекта, то инъекции ботулотоксина в слюнные железы и хирургическое вмешательство. У некоторых детей слюнотечение улучшается с возрастом.
У детей с ДЦП высок риск попадания пищи в дыхательные пути (аспирации). Поэтому надо кормить понемногу, выбирать нужную консистенцию и следить, чтобы не давился. Если ребенок постоянно давится, кашляет, или его рвет сразу, после или во время еды, более того, он почти не набирает вес/набирает слишком много — это повод обсудить с педиатром изменение стратегии питания. Иногда выходом является питание через зонд специальными смесями».

Ботулинотерапия

При локальном гипертонусе и деформации конечностей эффективным подходом считается инъекция ботулотоксина, того самого, который широко используют в косметологии с целью избавиться от морщин. Он блокирует нервные сигналы, поступающие к мышцам, тем самым расслабляя их. Благодаря этому мышечный тонус снижается. Продолжительность эффекта составляет 3-6 и более месяцев, после чего инъекция повторяется.

Ботулинотерапия может применяться в комплексе с ЛФК, помогая уменьшить боль во время упражнений, оптимизировать движения и облегчить использование ортезов.

Интратекальное введение баклофена

При тяжелых двигательных нарушениях и выраженной спастичности при ДЦП может использоваться интратекальное (под оболочку спинного мозга) введение баклофена с помощью помпы¹.

Целями применения этого препарата являются:

• Снижение мышечного тонуса.
• Уменьшение боли.
• Улучшение позиционирования в сидячем и лежачем положении.
• Облегчение ухода и использования ортезов.
• Профилактика контрактур и вывихов.
• Улучшение качества жизни.

Ортопедическая хирургия

Ортопедические операции показаны при всех видах двигательных нарушений. Чем более выражена спастичность и дефекты, тем раньше проводится хирургическое вмешательство. Как правило, операции выполняют, начиная с трехлетнего возраста. Цель такого лечения – устранение и профилактика деформаций, контрактур и вывихов, стабилизация позы, оптимизация движений.

Физиотерапия

В качестве дополнительного лечения при ДЦП широко применяются физиотерапевтические процедуры. Чаще всего используют:

• Оксигенобаротерапию.
• Электростимуляцию нервов и мышц.
• Лекарственный электрофорез.
• Грязелечение.
• Тепловые процедуры.
• Водолечение.
• Подводный душ-массаж и вихревые ванны.
• Лазеротерапию (инфракрасный лазер).

Прогноз и профилактика

Прогноз, касающийся самостоятельного передвижения и самообслуживания, напрямую зависит от формы ДЦП и выраженности его симптомов. Взрослые люди с детским церебральным параличом, имеющие разборчивую речь, IQ выше 80 и способность к самостоятельному передвижению, в 90% случаев трудоустраиваются на местах, где работают люди без ограничений по здоровью.

Продолжительность жизни при ДЦП сильно разнится. Пациенты с IQ 20 в половине случаев не достигают возраста 18 лет, тогда как при IQ более 35 – 92% пациентов с ДЦП живут более 20 лет¹.

В целом продолжительность и качество жизни во многом зависят от качества и своевременности медицинских, педагогических и социальных вмешательств. Социальная изоляция и невозможность получить необходимую помощь могут оказать даже большее негативное влияние на развитие ребенка, чем изначальные поражения ЦНС¹.

Прогнозирование жизни ребенка с ДЦП проводится с помощью классификации больших моторных функций (GMFCS). Она основана на качестве выполнения базовых движений и поддержания позы для разных возрастных групп: до 2 лет, от 2 до 4 лет, от 4 до 6 лет, от 6 до 12 лет, от 12 до 18 лет. Цель ее применения – объективная оценка уровня моторных нарушений у детей с церебральным параличом на основе их функциональных возможностей, потребности во вспомогательных устройствах и способности к передвижению.

Эта классификация включает 5 уровней:

• 1-й уровень – ходьба без ограничений;
• 2-й уровень – ходьба с некоторыми ограничениями;
• 3-й уровень – ходьба возможна только при использовании приспособлений для передвижения (ручных);
• 4-й уровень – самостоятельное передвижение ограничено, для передвижения могут быть использованы моторизированные средства;
• 5-й уровень – передвижение возможно только в ручном инвалидном кресле.

Рисунок 2. Уровни мобильности у детей с ДЦП. Изображение: CanChild /Vimeo
Профилактику детского церебрального паралича можно разделить на дородовую (во время беременности, перинатальную) и послеродовую. Советы по предотвращению ДЦП включают в себя:

• Контроль массы плода с последующим выбором соответствующего метода родоразрешения (физиологические роды или кесарево сечение). Это снижает риск родовой травмы и гипоксии во время родов.
• Выявление и коррекция резус-конфликта.
• Ранняя диагностика и лечение хронических заболеваний беременной женщины.
• Полноценное питание будущей матери, в том числе использование необходимых добавок.
• Отказ от употребления алкоголя, табачных изделий и наркотиков.
• Комплекс мероприятий по предотвращению преждевременных родов.
• Отказ от тугого пеленания новорожденного.

Способы профилактики ДЦП

Так же, как и для большинства других заболеваний, главным способом профилактики является ведение здорового образа жизни. В первую очередь нужно отказаться от вредных привычек (курение, алкоголизм и т.д.), и перед планированием беременности пройти полное медицинское обследование, чтобы исключить риск наличия хронических заболеваний. Если же беременная женщина имеет вирусные или бактериальные заболевания, необходимо лечить их во втором триместре, когда медикаменты уже не оказывают такого пагубного воздействия на ребенка.

Во время беременности важно регулярно контролировать уровень гемоглобина и другие показатели состояние здоровья. На протяжении всего срока беременности важно предостерегаться от таких болезней как ОРВИ, ГРИПП, герпес, и других инфекций, а также уберечь себя от химического или радиоактивного воздействия.

Во время беременности женщина может столкнуться с самыми разными изменениями в организме, но не всегда подобные нарушения становятся причиной развития ДЦП у ребенка. Природные механизмы защиты плода определенное время защищают малыша от негативного воздействия. Важно сразу обратиться за медицинской помощью при возникновении каких-либо предпосылок к болезни.