Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы

Функции железы

Щитовидная железа содержит йод и вырабатывает йодосодержащие гормоны, необходимые для регуляции обмена веществ, а также роста и развития организма в целом или его отдельных тканях. К основным функциям щитовидной железы относятся:

• влияет на рост и развитие практически всех тканей в организме,
• принимает участие в функционировании нервной системы и психическую активность,
• регулирует белковый, углеводный и жировой обмен в организме,
• влияет на репродуктивную функцию,
• участвует в формировании костной ткани (костном метаболизме), отвечает за ее прочность,
• может привести к задержке умственного развития у плода (при дефиците йода у матери).

Подробное описание исследования

Узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) — широко распространенная патология. Ежегодно ее диагностируют примерно у 25% жителей Европейских стран и у 20% жителей США. Как правило, большинство таких образований — доброкачественные. К ним относят:

1. Гиперпластический коллоидный зоб — увеличение ЩЖ за счет формирования образований, состоящих из коллоидной жидкости;
2. Кисты ЩЖ — полые образования, заполненные жидким содержимым;
3. Тиреоидит — воспаление тканей щитовидной железы;
4. Тиреоидные аденомы — узлы округлой или овальной формы с выраженной фиброзной капсулой.

Выделяют несколько основных причин развития узлов ЩЖ:

1. Дефицит йода;
2. Врожденные патологии выработки гормонов ЩЖ;
3. Прием лекарственных препаратов (амиодарон, литий), которые подавляют синтез тиреоидных гормонов.

Как правило, узловые образования щитовидной железы протекают бессимптомно. По мере их роста больные отмечают увеличение самой железы, в которой при пальпации обнаруживаются плотные узлы или кисты.

Злокачественными образованиями ЩЖ бывают разные формы рака. Рак щитовидной железы (РЩЖ) встречается менее чем в 10% случаев. Известно четыре основных типа рака ЩЖ:

1. Папиллярный;
2. Фолликулярный;
3. Медуллярный;
4. Анапластический.

Рак щитовидной железы в большинстве случаев также проявляется безболезненными узлами. Часто их обнаруживают случайно на плановых осмотрах эндокринолога или при профилактическом УЗИ.

Для дифференциации злокачественных и доброкачественных образований ЩЖ применяют тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием полученного аспирата.

Цитологическое исследование назначают в следующих случаях:

1. Наличие узла или нескольких узлов ЩЖ у пациентов с нормальным уровнем тиреоидных гормонов;
2. Несоответствие данных УЗ-исследования и клинической картины;
3. Увеличение ЩЖ или другие изменения в органе.

Взятие материала проводят с помощью специальной аспирационной иглы под контролем УЗИ, контроль необходим для целенаправленного получения материала из очага поражения и исключения возможных ошибок.

В Национальном институте рака г. Бетесда (США) была разработана классификационная система интерпретации результатов ТАБ ЩЖ. В классификацию вошли шесть пунктов, оценивающих риск злокачественности узелковых образований.

1. DCI — «Неинформативный материал», в этом случае необходимо провести повторную ТАБ, так как препарат имеет недостатки в виде малого количества материала, его плохой фиксации и прочие признаки, делающие диагностику невозможной.
2. DCII — «Доброкачественное образование», в этом случае можно говорить о низком риске злокачественности. Таким больным рекомендуется клиническое и ультразвуковое наблюдение за узелковыми образованиями в динамике, отслеживание размеров узла.
3. DCIII — «Фолликулярное поражение неопределенного значения/ атипия неопределенного значения». Риск злокачественности образования – 10 – 30%. Таким пациентам рекомендовано провести повторную ТАБ, молекулярно-генетическое тестирование или гемитиреоидэктомию (удаление доли щитовидной железы с образованием и последующее патоморфологическое исследование).
4. DCIV — «Фолликулярная неоплазия/ подозрение на фолликулярную неоплазию». Риск злокачественности новообразования – 25-40%. Таким пациентам рекомендовано провести молекулярно-генетическое тестирование или гемитиреоидэктомию для уточнения результатов исследования.
5. DCV — «Подозрение на злокачественность», в этом случае говорят о высоком риске злокачественности (50-75%). Этот термин используют при подозрении на наличие папиллярного, медуллярного, метастатического рака щитовидной железы или лимфомы. При получении такого цитологического заключения рекомендуется проведение дополнительных лабораторных исследований, которые назначаются лечащим врачом. Также рекомендуется оперативное лечение (тиреоидектомия).
6. DCVI — «Злокачественное новообразование». Риск злокачественности — 97-99%. Наличие неоспоримых признаков рака. Необходимо проведение тиреоидэктомии или гемитиреоидэктомии.

