Цистография мочевого пузыря: показания и проведение рентгена мочевого пузыря

Что представляет собой цистография

Цистография: что это такое? Данный вид рентгенологического исследования организма используется специалистами из области медицины уже достаточно давно. Суть его заключается во введении в мочевой пузырь человека специального вещества – контраста – и последующем рентгеновском снимке органа. Цистография – это метод, снискавший популярность, благодаря высокой информативности, а также ценовой доступности. В отличие от магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая требует наличия у медицинского учреждения сложного оборудования, а у пациента – достаточного количества денежных средств, цистографическое обследование не требует подобных затрат.

Как делается цистографии у детей

Новорожденному или ребенку старшего возраста цистоскопическое обследование назначается в крайних случаях. Объем контрастирующего вещества для ребенка составляет 50-100 мл. Детям после 13 лет вводится 200 мл контраста.

Когда врач выполняет снимки родители или медперсонал должны зафиксировать ребенка в неподвижной позиции (при движении изображение будет размытым). После опорожнения пузыря выполняются заключительные снимки. При этом плечи и ноги необходимо поднять под прямым углом.

После завершения процедуры врач анализирует полученные снимки. При необходимости назначаются дополнительные исследования, что в комплексе позволяет обнаружить наличие оксалатов или других отложений в моче. Рентгеновский снимок показывает контуры и форму мочевого пузыря, утолщение его стенок, наличие опухолевых новообразований, кист и других структурных изменений органа.

На основании полученных сведений назначается соответствующее лечение. Это может быть курс медикаментозной терапии, диетическое питание, стационарное лечение или хирургическое вмешательство (при выявлении разрывов или опухоли).

Виды цистографии

Существует несколько видов диагностики, проводиться они могут как по отдельности, так и в комплексе. Иногда обследование дополняет собой другие рентгенологические исследования, например, уретрографию. Это широко используется врачами, затрудняющимися поставить окончательный диагноз в случае с редкими формами той или иной болезни.

Восходящая цистография

Восходящая цистография – это метод, при котором мочевой пузырь заполняется контрастным веществом непосредственно через мочеиспускательный канал. Процедура крайне информативна, помогает определить многие заболевания даже на начальной их стадии. Единственный минус диагностики – неприятные ощущения, которые может испытывать пациент в ходе медицинских манипуляций.

Нисходящая цистография

От предыдущего метода обследования нисходящая цистография отличается тем, что контраст вводят не в мочевой пузырь, а внутривенно, после чего он выводится почками. Такой вариант менее надежен, поскольку может дать ложный результат, а потому часто используется в сочетании с иными видами рентгенологических обследований. Способ менее популярен и в силу долговременности проведения: сначала диагносту необходимо дождаться, когда контраст по крови дойдет до почек, а затем – когда окажется в мочевом пузыре.

Микционная цистография

Еще один метод – это микционная цистография мочевого пузыря, он дает возможность понять, что происходит не только в пузыре, но и мочеиспускательном канале: такое обследование предполагает, что рентгеновский снимок будет сделан в момент мочеиспускания.

Как делается цистография у женщин и мужчин

Перед началом процедуры пациент ложится спиной на рентгенологический аппарат. После этого делается несколько снимков, которые помогут оценить расположение и состояние органов брюшины. Затем через катетер вводится контрастное вещество. Когда мочевой пузырь наполнится, катетер пережимается. Именно этот момент становится наиболее неприятным и дискомфортным для пациента.

После наполнения пузыря врач проводит несколько снимков в разных ракурсах: на боках, животе, спине. Для получения четкого снимка пациенту нужно под прямым углом приподнять ноги. Затем мочевой пузырь опорожняется после чего выполняется последний снимок без окрашивающего препарата.

У женщин процедура проводится значительно проще и менее болезненно, нежели у мужчин. Это обусловлено анатомическими особенностями женских мочеточников — у женщин они шире и короче. У мужчин уретра значительно уже и длиннее, поэтому катетер вводится проблематичнее. Мужчинам рекомендуется проводить нисходящее рентгеноконтрастное исследование путем внутривенного введения контраста. Таким образом диагностика не вызовет болезненных ощущений и дискомфорта.

Показания к проведению

Благодаря цистографической диагностике, у специалистов появилась возможность отслеживать самые разные заболевания мочеполовой системы: от наименее значимых до серьезных, требующих скорейшего оперативного вмешательства или интенсивной лекарственной терапии.

При подозрении на туберкулез органов мочеполовой системы

Такое заболевание, как туберкулез, затрагивает не только дыхательную, но и мочеполовую систему человека, о чем знает не каждый пациент. Чтобы не позволить болезни поразить как можно больше тканей, а затем перейти на другие органы, что приведет к летальному исходу, следует провести цистографию мочевого пузыря при обнаружении уже первых тревожных симптомов. В качестве таковых выступают: повышение артериального давления, боли при мочеиспускании, кровь в моче (не всегда).

При подозрении на камни или песок в мочевом пузыре

Выявление врожденных патологий мочевыделительной системы

Врожденные патологии сегодня диагностируются уже в детском возрасте, в первые дни и недели жизни. Они могут как не причинять дискомфорта, так и вызывать серьезные физические и даже психические расстройства. В большинстве требуют оперативного вмешательства.

При подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс или серьезные травмы мочевого пузыря

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – это патология, характеризующаяся обратным движением мочи (из пузыря в мочеточники), что приводит к развитию воспалительных процессов и инфекции. Может быть врожденным или приобретенным в результате травм. Неблагоприятные физические воздействия на мочевой пузырь также могут явиться причиной неполадок в его функционировании.

Возможные последствия цистографии

Цистографическое обследование — болезненная процедура, которая может спровоцировать развитие ряда осложнений. Поэтому данная процедура назначается в крайних случаях. К побочным явлениям цистографии относятся:

• Аллергическая реакция на вводимое вещество. Признаком аллергии могут быть кожные высыпания по типу крапивницы или затрудненное дыхание. Для нормализации состояния внутривенно вводятся гормональные препараты.
• Нефротоксический синдром, который возникает на фоне аллергии. Его проявлениями выступают головокружения, сильные головные боли, запах ацетона из ротовой полости. Подобная ситуация требует серьезного врачебного вмешательства и проведения детоксикационного лечения.
• Травматическое повреждение пузыря при введении катетера.
• Рефлекторный спазм сфинктера (задержка мочи). Обычно подобное осложнение возникает у мужчин старшего возраста.

У детей после цистоскопии мочевого пузыря могут возникнуть следующие последствия:

• Травмирование слизистой оболочки, что сопровождается кровоточивостью при мочеиспускании на протяжении нескольких дней после процедуры;
• Обострение пиелонефрита. Для профилактики подобного осложнения перед цистоскопией ребенку приписываются уросептические лекарственные препараты;
• Непереносимость контрастного вещества, используемого в ходе исследования. Проявляется аллергия в виде крапивницы, затрудненного дыхания, отеков и одышки. Перед началом цистоскопии врач должен подготовить специальные препараты на случай появления приступа.

Чтобы избежать развития перечисленных побочных явлений пациенту следует тщательно соблюдать правила подготовки к исследованию и следовать всем предписаниям врача.

Внимание!

Данная статья размещена исключительно в ознакомительных целях и ни при каких обстоятельствах не является научным материалом или медицинским советом и не может служить заменой очной консультации с профессиональным врачом. За диагностикой, постановкой диагноза и назначением лечения обращайтесь к квалифицированным врачам!
Количество прочтений: 7001 Дата публикации: 17.11.2017
Урологи — служба поиска и записи к урологам Москвы

Подготовка к процедуре

Если у вас обнаружены показания к цистографии, то за двое суток необходимо начать подготовку к процедуре рентгена мочевого пузыря

. Прежде всего требуется исключить из рациона бобовые, сырые овощи, черный хлеб, а также фруктовые и овощные соки. Данные продукты вызывают повышенное газообразование, что может привести к ложным результатам. Если вы курите, то сократите количество сигарет на это время.

Непосредственно перед посещением диагностического кабинета необходимо опорожнить кишечник и сделать клизму.

Проведение цистографии

Как же делают цистографию мочевого пузыря? При восходящем методе пациент ложится на кушетку рентгеновского аппарата, а в его мочеиспускательный канал вводят катетер с контрастом. При необходимости возможна местная анестезия. Затем человека просят несколько раз изменить положение тела. При нисходящей диагностике делают внутривенную инъекцию контрастного вещества. Микционная цистография также проводится при помощи катетера, после чего больному предлагается опорожнить мочевой пузырь.

Разновидность цистографии

Процедура цистографического обследования проводится с использованием катетера. С его помощью мочевой пузырь наполняется 150-200 мл специального раствора, который на 10-30% состоит из рентгеноконтрастного вещества (урографин, йодамид, триомбраст).