Для формирования корректного заключения по анализируемому препарату в нем должно быть не менее шести групп хорошо просматриваемых клеток эпителиального компонента.

Цитологическое исследование в диагностике заболеваний щитовидной железы обладает высокой специфичностью и позволяет точно дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования, определить стадию злокачественности, чтобы спланировать дальнейшее лечение и ведение пациента.

Маленький «дирижер» большого оркестра

Несмотря на своей маленький размер, щитовидная железа играет в организме большую роль — гормоны, вырабатываемые в ней, участвуют практически во всех процессах организма. Основная функция щитовидной железы — поддержание нормального метаболизма (обмена веществ) в клетках организма. Гормоны щитовидной железы стимулируют обмен веществ и регулируют фактически каждый процесс в организме — дыхание, прием пищи, сон, движение, а также процессы во внутренних органах — от сердцебиения до работы репродуктивной системы.

Использованная литература

1. Трошина, Е.А., Свириденко, Н.Ю., Ванушко, В.Э. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса-Базедова), узловым/многоузловым зобом, 2014. — 25 с.
2. Семкина, Г.В., Абросимов, А.Ю., Абдулхабирова, Ф.М. и др. Сравнительный анализ цитологических заключений и диагностических категорий независимых цитологов. Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2013. — №3. — С.29-34.
3. Singaporewalla, R., Hwee, J., Lang, T. et al. Clinico-pathological Correlation of Thyroid Nodule Ultrasound and Cytology Using the TIRADS and Bethesda Classifications, 2021. — Vol. 41(7). — P.1807-1811.

«Порхает как бабочка, жалит как пчела»

Этот девиз в полной мере применим и к заболеваниям щитовидной железы (по форме железа напоминает бабочку). По мировой статистике различными заболеваниями щитовидной железы (повышенная или пониженная функция железы, узловые образования) страдают не менее 3% населения. Заболевания щитовидной железы наряду с диабетом являются наиболее частой эндокринной патологией и встречаются в 5-10 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Основными заболеваниями щитовидной железы являются — увеличение (зоб), недостаточность (гипотиреоз) или избыточность (гипертиреоз) функции, воспаление (тиреоидит) и злокачественные образования.

«А что у вас?»

Есть ли в ЦЭЛТе возможность пропунктировать щитовидную железу под УЗИ-контролем? Да, конечно. У нас работают очень грамотные специалисты по УЗИ щитовидной железы, и есть все необходимое для проведения пункционной биопсии щитовидной железы в любом варианте.

Можно ли доверять качеству ваших цитологических заключений? Мы считаем, что да. Цитологом у нас работает ведущий специалист страны в этой области — Бронштейн Мария Ильинична. Кроме этого, мы открыты для контроля и не боимся (в отличие от некоторых других клиник) отдавать пациентам на руки стеклопрепараты с мазками, которые они могут проконсультировать в любой клинике нашей страны и за рубежом.

«Гордиев узел» щитовидной железы. Нужно ли его «рубить»?

Каждый ли узловой зоб должен быть оперирован? Нет, не каждый. С внедрением в клиническую практику УЗИ в щитовидных железах очень большого числа пациентов стали находить узловые образования. Процент диагностики узловых форм зоба резко увеличился, а подход к их лечению остался прежним. Раньше, лет 15-20 назад, узлы в щитовидной железе находили, как правило, когда они достигали больших размеров и становились видимыми невооруженным глазом или хорошо прощупывались. Это возможно когда размер узла превышает 3-4 см в диаметре. Конечно, такие узлы нужно удалять оперативно. А вот что делать с маленькими узелками размерами 0,7–1,5 см, которые никак не влияют на здоровье пациента, нужно разбираться в каждом конкретном случае. Им обязательно нужно сделать качественное УЗИ щитовидной железы. Если узел в щитовидной железе внушает специалисту какие-либо подозрения, он обязательно должен быть спунктирован. Дальнейшая тактика лечения зависит от результатов пункции.