Введение препарата осуществляется двумя способами — восходящим и нисходящим. Восходящий путь подразумевает введение контраста через уретру (мочеиспускательный канал). Нисходящий осуществляется посредством введения контрастирующего вещества в вену.

Перечисленные виды обследования не всегда являются достаточно информативными, поскольку не позволяют обнаружить неконтрастные камни и опухолевые новообразования. Для более детальной диагностики врач может порекомендовать проведение пневмоцистографии. От цистографии она отличается использованием газа (закиси азота, кислорода или углекислого газа) вместо контрастного средства.

В некоторых случаях проводится комбинирование двух методик заполнения мочевого пузыря. Сначала вводится 15-20 мл контраста и 200-250 см³ газа. Подобный вид исследования называется лакунарная цистография. Еще одна разновидность рентгеноконтрастной диагностики — микционная цистография. Оценка функционирования мочевыводящих путей в данном случае осуществляется во время процесса мочеиспускания.

Противопоказания

Не каждому пациенту разрешено проходить цистографическое исследование. Прежде всего запрет распространяется на аллергиков. В приведенных ниже случаях также выбирают другие виды диагностики.

Присутствие крови в моче (сгустки диагност может принять за камни)

Такой симптом характерен для некоторых инфекционных и воспалительных заболеваний, а также повышенной свертываемости крови.

Образования и воспаления в мочеполовых органах

Если при проведении анализов и других методов диагностики врач обнаружил у вас кисту, добро- или злокачественную опухоль, определил острый воспалительный процесс, то от цистографии придется отказаться.

(Новости лучевой диагностики 1998 3: 29-31)
Радионуклидная диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Столин А. Р., Макаревич В.Ф., Ермоленко Ю. А.

Могилевская областная больница.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — весьма опасное заболевание, которое может манифестировать еще в раннем детском возрасте нехарактерными симптомами. Несомненно, немалая часть случаев ПМР имеет тенденцию к спонтанному излечению либо без последствий, либо с дефектом в виде персистирующего расширения мочеточника и лоханки. У другой части пациентов, однако, недиагностированный и, следовательно, нелеченный ПМР приводит вследствие рецидивирующих инфекций мочевых путей, хотя иногда и без них (так называемый “стерильный рефлюкс”), к рубцеванию почечной паренхимы, развитию гидронефроза с нарушением функции почки, а в от-дельных случаях и к утрате функции органа. Нередким осложнением ПМР является развитие ренин-зависимой артериальной гипертензии. Двусторонний рефлюкс может стать причиной почечной недостаточности и уремической смерти.

Наиболее популярным способом диагностики и контроля ПМР до сих пор считается рентгеновская микционная цистография. Главные достоинства этого метода заключаются в получении информации о деталях строения мочевого пузыря и анатомии уретры, а также в возможности классифицировать ПМР в соответствии с принятыми критериями. Однако, существенная лучевая нагрузка на ребенка, особенно опасная у девочек ввиду невозможности экранировать область гонад, заставляет искать альтернативные подходы к диагностике этого часто встречающегося страдания. Кроме того, будучи “дискретным”, рентгеновский метод не может гарантировать, что ПМР, проявления которого в немалой части случаев также весьма ограничены во времени (секундами!), непременно совпадет с моментами выполнения снимков.

При выборе лечебной тактики оценивают клинические данные, выраженность ПМР, состояние раздельной почечной функции, вовлечение устьев мочеточников, наличие рубцов в почечной паренхиме. На многие важные вопросы, возникающие как при первичной диагностике ПМР, так и при динамическом наблюдении за больным, дают ответы радионуклидные тесты — непрямая и прямая цистография. Оба эти метода впервые в республике освоены в лаборатории радионуклидной диагностики Могилевской областной больницы и, как нам кажется, некоторые их аспекты могут представить интерес для коллег.

Непрямая (внутривенная) радионуклидная цистография.

Для исследования применяют 99mTc-MAG 3 (меркаптоацетилтриглицин) или 99mTc-ДТПА (диэтилентриаминпентаацетат). Мы используем препараты ДТПА — пентатех (предприятие “Диамед”, Россия) и Pentetate (фирма “Amersham”, Англия). Процедура осуществляется в соответствии с модифицированным протоколом, предложенным A. Bockisch и R. Piepenburg [1].

Вначале проводится динамическая нефросцинтиграфия по общепринятой методике после внутривенного введения 1,5МБк 99mTc-ДТПА на 1кг массы тела ребенка и предшествующей гидратации. Записанные серийные двадцатисекундные изображения обрабатываются с помощью стандартных компьютерных программ, в результате чего можно получить информацию о морфологии почек и мочевых путей, а также, построив кривые активность-время с выбранных областей интереса, сведения о раздельной почечной функции.