Каковы показания к оперативному лечению при диффузном токсическом зобе и при аутоиммунном тиреоидите? При диффузном токсическом зобе показаниями к его оперативному лечению являются неэффективность консервативного лечения в течение 6-9 месяцев, непереносимость лекарственных препаратов, применяемых для этого лечения, большие размеры зоба, беременность пациентки. При аутоиммунном тиреоидите показаний к операции очень немного: это большие размеры зоба с явлениями сдавления органов шеи, наличие на фоне аутоиммунного тиреоидита узлов, подозрительных на рак.

Можно ли у вас оперировать рак щитовидной железы? Можно. Эту операцию могу сделать как я, так и онколог ЦЭЛТа Солдатов Игорь Владимирович.

Подготовка к процедуре

Подготовка к сцинтиграфии щитовидной железы, во время которой используется изотоп технеция 99Tcm, не требуется.

Если же в исследовании будут применяться изотопы йода, то:

1. За месяц до предполагаемого исследования вы прекращаете прием тиреоидных гормонов и препаратов, в состав которых входит йод. Этот момент обязательно оговаривается с лечащим врачом.
2. Если вы принимаете Кордарон или др. антиаритмические препараты на основе амиодарона, по согласованию с лечащим врачом, они исключаются из вашего листа назначений минимум за 3 месяца до обследования.
3. За неделю до сцинтиграфии нежелательно применение сульфаниламидов, аспирина, мерказолила, препаратов, содержащих нитратную составляющую (нитросорбит, нитроглицерин, кардикет и пр.).

Показания и противопоказания

Эндокринологу важно знать, что покажет МРТ, в том случае, если при первичном осмотре он обнаружил существенное увеличение органа. Также врач может направить на обследование при резких колебаниях веса (как при похудении, так и при наборе), тахикардии, нарушении сердцебиения; при быстрой смене настроения, раздражительности, утомляемости. Исследование МРТ потребуется перед хирургическим вмешательством — врач точно должен знать расположение, а также степень увеличения и сжатия органов.

Что касается противопоказаний, то их несколько. Запрещено делать томографию:

• беременным;
• пациентам, в теле которых располагается прибор или устройство из металла — кардиостимулятор, инсулиновая помпа, штифты, спицы, имплант;
• людям, страдающим психическими расстройствами.

Тем, у кого наблюдается клаустрофобия, диагностика щитовидки выполняется с использованием аппарата с открытым контуром. Прибегают к такому обследованию, если вес или габариты пациента не позволяют поместить его внутрь прибора.

«Сто раз отмерь — один отрежь»

Чем отличается методика ваших операций на щитовидной железе от других? Это очень сложный вопрос и в двух словах на него не ответишь. В целом, мы исходим из положений школы именно эндокринной хирургии, которая рассматривает каждый эндокринный орган как жизненно важный для всего организма и стремится максимально сохранить функцию этого органа. Поэтому мы никогда без крайней на то нужды не лишаем пациента функционально пригодных органов внутренней секреции, стараемся оперировать щадяще, с минимальной травмой для пациента и прогнозируя полноценность его жизни после операции. Далее, при операциях на щитовидной железе может быть целый ряд осложнений, крайне неприятных для больного, приводящих к его инвалидности. Поэтому подход к этим операциям, как к относительно простым и легко выполнимым, недопустим. Эти операции должен делать только высококвалифицированный хирург-эндокринолог, представляющий степень опасности осложнений и владеющий техникой этих оперативных вмешательств. Кроме того, в ряде случаев во время операции хирургу приходится перестраиваться на другой объём, диктуемый онкологическими показаниями. Таким образом, хирург, оперирующий на щитовидной железе, должен в совершенстве владеть как минимально инвазивной, оправданной для дальнейшей функции железы и не приводящей к осложнениям методике, так и полным объёмом расширенных онкологических вмешательств. Это в интересах пациента.

Сильно ли заметны рубцы после ваших операций? Нет. Мы стараемся делать минимальные разрезы и пользуемся методами пластической хирургии. У подавляющего числа наших пациентов рубцы незаметны.

Можно ли выполнить операцию на щитовидной железе эндоскопически? Можно. Но на сегодняшний день во всем мире эти операции в стадии эксперимента. Большее распространение получило эндоскопическое удаление аденом околощитовидных желёз.

Всегда ли операции на щитовидной железе производятся под наркозом? Это решается индивидуально и зависит от размеров зоба, сопутствующей патологии и опыта хирурга. Мы применяем наркоз, местную анестезию и комбинированное обезболивание.