Непосредственно перед исследованием очень важно опорожнить мочевой пузырь, так как в полном пузыре концентрация выделяемой в него метки будет существенно ниже, что заметно уменьшит чувствительность метода при последующей попытке выявить ПМР. После завершения динамической нефросцинтиграфии, на что уходит обычно 20 минут, пациента инструктируют не мочиться максимально возможное время. Периодически больного тестируют с помощью гамма-камеры, ожидая как можно более полного опорожнения верхних мочевых путей от метки. После этого его вновь усаживают спиной к плоскости детектора гамма-камеры, используя специальное кресло с укрепленным мочеприемником. Начинают запись двухсекундных изображений мочевых путей. По команде через 30 секунд от начала регистрации пациент мочится; тем временем продолжается запись изображений. Заканчивается она спустя 4 минуты от начала. Таким образом, мы получаем 120 двухсекундных изображений — до начала микции, во время и после нее. При компьютерной обработке полученной информации выбираем зоны интереса — с почек, мочеточников и мочевого пузыря — и строим кривые активность-время. Выраженный подъем кривой над почкой или мочеточником, синхронный микции, указывает на наличие ПМР.

У маленьких детей, не доступных контакту, микцию по команде можно заменить давлением на область мочевого пузыря. Регистрация изображений у таких пациентов проводится в положении лежа на спине; в редких случаях прибегают к седированию детей на время исследования.

Несомненным преимуществом непрямой радионуклидной цистографии является возможность количественной оценки структуры и раздельной функции почек, отсутствие необходимости катетеризации мочевого пузыря, физиологичность проведения теста (не раздражаются катетером уретра, а мочевой пузырь — вводимым раствором, что имеет место при рентгеновской и прямой радионуклидной цистографии). Лучевая нагрузка на пациента и, в частности, гонадная доза значительно меньше, чем при соответствующих рентгеновских манипуляциях.

Метод, однако, обладает рядом недостатков. Главный из них — невысокая чувствительность. Хотя, по некоторым оценкам [2], существует хорошая корреляция между непрямой радионуклидной цистографией и рентгеновской микционной цистографией, воспринимаемой как “золотой стандарт”, все же большинство исследователей [3, 4] оценивают чувствительность теста как весьма невысокую со значительным процентом ложноотрицательных результатов. К тому же, хотя лучевая нагрузка на пациента, как уже сказано, невысока, она все же гораздо выше, чем при прямой радионуклидной цистографии, а в случаях нарушения почечного дренажа (что является нередкой находкой при ПМР) лучевая нагрузка на почку может оказаться ощутимой.

Наконец, результаты метода зависят от функции почек, как и от возможнос-ти сотрудничества с пациентом во время исследования: иногда дети не могут помочиться в непривычной обстановке, а задержанная микция имеет следствием избыточную лучевую нагрузку на стенку мочевого пузыря.

Подводя итог сказанному, можно рекомендовать непрямую (внутривенную) радионуклидную цистографию скорее для динамического наблюдения за уже диагностированным ПМР, но не для его первичной диагностики (исключением являются пациенты с единственной почкой, проведение эндовезикальных манипуляций которым крайне нежелательно). При оценке результатов теста можно руководствоваться правилом: положительные результаты надежны, тогда как отрицательные должны при серьезных подозрениях на наличие ПМР перепроверяться с помощью прямой цистографии.

На Рис. 1

представлены кривые пациента З., 8 лет. Хорошо видно, как одновременно с началом микции (кривая 1, зарегистрированная над мочевым пузырем) явно нарастает активность над обоими мочеточниками и обеими почками (остальные кривые) — типичная картина двустороннего ПМР.

Прямая (ретроградная) радионуклидная цистография.

При ее проведении мы ориентируемся на протокол, предложенный M. Majd [4]. В общем виде он включает катетеризацию уретры, ретроградное заполнение мочевого пузыря физиологическим раствором хлорида натрия, смешанного с меткой, и получение с помощью гамма-камеры изображений области мочевых путей во время заполнения пузыря, в момент мочеиспускания и после него.

Пациента укладывают на спину на стол гаммакамеры, подложив под тазовый конец пластиковую пеленку во избежание контаминации стола 99m-технецием. В асептических условиях катетеризируют уретру катетером Foley или пластиковой трубкой для кормления новорожденных. Пузырь опорожняется.

Катетер соединяют с флаконом с подогретым до температуры тела физраствором хлорида натрия с помощью системы для внутривенных инфузий. Флакон помещают на высоту 100 см от поверхности стола. Как только поток жидкости стабилизируется, в резинку вводят 37 МБк 99mTc-пертехнетата натрия. Пациента позиционируют так, чтобы мочевой пузырь проецировался у нижнего края экрана персистенскопа и монитора компьютера. В момент обнаружения рефлюкса отмечают, при каком объеме пузыря он появился (эти данные будут очень важны при динамическом наблюдении за пациентом и повторном проведении пробы). Если обнаруживают двусторонний ПМР, введение жидкости в пузырь немедленно прекращают. Если рефлюкс не выявляется, пузырь заполняют до объема, который у детей определяют по формуле: емкость пузыря = (возраст в годах + 2) х 30мл.

Нужно помнить, конечно, о существовании пузыря с очень малой емкостью (10 — 20мл!), как и о том, что дети, склонные к редким мочеиспусканиям, могут иметь емкость пузыря, превышающую 500мл. В общем случае о достаточном заполнении пузыря свидетельствует прекращение тока жидкости при опускании флакона с физраствором до уровня 30см над пузырем.

После заполнения пузыря катетер извлекают и пациента побуждают к мочеиспусканию. Очень маленькие дети мочатся в пеленки, оставаясь на столе.

Пациенты постарше мочатся, сидя спиной к плоскости детектора. В любом случае важно, что весь процесс заполнения мочевого пузыря, микция и состояние мочевых путей после мочеиспускания непрерывно регистрируются гаммакамерой. Получают серию из десятисекундных изображений, а также одноминутные изображения в продолжение всего исследования.

На Рис. 2

на обработанном изображении виден левосторонний ПМР во время фазы заполнения мочевого пузыря.

Описанный метод имеет ряд важных достоинств. Главное из них — исключительно низкая лучевая нагрузка: менее 15 мрад на стенку пузыря и менее 5 мрад на яичники. Тестикулярная доза не превышает 2 мрад. В то же время гонадная доза при стандартной рентгеновской микционной цистографии колеблется от 75 мрад до нескольких рад (!), в зависимости от условий исследования и количества снимков. Далее, даже весьма непродолжительный ПМР не будет пропущен при проведении прямой радионуклидной цистографии, в отличие от рентгеновской. В-третьих, при радионуклидном методе выявлению даже небольшого рефлюкса не мешают ни костные структуры, ни кишечное содержимое, что нередко затрудняет оценку рентгеновской цистографии.

Объем пузыря в момент появления ПМР, как уже было сказано, имеет немалое прогностическое значение при повторных исследованиях. Наконец, метод дает возможность количественной оценки объема как рефлюкса, так и остаточной мочи.

Недостатками метода являются невозможность оценки анатомии мужской уретры (поэтому проведение теста у мальчиков не рекомендуется без предварительного изучения особенностей уретры при мочеиспускании в рамках рутинной экскреторной урографии), недостаточное разрешение, что иногда затрудняет оценку степени ПМР, а также необходимость катетеризации мочевого пузыря.

Сочетание высокой чувствительности теста и низкой лучевой нагрузки позволяет рекомендовать его как метод выбора: а) при динамическом наблюдении за детьми с уже диагностированным ПМР или перенесшими антирефлюксные операции; б) как скринирующее исследование для детектирования рефлюкса у асимптомных сиблингов детей с диагностированным ПМР; в) при серийных исследованиях детей с нейрогенным мочевым пузырем и высоким риском развития рефлюкса; г) для первичного скрининга девочек с инфекцией мочевых путей для детектирования возможного рефлюкса; д) с той же целью у мальчиков после предварительного исследования анатомии уретры.

Нам представляется, что описанные методы диагностики и контроля ПМР заслуживают того, чтобы найти широкое применение в специализированных стационарах республики и должны, по крайней мере отчасти, вытеснить рентгеновскую микционную цистографию из педиатрической практики.

Литература:

1. A.Bockisch, R.Piepenberg. Der Nuklearmediziner, 1994, 2, 155-163. 2. I.Gordon, A.M.Peters, S.Morony. Pediatr. Nephrol., 1990, 4, 604-606. 3. M.Majd, E.J.Kass, A.B.Belman. Ann. Radiol., 1985, 28, 322-328. 4. Diagnostic Nuclear Medicine, ed. by M.P.Sandler et al.,Williams&Wilkins, 1996, 3rd ed., vol. 2, pp.1369-1398.